急性心力衰竭的診斷與治療

1、.急性心力衰竭的診斷與治療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 于漢力教授.流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)疾病譜的改變：疾病譜的改變：60-70年代瓣膜病為主，年代瓣膜病為主，80年代年代以后冠心病、高血壓病為主以后冠心病、高血壓病為主人口老化：人口老化：AMI生存率改善生存率改善 急性心力衰竭中急性心力衰竭中60-70%是冠心病是冠心病 AMI合并急性心力衰竭合并急性心力衰竭12個月內(nèi)死亡率個月內(nèi)死亡率30%- 40% AMI合并急性肺水腫院內(nèi)死亡率合并急性肺水腫院內(nèi)死亡率12% 一年內(nèi)死亡率一年內(nèi)死亡率40% 一年內(nèi)再次住院率一年內(nèi)再次住院率45% 2個月內(nèi)住院死亡率達(dá)個月內(nèi)住院死亡率達(dá)30-60%.急性

2、心衰的定義急性心衰的定義臨床分類臨床分類急性心衰的病因急性心衰的病因急性心衰的分級急性心衰的分級急性心衰的診斷急性心衰的診斷急性心衰的治療急性心衰的治療.急性心力衰竭的定義急性心力衰竭的定義指急性心臟病變，引起心臟排血量嚴(yán)重指急性心臟病變，引起心臟排血量嚴(yán)重和急劇的下降，導(dǎo)致淤血及組織器官嚴(yán)和急劇的下降，導(dǎo)致淤血及組織器官嚴(yán)重灌注不足的臨床綜合癥，可伴隨和不重灌注不足的臨床綜合癥，可伴隨和不伴隨既往心臟病伴隨既往心臟病.臨床分類臨床分類急性左心功能不全，急性肺水腫，心源急性左心功能不全，急性肺水腫，心源性休克性休克急性右心功能不全急性右心功能不全心律失常和心律失常和/或心臟前后負(fù)荷異常或心臟前

3、后負(fù)荷異常收縮功能不全，舒張功能不全收縮功能不全，舒張功能不全.病病 因因慢性心力衰竭失代償慢性心力衰竭失代償急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 l心肌梗死心肌梗死/ /大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛l急性心肌梗死伴血流動力學(xué)改變急性心肌梗死伴血流動力學(xué)改變 l右室梗死右室梗死 .病病 因因高血壓危象高血壓危象 急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動過速）其它室上性心動過速） 瓣膜反流瓣膜反流( (心內(nèi)膜炎、腱索斷裂、原有的瓣膜心內(nèi)膜炎、腱索斷裂、原有的瓣膜反流加重反流加重) ) 重度主動脈瓣狹窄重度主動脈瓣狹窄 重癥急性心肌

4、炎重癥急性心肌炎 心包填塞心包填塞 主動脈夾層主動脈夾層 產(chǎn)后心肌病產(chǎn)后心肌病 .病病 因因非心血管因素非心血管因素 l對治療缺少依從性對治療缺少依從性 l容量負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重 l感染，敗血癥，嚴(yán)重的肺部感染感染，敗血癥，嚴(yán)重的肺部感染 l大手術(shù)后大手術(shù)后 l腎功能不全腎功能不全l哮喘哮喘 l濫用藥物濫用藥物l濫用酒精濫用酒精l嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 .病病 因因高心輸出量綜合征高心輸出量綜合征 l敗血癥敗血癥 l甲亢危象甲亢危象 l貧血貧血 l動靜脈分流綜合征動靜脈分流綜合征.急性心力衰竭的診斷臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)癥狀：突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難癥狀：突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難:30-40次次/ 分；

5、強(qiáng)迫坐位，頻繁咳嗽，白色，粉分；強(qiáng)迫坐位，頻繁咳嗽，白色，粉紅色泡沫樣痰，煩躁，大汗，面色灰白，紅色泡沫樣痰，煩躁，大汗，面色灰白，發(fā)紺。發(fā)紺。體征：頸靜脈怒張，交替脈，心率快，體征：頸靜脈怒張，交替脈，心率快，心音低鈍，心音低鈍，S1減弱，減弱，P2亢進(jìn)亢進(jìn)，奔馬律。原奔馬律。原有心臟病雜音，兩肺野水泡音，哮鳴音有心臟病雜音，兩肺野水泡音，哮鳴音.急性心力衰竭的診斷急性心力衰竭的診斷心電圖：心電圖： 可確定心率、心律及幫助確定病因，評價心臟可確定心率、心律及幫助確定病因，評價心臟的負(fù)荷情況的負(fù)荷情況肺部肺部X線：線： 可評估心肺的原發(fā)病及鑒別左心衰或炎癥可評估心肺的原發(fā)病及鑒別左心衰或炎癥C

6、T，超聲心動圖，食道超聲：，超聲心動圖，食道超聲： 診斷主動脈夾層，螺旋診斷主動脈夾層，螺旋CT血管造影，診斷肺梗血管造影，診斷肺梗塞塞.急性心力衰竭的診斷急性心力衰竭的診斷實驗室檢查：實驗室檢查：血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲅獫{血漿B型腦鈉肽（型腦鈉肽（BNP），是心室釋放），是心室釋放的，是對血管張力和容量負(fù)荷升高的反的，是對血管張力和容量負(fù)荷升高的反應(yīng)，可用以鑒別心衰和呼衰及作為判定應(yīng)，可用以鑒別心衰和呼衰及作為判定急性心衰嚴(yán)重程度的信息急性心衰嚴(yán)重程度的信息有創(chuàng)檢測：有創(chuàng)檢測： 中心靜脈導(dǎo)管，有創(chuàng)心功，冠脈造影中心靜脈導(dǎo)管，有創(chuàng)心功，冠脈造影.急性心力衰竭的分級急性心力衰竭的分級根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片

7、改變進(jìn)行根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片改變進(jìn)行Killip分級分級：級：無心力衰竭，無心功能失代償?shù)呐R床癥級：無心力衰竭，無心功能失代償?shù)呐R床癥狀狀級：符合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：中下肺野濕羅音，級：符合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：中下肺野濕羅音，室性奔馬律。胸片：肺靜脈高壓、肺充血室性奔馬律。胸片：肺靜脈高壓、肺充血級：嚴(yán)重心力衰竭：明顯肺水腫、滿布濕羅級：嚴(yán)重心力衰竭：明顯肺水腫、滿布濕羅音音級：心源性休克級：心源性休克.急性心力衰竭的分級急性心力衰竭的分級Forresten分級：分級：根據(jù)臨床特點(diǎn)和血流動力學(xué)特征、臨床根據(jù)臨床特點(diǎn)和血流動力學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、外周低灌注特點(diǎn)及肺淤血特點(diǎn)表現(xiàn)、外周低灌注特點(diǎn)及肺淤血特點(diǎn)心臟指數(shù)

8、降低（心臟指數(shù)降低（2.1L/min/m2）肺毛細(xì)血管楔嵌壓升高（肺毛細(xì)血管楔嵌壓升高（18mmHg).急性心力衰竭的分級急性心力衰竭的分級按照臨床嚴(yán)重性分級（根據(jù)末梢灌注按照臨床嚴(yán)重性分級（根據(jù)末梢灌注情況及肺部羅音）情況及肺部羅音）級：皮膚干、溫暖級：皮膚干、溫暖級：皮膚濕、溫暖級：皮膚濕、溫暖級：皮膚干、冷級：皮膚干、冷級：皮膚濕、冷級：皮膚濕、冷.急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)治療目標(biāo)首要目標(biāo)是改善癥狀首要目標(biāo)是改善癥狀穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)恢復(fù)供血功能恢復(fù)供血功能體重減輕或尿量增加體重減輕或尿量增加恢復(fù)血氧飽和度恢復(fù)血氧飽和度減少肝、腎功能的損害減少肝、腎

9、功能的損害保持電解質(zhì)平衡和保持電解質(zhì)平衡和BNP下降下降.急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療儀器監(jiān)測儀器監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測：無創(chuàng)監(jiān)測： 血壓、體征、呼吸、心率、心電、血離血壓、體征、呼吸、心率、心電、血離子、腎功、血糖等相關(guān)感染、代謝紊子、腎功、血糖等相關(guān)感染、代謝紊亂標(biāo)志物亂標(biāo)志物有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查 動脈導(dǎo)管測壓、中心靜脈壓、肺動脈導(dǎo)動脈導(dǎo)管測壓、中心靜脈壓、肺動脈導(dǎo)管管.急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的一般治療急性心力衰竭的一般治療感染感染糖尿病糖尿病監(jiān)測代謝狀態(tài)監(jiān)測代謝狀態(tài)腎功腎功.急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療氧和輔助通氣氧和輔助通氣 保持正常范圍血氧飽和度（保持正常

10、范圍血氧飽和度（95-98%）吸氧（去泡劑）：適合急性心衰時低吸氧（去泡劑）：適合急性心衰時低氧血癥氧血癥無創(chuàng)性正壓通氣，經(jīng)鼻間歇性正壓通無創(chuàng)性正壓通氣，經(jīng)鼻間歇性正壓通氣使用氣使用CPAP和和NIPPV，能明顯減少，能明顯減少需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣氣管插管機(jī)械通氣氣管插管機(jī)械通氣.急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)癥氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 呼吸肌疲勞（少見）呼吸肌疲勞（少見） 作用：緩解呼吸窘迫作用：緩解呼吸窘迫 保護(hù)氣道免于胃返流損傷保護(hù)氣道免于胃返流損傷 改善肺部氣體交換改善肺部氣體交換 保證支氣管灌洗保證支氣管灌洗.急性心力衰竭的治療

11、急性心力衰竭的治療藥物治療藥物治療開辟靜脈通道，立即開辟靜脈通道，立即5%嗎啡，嗎啡，0.3mgiv,必要必要時可重復(fù)時可重復(fù)血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑對于大多數(shù)對于大多數(shù)AHF病人是一線藥病人是一線藥 硝普鈉硝普鈉15ug/kg/min 硝酸酯類硝酸酯類 奈西利肽奈西利肽(Nesritide)或或BNP（腦利鈉肽）（腦利鈉肽） 酚妥拉明酚妥拉明.急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療選擇血管擴(kuò)張劑的要求：選擇血管擴(kuò)張劑的要求：起效快，可迅速達(dá)峰起效快，可迅速達(dá)峰半衰期短，以防止蓄積半衰期短，以防止蓄積擴(kuò)張擴(kuò)張AV系統(tǒng)系統(tǒng)藥效平穩(wěn)藥效平穩(wěn)副作用小副作用小.急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療硝酸鹽硝酸

12、鹽 在急性左心衰特別是伴有急性冠脈綜合癥的病在急性左心衰特別是伴有急性冠脈綜合癥的病人，硝酸鹽可以緩解肺充血而不降低每博心輸人，硝酸鹽可以緩解肺充血而不降低每博心輸出量或增加心肌耗氧量，小劑量只能擴(kuò)張靜脈，出量或增加心肌耗氧量，小劑量只能擴(kuò)張靜脈，劑量逐漸增加時可擴(kuò)張動脈，包括冠狀動脈。劑量逐漸增加時可擴(kuò)張動脈，包括冠狀動脈。在適益的劑量硝酸鹽可以使靜脈擴(kuò)張和動脈擴(kuò)在適益的劑量硝酸鹽可以使靜脈擴(kuò)張和動脈擴(kuò)張保持平衡，從而減少左室的前后負(fù)荷，而不張保持平衡，從而減少左室的前后負(fù)荷，而不減少組織灌注。硝酸鹽對心輸出量的作用依賴減少組織灌注。硝酸鹽對心輸出量的作用依賴于治療前的前后負(fù)荷及心臟對壓力感

13、受器引起于治療前的前后負(fù)荷及心臟對壓力感受器引起的交感神經(jīng)張力升高的反應(yīng)能力的交感神經(jīng)張力升高的反應(yīng)能力.硝酸酯的血液動力學(xué)效應(yīng)硝酸酯的血液動力學(xué)效應(yīng)平滑平滑肌細(xì)胞舒張平滑平滑肌細(xì)胞舒張 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管降低前負(fù)荷降低前負(fù)荷降低后負(fù)荷降低后負(fù)荷血管阻力冠脈痙攣抑制心臟輸出阻力tPCP / PAP心室舒張末壓舒張張力冠脈血流心輸出量靜脈擴(kuò)張靜脈 容量血管容量血管小動脈擴(kuò)張外周阻力血管冠狀血管擴(kuò)張冠狀血管最佳O2平衡O2 消耗消耗O2 供供PCP = Pulmonary capillary pressurePAP = Pulmonary arterial pressure.硝酸酯硝酸酯劑量效應(yīng)關(guān)系

14、劑量效應(yīng)關(guān)系V(容量血管容量血管)A(傳導(dǎo)血管傳導(dǎo)血管)小小A(阻力血管阻力血管)基線基線硝酸脂劑量.血流動力學(xué)的強(qiáng)度和作用部位均是劑量依賴性的。小劑量時ISDN通過擴(kuò)張V血管平滑肌產(chǎn)生擴(kuò)張V,隨著劑量增加，動脈和小動脈血管也受到影響，從而導(dǎo)致更明顯的低血壓效應(yīng)。.硝酸酯可能的有益作用擴(kuò)張冠狀動脈降低心臟前、后負(fù)荷使血流向心內(nèi)膜的易損區(qū)重新分布可用于高血壓危象治療用于成人呼吸窘迫綜合征改善心室重構(gòu)抑制血小板聚集抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮保護(hù)血管內(nèi)皮防止過氧化抑制LDL過氧化.硝酸酯藥物硝酸甘油NG/GTN二硝酸異山梨酯ISDN(消心痛)5-單硝酸異山梨酯 5ISMN（ISMN）.常常 用用 硝硝

15、 酸酸 酯酯 的的 分分 類類 GTN ISDN ISMN T1/2 3-5min 30-40min 4-5h 脂脂 溶溶 性性 活活性性代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物 No Yes IS-2-MN IS-5-MN No 口服首過代口服首過代謝謝 Yes Yes No .急性肺水腫：減少發(fā)病率和死亡率急性肺水腫：減少發(fā)病率和死亡率Influence of different doses of Isoket i.v. on the outcome of patients suffering from acute pulmonary oedemaCotter G. et al. (1998a), Lancet

16、351, 389-393Acute pulmonary oedema:Reduction of morbidity and mortality13%13%40%40%17%17%37%37%2%2%6%6%0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%45%45%組A 組A組B 組B需要機(jī)械通氣需要機(jī)械通氣心梗心梗死亡死亡.急性肺水腫急性肺水腫: :改善氧飽和度改善氧飽和度Change in oxygen saturation during treatment with high-dose Isoket i.v. and low-dose

17、Isoket i.v.Cotter G. et al. (1998a), Lancet 351, 389-393.急性肺水腫急性肺水腫: :改善脈率和呼吸頻率改善脈率和呼吸頻率Improvements in pulse rate and respiratory rate in patients treated with different doses of Isoket i.v.Cotter G. et al. (1998a), Lancet 351, 389-393.速尿和異舒吉異舒吉對伴有左心室衰竭的急性 心肌梗塞患者的血液動力學(xué)作用：Cardiac ouput(litres/min/m?

18、Pulmonary arteryoccluded pressure(mmHg)Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 19833.02.52.0262422201816速尿IsoketIsoket Control306090306090ControlMinutesMinutes.抗心肌缺血治療硝酸酯I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb

19、IIb IIIIIIIIIESC ESC 急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南20052005年年硝酸酯用于急性心衰以及急性心衰合并高硝酸酯用于急性心衰以及急性心衰合并高血壓，小劑量可擴(kuò)張靜脈，隨劑量增大可血壓，小劑量可擴(kuò)張靜脈，隨劑量增大可特別擴(kuò)張冠狀動脈。特別擴(kuò)張冠狀動脈。推薦用法：推薦用法： 硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯：1-10mg/h1-10mg/h，1mg/h1mg/h起起步，可逐步增加劑量至療效滿意步，可逐步增加劑量至療效滿意 硝酸甘油：硝酸甘油：2020g/ming/min起步，可增加起步，可增加至至200g/min200g/min直至療效滿意直至療效滿意Class I: 必須給予必

20、須給予治療的藥物，利益治療的藥物，利益大于風(fēng)險大于風(fēng)險證據(jù)證據(jù) B：有單個隨：有單個隨機(jī)臨床證據(jù)支持機(jī)臨床證據(jù)支持.抗心肌缺血治療硝酸酯ESC ESC 急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南 20082008年年 在在ACSACS導(dǎo)致的急性心衰導(dǎo)致的急性心衰的治療中，硝酸的治療中，硝酸 酯優(yōu)于硝普納，由于硝普納會導(dǎo)致冠脈酯優(yōu)于硝普納，由于硝普納會導(dǎo)致冠脈 竊血竊血硝普鈉指征：硝普鈉指征：高血壓危象，應(yīng)用正性肌力藥高血壓危象，應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克仍有心源性休克或二尖瓣反流或二尖瓣反流中使用硝普鈉中使用硝普鈉(SNP)(0.3g/kg/min(SNP)(0.3g/kg/min逐漸滴定至逐漸滴定至

21、1g/kg/min1g/kg/min，直至，直至5g/kg/min)5g/kg/min)。I IIIa IIb IIII IIIa IIb IIII IIIa IIb IIIIIa IIb III.靜脈應(yīng)用硝酸酯的禁忌癥靜脈應(yīng)用硝酸酯的禁忌癥AMIl心動過速伴低血壓心動過速伴低血壓l左室充盈壓正常左室充盈壓正常如：下壁心梗伴右心梗塞，常依賴充盈壓如：下壁心梗伴右心梗塞，常依賴充盈壓維持心排血量，如用后左室充盈壓下降則維持心排血量，如用后左室充盈壓下降則不利不利其他：貧血，頭部創(chuàng)傷，青光眼，妊娠或其他：貧血，頭部創(chuàng)傷，青光眼，妊娠或哺乳期婦女，營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝腎功能不哺乳期婦女，營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝

22、腎功能不良良。.AHFAHF時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的指征和劑量時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張劑劑指征指征劑量劑量主要副主要副作用作用其它其它硝酸甘油，硝酸甘油，5-單硝酸異山單硝酸異山梨酯梨酯AHF，當(dāng)血，當(dāng)血壓適當(dāng)時壓適當(dāng)時開始時開始時20ug/min增加至增加至200ug/min低血壓低血壓，頭痛，頭痛持續(xù)使持續(xù)使用耐受用耐受硝酸異山硝酸異山梨酯梨酯AHF，當(dāng)血，當(dāng)血壓適當(dāng)時壓適當(dāng)時開始開始1mg/h，增至增至10mg/h低血壓，低血壓，頭痛頭痛持續(xù)使持續(xù)使用耐受用耐受硝普鈉硝普鈉高血壓危象高血壓危象、心源性休、心源性休克，聯(lián)合使克，聯(lián)合使用用intoropes0.3-5ug/kg

23、/min低血壓，低血壓，氰化物氰化物中毒中毒藥物對藥物對光敏感光敏感Nesiritide急性失代償急性失代償心衰心衰2ug/kg IV，0.015-0.03ug/kg/min低血壓低血壓.硝普鈉硝普鈉 靜點(diǎn)后立即起效靜點(diǎn)后立即起效 停藥后可維持停藥后可維持1-10分鐘分鐘 同時擴(kuò)張動靜脈同時擴(kuò)張動靜脈 較易控制較易控制 需監(jiān)測血壓需監(jiān)測血壓慎用：慎用： 肝腎功能不全肝腎功能不全 心腦血管供血不足心腦血管供血不足 高顱壓高顱壓 肺功能不全肺功能不全 甲功不全甲功不全 VB12缺乏癥缺乏癥.利尿劑利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留的癥狀和體征即可應(yīng)用利尿劑 類建議，B 級

24、證據(jù).利尿劑利尿劑袢利尿劑：速尿，特舒尼，丁尿胺，利袢利尿劑：速尿，特舒尼，丁尿胺，利尿酸，靜脈尿酸，靜脈30分鐘起效，分鐘起效，1-2小時達(dá)高峰小時達(dá)高峰噻嗪類：氫氯噻嗪，美托拉宗，噻嗪類：氫氯噻嗪，美托拉宗，1-2小時小時起效，持續(xù)起效，持續(xù)6-12小時小時腦利鈉肽腦利鈉肽(BNP)腺苷受體拮抗劑腺苷受體拮抗劑.利尿劑利尿劑用法：用法：持續(xù)滴注持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單

25、獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純增加利尿劑鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用 bb類建議，類建議，C C 級證據(jù)級證據(jù).利尿劑利尿劑液體潴留的嚴(yán)重性利尿劑 劑量（mg）解釋少量呋噻咪，或20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注布美他尼，或0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應(yīng)拖拉噻咪10-20監(jiān)測K+、Na+、肌酐和血壓重度呋噻咪，或40-100靜注呋噻咪靜點(diǎn)5-40mg/h優(yōu)于單次大劑量布

26、美他尼，或1-4口服或靜注拖拉噻咪 20-100口服.引起利尿劑抵抗的原因引起利尿劑抵抗的原因血管內(nèi)容量減少血管內(nèi)容量減少 神經(jīng)激素作用神經(jīng)激素作用 容量減少后容量減少后Na+Na+吸收反彈吸收反彈 遠(yuǎn)端腎單位肥大遠(yuǎn)端腎單位肥大 腎小管分泌減少（腎衰，腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDsNSAIDs） 腎灌注減少（低心輸出量）腎灌注減少（低心輸出量） 口服利尿劑腸道吸收減少口服利尿劑腸道吸收減少 與藥物或飲食無關(guān)（高鈉吸收）與藥物或飲食無關(guān)（高鈉吸收）.利尿劑抵抗治療利尿劑抵抗治療限制限制Na+/Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查水吸收及遵從電解質(zhì)檢查 低血容量時補(bǔ)充血容量低血容量時補(bǔ)充血容量 增加

27、利尿劑劑量和增加利尿劑劑量和/ /或頻繁給予利尿劑或頻繁給予利尿劑 靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效）脈大劑量給藥更有效） 聯(lián)合利尿劑治療聯(lián)合利尿劑治療 l呋噻咪呋噻咪+HCTZ +HCTZ l呋噻咪呋噻咪+ +螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 lMetalozone+Metalozone+呋噻咪（此聯(lián)合在腎衰時同樣有效）呋噻咪（此聯(lián)合在腎衰時同樣有效） 利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用 減少減少ACE ACE 抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACE ACE 抑制劑抑制劑

28、若上述治療措施無效考慮超濾過或透析若上述治療措施無效考慮超濾過或透析.正性肌力藥正性肌力藥有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時無效）的病人，和血管擴(kuò)張劑劑量合理時無效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥可以應(yīng)用正性肌力藥la a 類建議，類建議，C C 級證據(jù)級證據(jù) 正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷，故有潛在的危害性荷，故有潛在的危害性.正性肌力藥正性肌力藥洋地黃類洋地黃類機(jī)制：抑制機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶，從而增加酶，從而增加Ca2+

29、-Na+交換，減低交換，減低受體活性。常用受體活性。常用西地蘭。西地蘭。用法：用法：0.20.21.2mg/24h1.2mg/24h。禁忌癥：竇緩，禁忌癥：竇緩， AVB AVB，頸動脈竇綜合，頸動脈竇綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚梗阻型心肌病，征，預(yù)激綜合征，肥厚梗阻型心肌病，低血鉀及高鈣血癥。低血鉀及高鈣血癥。.正性肌力藥正性肌力藥多巴胺多巴胺低濃度低濃度2 2g/kg/ming/kg/min，作用于外周血管上的多，作用于外周血管上的多巴胺受體，直接和間接地降低外周阻力（心、巴胺受體，直接和間接地降低外周阻力（心、腦、腎、冠脈）腦、腎、冠脈）中等濃度中等濃度 2g/kg/min 2g/kg/mi

30、n，激活，激活腎上腺素能受腎上腺素能受體，可增加心肌收縮力體，可增加心肌收縮力高濃度高濃度 5g/kg/min 5g/kg/min，作用于，作用于腎上腺素能受腎上腺素能受體，使外周血管阻力增加，對于心衰患者有體，使外周血管阻力增加，對于心衰患者有害，低血壓者可用害，低血壓者可用.正性肌力藥多巴酚丁胺多巴酚丁胺 興奮興奮11、22受體，產(chǎn)生劑量依賴性的正性受體，產(chǎn)生劑量依賴性的正性肌力作用和變時作用，反射性地降低交感神肌力作用和變時作用，反射性地降低交感神經(jīng)緊張性，從而降低血管阻力。小劑量可緩經(jīng)緊張性，從而降低血管阻力。小劑量可緩和地使血管擴(kuò)張，大劑量可使血管收縮，但和地使血管擴(kuò)張，大劑量可使血管收縮，但有個體差異。有個體差異。用法：用法： 開始劑量：開始劑量：2 23 g