氣管切開術(shù)進(jìn)展課件

1、氣管切開術(shù)進(jìn)展氣管氣管(qgun)切開術(shù)切開術(shù)tracheotomy溫州醫(yī)學(xué)院(附屬(fsh)第一醫(yī)院)林少雄第一頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展氣管氣管(qgun)切開術(shù)切開術(shù) 氣管切開術(shù)（氣管切開術(shù)（tracheotomy）系切開頸段氣管，放入(金屬)氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止誤吸的一種(y zhn)常見手術(shù)。第二頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展n1.早期氣管(qgun)切開階段n2.標(biāo)準(zhǔn)氣管切開階段 (開放性氣管切開術(shù)、外科氣管切開術(shù))n3.經(jīng)皮氣管切開階段氣管氣管(qgun)切開術(shù)切開術(shù)發(fā)展發(fā)展歷史歷史第三頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展早期氣管(qgu

2、n)切開階段n大約(dyu)在5000 年前，就首次完成了氣管切開術(shù)。n1546 年，一位意大利醫(yī)師Antonio MusaBrasavola為一位“氣管膿腫”患者施行了有記載的第一例成功的氣管切開術(shù)。第四頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)氣管(qgun)切開階段n1909 年由Chevalier J ackson首先對氣管切開技術(shù)作了相應(yīng)的修改，確定(qudng)了一種與現(xiàn)代外科氣管切開術(shù)相似的方法時，標(biāo)志現(xiàn)代氣管切開術(shù)的開始。n外科氣管切開術(shù)(傳統(tǒng)氣管切開術(shù))現(xiàn)仍作為臨床上常用的氣管切開術(shù)式廣泛開展。第五頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展經(jīng)皮氣管(qgun)切開階段n1 9 6 9 年 Toye

3、& Weinstein 首先描述經(jīng)皮方式插氣管內(nèi)管。n1 9 8 5 年 Ciaglia 采用 Cook 連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮式氣管切開術(shù)。n1 9 9 0 年 Schachner 采用氣管撐開器，代替連串式擴(kuò)張器。n目前已有內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮氣管切開術(shù)的報道(bodo)(硬性氣管鏡、纖維支氣管鏡)。第六頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展外科外科(wik)氣管切開術(shù)氣管切開術(shù) 主要介紹外科氣管切開術(shù)的應(yīng)用解剖、手術(shù)(shush)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)(shush)方法、術(shù)后護(hù)理和手術(shù)(shush)的并發(fā)癥。第七頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展外科氣管(qgun)切開術(shù)分類n(常規(guī)(chnggu)氣管切

4、開術(shù)n緊急氣管切開術(shù)n環(huán)甲膜切開術(shù)n環(huán)甲膜穿刺術(shù)以下主要介紹(jisho)常規(guī)氣管切開術(shù)第八頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展氣管(qgun)切開術(shù)的應(yīng)用解剖第九頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展氣管切開術(shù)的應(yīng)用(yngyng)解剖第十頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第十一頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展氣管(qgun)切開術(shù)的適應(yīng)證n各種原因的喉梗阻(gngz)(度喉梗阻(gngz)和頸段氣管阻塞。n各種原因的下呼吸道分泌物阻塞。n口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的前驅(qū)手術(shù)。n各種原因造成的呼吸功能障礙。n特殊氣管異物。第十二頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展呼吸困難(h x kn nn)的程度n度呼吸困難：安靜時無呼吸

5、困難，活動時有輕度呼吸困難，如鼻翼扇動、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷。n度呼吸困難：安靜時有輕度吸入性呼吸困難，活動時加劇，但無躁動不安表現(xiàn)。n度呼吸困難：安靜時即有明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。n度呼吸困難：呼吸困難的最后階段，呼吸苦難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳(xn tio)停止。第十三頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)n詳細(xì)了解病情。n檢查頸部、了解氣管位置及頸部情況。n準(zhǔn)確判定病變部位，而且(r qi)在氣管切開前必須了解下呼吸道情況。n術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)師直接向患者家屬講明手術(shù)的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他問題（簽字簽字）。n器械準(zhǔn)備

6、(包括氣管切開包、氣管套管、照明用站燈等)。第十四頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第十五頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展常規(guī)(chnggu)氣管切開術(shù)n體位n麻醉n切口n分離氣管前組織(zzh)n切開氣管n插入、固定氣管套管n創(chuàng)口處理第十六頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展常規(guī)氣管(qgun)切開術(shù)體位 一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，使氣管(qgun)接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐(立)于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。 第十七頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第十八頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第十九頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展常規(guī)(chnggu)氣管切開術(shù)麻醉 一般采用局

7、部浸潤麻醉。對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。 耳鼻咽喉科通常采用1利多卡因10ml腎上腺素3滴作為局麻用藥，同時(tngsh)起止血作用。第二十頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第二十一頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展常規(guī)氣管(qgun)切開術(shù)切口 有縱切口和橫切口兩種。多采用(ciyng)縱切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，切口上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。第二十二頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第二十三頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第二十四頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第二十五頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展分離氣管(qgun)

8、前組織 用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤(l u)用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。第二十六頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第二十七頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第二十八頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第二十九頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第三十頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第三十一頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第三十二頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展常規(guī)(chnggu)氣管切開術(shù)切開氣管 確定(qudng)氣

9、管后，一般于第24氣管環(huán)處，用尖刀片(鐮狀刀片)自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開4-5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。 也可呈倒“U”字形切開氣管前壁。第三十三頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第三十四頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第三十五頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展插入、固定(gdng)氣管套管 以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管(8號、6.5號帶氣囊的一次性硅膠氣管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。 氣囊充氣(chn q)，氣管套管以帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。(套管固定

10、前需一直用手固定)。第三十六頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第三十七頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第三十八頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第三十九頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展常規(guī)氣管(qgun)切開術(shù)創(chuàng)口處理 切口一般不予縫合(切口過長可縫合一針)，以免引起皮下氣腫。皮下可填塞碘仿沙條一條止血(zh xu)，最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。第四十頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展注意事項n術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。n氣管切開前最好請麻醉科先予插管。n體位：仰臥位，肩墊高。n切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨(xingg)上窩上一橫指為限。n分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前

11、筋膜及肌肉需鈍性分離。n氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時注入1利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。第四十一頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展氣管氣管(qgun)切開術(shù)后的處理切開術(shù)后的處理n室內(nèi)保溫及保濕：室溫應(yīng)保持在21，濕度應(yīng)超過50。n專人護(hù)理：同時，應(yīng)教其家屬學(xué)會簡單的護(hù)理知識。n床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，以及另一付同號氣管套管 。n保持氣管套管通暢(tngchng)：應(yīng)隨時吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液；根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般6小時一次。第四十二頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展氣管氣管(qgun)切開術(shù)后的處理切開術(shù)后的處理n手術(shù)后呼吸困難：針對病因積極治療： 氣

12、管套管(to un)內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞； 套管(to un)脫離氣管切口； 氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂； 合并縱隔氣腫或氣胸； 心肺功能衰弱。n更換氣管套管：術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時，因竇道尚未形成，有很大危險性，應(yīng)作與氣管相同準(zhǔn)備。第四十三頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展氣管氣管(qgun)切開術(shù)的并發(fā)癥切開術(shù)的并發(fā)癥1.出血：常見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2.皮下氣腫：常見，通常無需特殊處理3.縱隔氣腫及氣胸：必要時抽氣或閉式引流4.氣管套管脫出：需及時重新插管5.呼吸驟停：急救、心肺復(fù)蘇6.氣管食管瘺：術(shù)中切開氣管時避免損傷7.傷口感染：無菌操作(cozu

13、)；術(shù)后抗生素使用8.拔管困難：原因及處理第四十四頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展氣管氣管(qgun)切開的并發(fā)癥出血切開的并發(fā)癥出血1.出血分類： A.原發(fā)性出血：指在術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi)的傷口(shngku)出血，比較多件，多為靜脈出血。 B.繼發(fā)性出血:以動脈性出血多件，其中包括致死性大動脈出血。2.原發(fā)性出血原因及處理： 多由手術(shù)中止血部徹底、已結(jié)扎的血管結(jié)扎線脫落、術(shù)后劇烈咳嗽引起。多不需打開傷口止血。傷口局部可用凡士林紗條或碘仿紗條加壓壓迫、減少咳嗽即可止血。第四十五頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展氣管氣管(qgun)切開的并發(fā)癥出血切開的并發(fā)癥出血3.繼發(fā)性大血管出血的原因及處理：n傷口

14、感染。n解剖畸形(jxng)。n切開位置過低。n氣管套管的長度或彎曲度不合適。n使用非低壓氣囊套管時，未定時排出氣囊內(nèi)氣體，或套管活動反復(fù)摩擦氣管壁。1.處理：加強(qiáng)抗感染，手術(shù)止血。第四十六頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展氣切的并發(fā)癥套管氣切的并發(fā)癥套管(to un)脫出脫出n脫管的處理n迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管。n重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管。1.如上述方法失敗，重新打開切口(qi ku)，尋找氣管切開口，然后插管。第四十七頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展經(jīng)皮氣管經(jīng)皮氣管(qgun)切開術(shù)切開術(shù)第四十八頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)經(jīng)皮氣管

15、切開的手術(shù)(shush)步驟步驟n體位與常規(guī)氣管切開相同，消毒，鋪單。n選用2-3軟骨(rung)環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。n穿刺點(diǎn)相應(yīng)位置切一個1.5-2.0厘米的橫切。n空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。明確外套管在氣管內(nèi)。n經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲。第四十九頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)(shush)步驟步驟n拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開部分頸前組織。n沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)開頸前組織，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。n重新放入擴(kuò)張鉗，擴(kuò)開氣管前壁，移去擴(kuò)張鉗。n沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管(to un)，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲

16、。固定氣管套管(to un)。第五十頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展 第一步：病人第一步：病人(bngrn)面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位仰成過伸位第五十一頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第五十二頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展 第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整麻醉套管氣囊位調(diào)整麻醉套管氣囊位置置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢缘铰晭戏剑员苊鈸p傷氣管插管?？梢?ky)在局部行局麻。在局部行局麻。一般選用一般選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺

17、點(diǎn)。軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。第五十三頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第五十四頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第三步：在選擇的穿刺第三步：在選擇的穿刺(chunc)點(diǎn)切一個點(diǎn)切一個1.5-2.0厘米的橫切厘米的橫切口?？?。第五十五頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第五十六頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展 第四步：空針抽第四步：空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡道，回抽有氣泡(qpo)。置入外套管，拔出穿刺針。置入外套管，拔出穿刺針。第五十七頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第五十八頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第五步：經(jīng)外套第五步：經(jīng)外套(wito)管送入導(dǎo)絲。管送入導(dǎo)絲。第五十九頁，

18、共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第六十頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展 第六步：拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開第六步：拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開部分部分(b fen)頸前組織頸前組織。第六十一頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第六十二頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展 特別注意：特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下在擴(kuò)張前應(yīng)該上下(shngxi)拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。第六十三頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展 第七步：沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)開頸前組織，第七步：沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)開頸前組織，在擴(kuò)張鉗打開在擴(kuò)張鉗打開(d ki)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。第六十四頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展第六十五頁，共七十頁。氣管切開術(shù)進(jìn)展 第八步：重新放入擴(kuò)張鉗，將擴(kuò)張鉗手柄向病人第八步：重新放入擴(kuò)張鉗，將擴(kuò)