病歷書寫規(guī)范

1、護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫規(guī)范 書寫要求書寫要求 1 1、書寫內(nèi)容要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。、書寫內(nèi)容要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 2 2、使用藍(lán)黑水書寫或簽名。、使用藍(lán)黑水書寫或簽名。 3 3、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。并使用法定計量單位。、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。并使用法定計量單位。 4 4、字跡清楚、文字工整、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點符、字跡清楚、文字工整、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點符號正確，不得刮、粘、號正確，不得刮、粘、涂。涂。 5 5、及時記錄，及時打印，及時簽名，簽名負(fù)責(zé)制，預(yù)防、及時記錄，及時打印，及時簽名，簽名負(fù)責(zé)制，預(yù)防護(hù)理差錯事故及糾紛的發(fā)生。護(hù)理差錯事故及糾紛的發(fā)生

2、。護(hù)士需要書寫的護(hù)理文書護(hù)士需要書寫的護(hù)理文書 體溫單體溫單 醫(yī)囑單（簽字，打?。┽t(yī)囑單（簽字，打?。?危重患者及住院患者護(hù)理記錄單危重患者及住院患者護(hù)理記錄單 入院告知書入院告知書 入院護(hù)理評估記錄單入院護(hù)理評估記錄單 術(shù)前評估單、健康教育單（術(shù)前健康教育表）術(shù)前評估單、健康教育單（術(shù)前健康教育表） 住院患者風(fēng)險評估單（跌倒住院患者風(fēng)險評估單（跌倒/墜床、壓瘡及導(dǎo)管評估單）墜床、壓瘡及導(dǎo)管評估單） 生活自理能力生活自理能力評估單評估單 末梢血糖檢測單末梢血糖檢測單 轉(zhuǎn)運交接記錄轉(zhuǎn)運交接記錄 安全輸血記錄單安全輸血記錄單體溫單體溫單 楣欄缺項、錯項楣欄缺項、錯項 漏記生命體征、大便次數(shù)、及藥物

3、過敏名稱、體重未轉(zhuǎn)頁記錄漏記生命體征、大便次數(shù)、及藥物過敏名稱、體重未轉(zhuǎn)頁記錄 每頁第一日日期欄表述不正確，每頁第一日日期欄表述不正確，入院入院及及死亡時間填寫不正確死亡時間填寫不正確 記出入量及尿量患者漏記與體溫單中記出入量及尿量患者漏記與體溫單中 “請假請假”、“外出外出”病人沒有記錄或記錄不正確病人沒有記錄或記錄不正確 房顫脈搏短絀者體溫單中未體現(xiàn)。房顫脈搏短絀者體溫單中未體現(xiàn)。 0/C0/C表示導(dǎo)尿后無小便，表示導(dǎo)尿后無小便，100/C100/C表示導(dǎo)尿后小便表示導(dǎo)尿后小便100ml100ml，0/E0/E表示表示灌腸后無大便，灌腸后無大便，1/E1/E表示灌腸后大便一次。表示灌腸后大

4、便一次。 出院患者疼痛評估不完整。出院患者疼痛評估不完整。 打印體溫單的護(hù)士一定要核對清楚后再打印。打印體溫單的護(hù)士一定要核對清楚后再打印。醫(yī)囑單醫(yī)囑單 簽名不正確或未及時簽名。簽名不正確或未及時簽名。（本班結(jié)束前要把名簽好）出本班結(jié)束前要把名簽好）出院病人要及時簽名。院病人要及時簽名。 皮試的兩人簽名必須與登記本一致，時間要等于或大于皮試的兩人簽名必須與登記本一致，時間要等于或大于20分鐘。分鐘。 臨時用藥、留置針、大小便器等需提醒醫(yī)生及時補開醫(yī)囑臨時用藥、留置針、大小便器等需提醒醫(yī)生及時補開醫(yī)囑 醫(yī)囑核對完，在醫(yī)囑核對本及三單中簽醫(yī)囑核對完，在醫(yī)囑核對本及三單中簽(3人人)的全名的全名。大

5、大小夜班要記得及時簽名。小夜班要記得及時簽名。 危重患者及住院患者護(hù)理記錄單危重患者及住院患者護(hù)理記錄單 未按要求記錄生命體征，時間記錄未具體到小時、分鐘未按要求記錄生命體征，時間記錄未具體到小時、分鐘 出入量記錄不準(zhǔn)確或計算出入量記錄不準(zhǔn)確或計算有誤。有誤。 有病情變化時未及時的有病情變化時未及時的客觀記錄。客觀記錄。 病情記錄、護(hù)理措施及效果與病人病情記錄、護(hù)理措施及效果與病人實際不符。實際不符。 未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語或用詞不當(dāng)，未體現(xiàn)相應(yīng)的未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語或用詞不當(dāng)，未體現(xiàn)相應(yīng)的?？铺攸c。?？铺攸c。 有病危醫(yī)囑，但有病危醫(yī)囑，但無記錄（給病人做了什么要及時記錄）。無記錄（給病人做了什么要及時記錄

6、）。 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)頁時時間記錄不正確及頁碼不頁時時間記錄不正確及頁碼不填或填寫錯誤。填或填寫錯誤。 記錄單打印出來后要及時簽名。記錄單打印出來后要及時簽名。 住院患者護(hù)理記錄單住院患者護(hù)理記錄單適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點項目的適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點項目的記錄記錄病重患者可用此記錄單記錄，但須說明原因，下病重和停病重都需注病重患者可用此記錄單記錄，但須說明原因，下病重和停病重都需注明。明。轉(zhuǎn)單后頁碼可順延，住院患者護(hù)理記錄與病?；颊咦o(hù)理記錄、轉(zhuǎn)單后頁碼可順延，住院患者護(hù)理記錄與病?；颊咦o(hù)理記錄、ICU護(hù)護(hù)理記錄單連續(xù)編頁。理記錄單連續(xù)編頁。凡吸

7、氧、監(jiān)護(hù)，血氧，留置針，尿管等開始停止要有體現(xiàn)。凡吸氧、監(jiān)護(hù)，血氧，留置針，尿管等開始停止要有體現(xiàn)。長期心電監(jiān)護(hù)的患者每小時記錄一次，每班有手測血壓一次，大夜班長期心電監(jiān)護(hù)的患者每小時記錄一次，每班有手測血壓一次，大夜班的早晨血壓登記在體溫單上。的早晨血壓登記在體溫單上。頁數(shù)勿忘，最后一行要有護(hù)士簽名。頁數(shù)勿忘，最后一行要有護(hù)士簽名。有問題有措施要有結(jié)果記錄。有問題有措施要有結(jié)果記錄。最后一行簽名的護(hù)士要確認(rèn)整張記錄單無誤，打印出來及時簽全名。最后一行簽名的護(hù)士要確認(rèn)整張記錄單無誤，打印出來及時簽全名。病人告知書病人告知書 入院時打印出來，病人簽名及日期。入院時打印出來，病人簽名及日期。 存在

8、問題存在問題:護(hù)士、病人或家屬未及時簽名護(hù)士、病人或家屬未及時簽名,簽名是不要使用簽名是不要使用圓珠筆。圓珠筆。入入院護(hù)理評估記錄單院護(hù)理評估記錄單 缺少日期及時間記錄缺少日期及時間記錄 患者入院當(dāng)日未及時評估患者入院當(dāng)日未及時評估 評估與病人實際情況不符評估與病人實際情況不符 評估缺項，空項處未按要求打評估缺項，空項處未按要求打“/”/” 護(hù)士未簽全名或字跡潦草護(hù)士未簽全名或字跡潦草 楣欄缺項、錯項。楣欄缺項、錯項。 所列護(hù)理措施與自己所評估內(nèi)容不相關(guān)；護(hù)理措施無針對所列護(hù)理措施與自己所評估內(nèi)容不相關(guān)；護(hù)理措施無針對性、無專科性。性、無?？菩?。住院患者風(fēng)險評估單住院患者風(fēng)險評估單導(dǎo)管：導(dǎo)管：

9、 如表上無該導(dǎo)管，應(yīng)填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)并給予評分。如表上無該導(dǎo)管，應(yīng)填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)并給予評分。 氧氣鼻導(dǎo)管不需評分。氧氣鼻導(dǎo)管不需評分。 注意及時動態(tài)評分，防范措施要落實到位。注意及時動態(tài)評分，防范措施要落實到位。 導(dǎo)管標(biāo)識及時跟進(jìn)。導(dǎo)管標(biāo)識及時跟進(jìn)。住院患者風(fēng)險評估單住院患者風(fēng)險評估單跌倒跌倒/ /墜床：墜床： 年齡年齡6565歲有預(yù)防措施。歲有預(yù)防措施。 注意及時動態(tài)評分，防范措施要落實到位。注意及時動態(tài)評分，防范措施要落實到位。 發(fā)生跌倒發(fā)生跌倒/ /墜床時應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上。墜床時應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上。 風(fēng)險評估單上要體現(xiàn)事件發(fā)生的原因，損傷分級以及加強風(fēng)險評估單上要體現(xiàn)

10、事件發(fā)生的原因，損傷分級以及加強后的防范措施。后的防范措施。 注意及時上報。注意及時上報。住院患者風(fēng)險評估單住院患者風(fēng)險評估單壓瘡：壓瘡： 發(fā)生壓瘡的第一次要填寫類型、來源、部位、分級，續(xù)頁發(fā)生壓瘡的第一次要填寫類型、來源、部位、分級，續(xù)頁后可不在填寫。后可不在填寫。 類型：院外帶入、不可避免、非預(yù)期性壓瘡。只記錄一次，類型：院外帶入、不可避免、非預(yù)期性壓瘡。只記錄一次，皮膚完整性每次都要填寫。皮膚完整性每次都要填寫。 院外帶入或院內(nèi)發(fā)生的壓瘡班班評分、記錄，措施要落實院外帶入或院內(nèi)發(fā)生的壓瘡班班評分、記錄，措施要落實到位。到位。 壓瘡分期：（可疑深部組織損傷期，不可分期的壓瘡壓瘡分期：（可疑

11、深部組織損傷期，不可分期的壓瘡) 1期：壓之不退的局限性紅斑，但皮膚完整。部位有疼痛，期：壓之不退的局限性紅斑，但皮膚完整。部位有疼痛，變硬，表面變軟。變硬，表面變軟。 2期：表皮和真皮缺失，在臨床上可見粉紅色擦傷，破裂期：表皮和真皮缺失，在臨床上可見粉紅色擦傷，破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。的充血性水泡或者表淺的潰瘍。 3期：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌期：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織，有壞死組織脫落，可能有肉尚未暴露外，可見皮下組織，有壞死組織脫落，可能有潛行和竇道。潛行和竇道。 4期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉

12、期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉的外露，局部可出現(xiàn)壞死的組織脫落或焦痂，通常有潛行的外露，局部可出現(xiàn)壞死的組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。和竇道。壓瘡分期壓瘡分期住院患者風(fēng)險評估單住院患者風(fēng)險評估單深刻理解、熟練掌握三個評估量表深刻理解、熟練掌握三個評估量表準(zhǔn)確評估，熟記評分項目準(zhǔn)確評估，熟記評分項目及時動態(tài)評估原則上是分值變化及時評估，不能及時動態(tài)評估原則上是分值變化及時評估，不能拘泥于每周拘泥于每周1次次轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者當(dāng)天要評估并打印簽名。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者當(dāng)天要評估并打印簽名。 各班及時填寫各班及時填寫 滿頁后及時簽名、打印，并簽字滿頁后及時簽名、打印，并簽字 目前我科只選

13、擇血糖監(jiān)測單目前我科只選擇血糖監(jiān)測單1,1,且可以續(xù)頁。請不要選擇血且可以續(xù)頁。請不要選擇血糖監(jiān)測單糖監(jiān)測單2.2.血糖監(jiān)測單血糖監(jiān)測單 打印出來手寫打印出來手寫 入院當(dāng)天填寫，第入院當(dāng)天填寫，第2-32-3天評價天評價 圍手術(shù)健康教育評價表：手術(shù)前打印，術(shù)前知識，術(shù)前宣圍手術(shù)健康教育評價表：手術(shù)前打印，術(shù)前知識，術(shù)前宣教并評價；術(shù)后知識術(shù)后宣教，術(shù)后第教并評價；術(shù)后知識術(shù)后宣教，術(shù)后第1-21-2天評價。天評價。 出院宣教可在出院前或當(dāng)日宣教、評價。出院宣教可在出院前或當(dāng)日宣教、評價。 書寫認(rèn)真不可潦草。書寫認(rèn)真不可潦草。健康教育評價表健康教育評價表 術(shù)前打印出來手寫時間要具體，要有護(hù)士簽名。術(shù)前打印出來手寫時間要具體，要有護(hù)士簽名。 生命體征必須填寫，與術(shù)前評估一致。生命體征必須填寫，與術(shù)前評估一致。 急診科轉(zhuǎn)入的交接單要留存在病歷中，臨床接受科室及時急診科轉(zhuǎn)入的交接單要留存在病歷中，臨床接受科室及時填寫住院號。填寫住院號。 一份病歷只能有一張轉(zhuǎn)運交接單。一份病歷只能有一張轉(zhuǎn)運交接單。轉(zhuǎn)運交接單轉(zhuǎn)運交接單住院病歷排序住院病歷排序 首先醫(yī)生電子病歷。首先醫(yī)生電子病歷。 各種檢查報告：各種檢查報告： 動態(tài)動態(tài)-彩超