簡談重癥超聲

1、重癥超聲簡談汕大附一汕大附一ICU ICU 周奕聯(lián)周奕聯(lián) n呼吸困難n血流動力學(xué)不穩(wěn)定n無尿n嚴重感染n營養(yǎng)、n譫妄n 超聲從一個致力于檢查膽囊結(jié)石的小眾技術(shù)，已經(jīng)變成可視化醫(yī)療的一種工具，它可以對重癥患者進行從頭到腳的檢查，可以實時地對治療策略進行調(diào)整。在ICU每天面對的問題n超聲基礎(chǔ)n重癥超聲n重癥超聲實圖n重癥超聲優(yōu)勢n小結(jié)n振動的傳播稱為波動(簡稱波)。分為機械波和電磁波。聲波是一種機械波機械波。n以頻率劃分聲波可以分為三大類：次聲、聲(可聽聲) 、超聲n超聲診斷使用的頻率范圍：120MHz超聲基礎(chǔ)-超聲波(Ultrasound)0Hz20Hz2KHz1MHz20MHz400MHz超聲

2、波(Ultrasound)地震波無損探測聲學(xué)顯微鏡聲波性質(zhì)n波長:具有同樣位移的相鄰兩點間的距離(),米（m）n頻率:在1秒內(nèi)通過任意指定的波的周期數(shù)(f),單位:赫茲(Hz)n聲速:聲波在介質(zhì)中傳播的速度(C),單位:米/秒(m/s)C = f 頻率越高，分辨率越高，穿透力越弱頻率越高，分辨率越高，穿透力越弱頻率越低，分辨率越低，穿透力越強頻率越低，分辨率越低，穿透力越強線陣式線陣式扇形式扇形式凸陣式凸陣式超聲波的傳播n聲阻抗(特性阻抗)：Zc。為介質(zhì)的密度、c為介質(zhì)的聲速n超聲波在聲阻抗不同的介質(zhì)中傳播，可產(chǎn)生折射、反射、衍射、散射及多普勒效應(yīng)，介質(zhì)則吸收聲波的能量，并產(chǎn)生聲衰減。超聲成像

3、原理n通俗講：目前使用的超聲診斷儀都是建立在回波的基礎(chǔ)上，其物理基礎(chǔ)便是人體內(nèi)的聲阻抗值是不同的，當聲波穿過不同的組織器官時，其回聲產(chǎn)生相應(yīng)的變化，從而可提取各種診斷信息。n聲波遇到氣體時,發(fā)生全反射及散色,不能成像。n超聲分為A超，B超，M超，D超，彩色多普勒等nM超：檢查運動臟器的結(jié)構(gòu)及其相對運動與時間關(guān)系的方法重 癥 超 聲重癥超聲簡介nFAST腹腔出血創(chuàng)傷評估急診常用nFATE-目標導(dǎo)向的經(jīng)胸心臟超聲評估nFEEL-心肺復(fù)蘇時目標導(dǎo)向的心臟超聲評估-ICUnBLUE-呼吸困難的床旁肺部超聲評估-ICUnBEAT-創(chuàng)傷評估的床旁心臟超聲評估-ICUnGDE-休克診治的目標導(dǎo)向的超聲評估-

4、ICUnRUSH-休克循環(huán)評估的快速超聲休克評估-ICUnICU-SOUND-ICU系統(tǒng)性全身超聲流程nn舉例：肺超聲BLUE方案可快速判斷呼吸衰竭的原因（急性肺水腫、肺炎、氣胸、胸腔積液以及慢性阻塞性肺病急性加重等），準確率高達90.5%。 關(guān)鍵在于提高診斷意識提高診斷意識重癥超聲的區(qū)別（對常規(guī)超聲）n針對對象基本不同n普通超聲為臨床輔助科室，在一般患者或健康人群進行相應(yīng)在結(jié)構(gòu)性等檢查講究專業(yè)，常規(guī)性（難緊迫）n重癥超聲為臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生直接對患者的有針對性的快速反應(yīng)性檢查與臨床疾病密切結(jié)合，具有便捷性，緊迫性， 可常規(guī)）重癥超聲的幾個部位重癥超聲的幾個部位n心臟超聲n肺部超聲n腹部超聲n血

5、管超聲n其它超聲n心超心臟超聲切面心臟超聲切面(1)胸骨旁長軸切面和短軸切面；(2)心尖四腔切面；(3)劍下四腔切面、下腔靜脈變異度； 若劍下無法觀察下腔靜脈者，選右側(cè)腹部腋中線經(jīng)肝觀察IVC，或聯(lián)合劍下觀察下腔靜脈胸骨旁左室長軸切面胸骨旁左室長軸切面 n(1)正常解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)正常解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)：心底部自前向后分別為右室流出道、主動脈根部及左心房，正常三者內(nèi)徑基本相同。中部由前向后依次為右室前壁、右室流出道、室間隔、左室流出道、左室流入道(二尖瓣前、后葉及腱索)。心尖部自前向后依次為室間隔、左室腔及左室后壁。(2)選用范圍選用范圍:1)右主流出道：評價右窒流出道有無狹窄、擴大等。2)

6、主動脈根部；評價主動脈根都病變，包括有無管壁增厚、夾層，管腔擴大、狹窄;竇部擴大、瘤樣膨出或破口;瓣葉(右及無冠瓣)增厚、纖維化或鈣化、贅生物、脫垂、梿枷樣運動、開放受限或關(guān)團不全等，并可分別測量瓣環(huán)、竇部、嵴部及開主動脈徑，3)左心房；觀察并測量左心房大小、左房內(nèi)有無血栓、腫瘤、隔膜、左房下后方冠狀靜脈竇有無擴大，后方異常管道結(jié)構(gòu)(肺總靜脈)。4)右室前壁；評價右室前壁有無液區(qū)(心包積液)，心室壁有無增厚、右室腔大小。5)室間隔：測量室間隔厚度(肥厚或變薄)及運動幅度(減弱或不運動)、回聲;室間隔中都連續(xù)中斷(肌部間隔缺損)，上部與主動脈前壁連續(xù)中斷(膜周或嵴下型室間隔缺損)，主動脈騎跨于室

7、間隔上(法洛四聯(lián)癥或永存動脈干)，心尖部室間隔連續(xù)中斷(室壁穿孔)等。6)左室腔及左室后壁：測心腔大小、后壁厚度及運動幅度、觀察心腔形態(tài)，有無心尖圓鈍(擴大)、室壁膨出(室壁瘤)及附壁血栓等。7)二尖瓣及瓣器；觀察二尖瓣葉的厚度、回聲強度彈性、開閉活動、有無增厚、鈣化、贅生物等異常，鍵索有無增厚、粘附著于室間隔等，二尖瓣前葉根部與主脈后壁的纖維連續(xù)是否正常，有無肌性連續(xù)（右室雙出口、大血管轉(zhuǎn)位）。 胸骨旁主動脈根部短軸切面胸骨旁主動脈根部短軸切面n此切面選用范圍：此切面選用范圍：1)測量主肺動脈及左右肺動脈徑，評價肺動脈有無狹窄或擴大。2)測量肺動脈瓣環(huán)徑，觀察肺動脈瓣開、閉運動，評價有無狹窄

8、（法洛三聯(lián)癥、四聯(lián)癥等）、閉鎖（肺動脈閉鎖、假性共干等）。3)觀察主、肺動脈的空間位置關(guān)系。4)測量右心室流出道內(nèi)徑及前壁厚度，評價有無狹窄、擴大及增厚，有無異常結(jié)構(gòu)（隔膜、下移的三尖瓣或腫瘤）。5)觀察主動脈瓣葉數(shù)目（二瓣或多瓣畸形），厚度及三個瓣葉的關(guān)系及交界處有無粘連，瓣葉有無狹窄及關(guān)閉不全。6)觀察主動脈竇病變（主動脈竇瘤或竇瘤破裂）。7)觀察左右冠狀動脈開口及主干有無病變（冠狀動脈開口異常、擴大、狹窄或閉塞）。8)觀察右房大小及三尖瓣有無病變（狹窄、關(guān)閉不全、Ebstein 畸形、三尖瓣閉鎖）。 .心尖四腔切面心尖四腔切面 n1)觀察與測量心室及心房大小及形態(tài)；2)觀察房、室間隔連續(xù)

9、情況；3)觀察室壁厚度及運動、有無局部運動異常（心肌缺血、梗死）或膨出（室壁瘤）；4)觀察二尖瓣與三尖瓣數(shù)目、形態(tài)及開閉情況，測量兩隔葉根部附著位置間距離（Ebstein ) ；5)觀察心腔內(nèi)有無腫物（附壁血栓或心內(nèi)腫瘤）及其附著位置、大小、活動情況；6)觀察三條（左上、左下、右上）肺靜脈是否均回入左房（肺靜脈異位引流）；7)左心房內(nèi)有無隔膜（三房心）；8)評價心功能（講究定性）。 n心臟超聲通過各個切面了解心臟或大血管結(jié)構(gòu)，室壁運動，血流速度及類型幫助我們評估患者心臟功能情況。n1.房室的大小有無異常n2.室壁有無增厚n3.心臟整體收縮功能（好、中、差）；室壁運動有無節(jié)段異常n4.其他容量反

10、應(yīng)性評估劍突下心臟切面 在循環(huán)功能評估中，最易普及推廣的是下腔靜脈（IVC）直徑及呼吸變異度的監(jiān)測，用以評估液體反應(yīng)性及容量負荷狀態(tài)。n注：容量評估不能單獨靠IVC直徑及呼吸變異，IVC受胸腔內(nèi)呼吸周期壓力變化影響，所有影響經(jīng)脈回流因素，如右心功能，肺循環(huán)阻力，右心前負荷等，都會影響IVC變化。 床旁即時超聲探查下腔靜脈能迅速無創(chuàng)地判斷右心房壓力以指導(dǎo)容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性 n臨床研究表明，液體復(fù)蘇后心臟指數(shù)或每搏輸出量指數(shù)較前增加才表明對復(fù)蘇治療有反應(yīng)n而血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者中只有約對容量治療有反應(yīng)n肺超肺部超聲n為重癥超聲最基本最中心的一部分n肺部超聲的判讀是基于超聲偽影的分析n幫助了

11、解患者氣胸、胸腔積液、肺不張、肺實變、肺水腫等重癥肺疾患。容量負荷過重（心衰，腎衰，肝失代償），肺炎，肺挫傷，ARDS急性肺損傷，正常肺葉可能因血氣比例失衡見小量B線可能病理情況：哮喘，慢阻肺，肺栓塞， 氣胸B線：肺超彗尾征線：肺超彗尾征 1.蝙蝠征n正常肺正常肺超影像2.肺滑動征n正常情況下，臟層胸膜和壁層胸膜之間在呼吸運動時會有明顯的相對滑動，實時超聲檢查時非常容易顯示，當氣胸發(fā)生后，這種相對滑動就會消失。M型超聲檢查能夠更清晰地顯示這種相對滑動的消失。 A線是胸膜肺界面強線是胸膜肺界面強回聲及與其平行的多回聲及與其平行的多重反射強回聲線重反射強回聲線 3.海岸沙灘征 正常肺的M型超聲圖

12、：臟層胸膜和壁層胸膜之間在臟層胸膜和壁層胸膜之間在呼吸運動時會有明顯的相對滑動，M型超聲上，正常情況下由于這種胸膜滑動的存在，使的胸膜線深方的回聲線呈現(xiàn)為顆粒狀，狀如海岸邊的沙灘，前方的肌層和皮下組織形成的平行線平行線代表大海 4.平流層征 n氣胸氣胸時由于胸膜滑動征的缺乏，導(dǎo)致M型超聲上胸膜線深方的氣體及其后方偽像呈現(xiàn)為平行線樣表現(xiàn)。稱為“平流層征”（取代沙灘征）。 5.彗星尾征n由于臟層胸膜和壁層胸膜之間的少量不規(guī)則液體的存在，聲束在兩層胸膜間多重反射形成的一種偽像。正常情況下，每個肋間都會顯示1-2條”彗星尾“，氣氣胸時，這種偽像就會消失。胸時，這種偽像就會消失。6.肺點征 n肺點“實際

13、上是指超聲檢查時在正常肺與游離氣體交界處的征象正常肺與游離氣體交界處的征象，在這一點上可以顯示正常的肺征象（胸膜滑動和彗星尾征存在胸膜滑動和彗星尾征存在）和游離氣體征象（胸膜滑動和彗星尾征缺乏）交替出現(xiàn)?！胺吸c征肺點征”是一種動態(tài)征象，需要在某一固定點連續(xù)觀察數(shù)個呼吸周期；是一種動態(tài)征象，需要在某一固定點連續(xù)觀察數(shù)個呼吸周期；這一征象的檢出對于氣胸具有確診確診價值，據(jù)”肺點“初判氣胸范圍。nM型圖像呈現(xiàn)所謂的“海岸沙灘征”（實線箭頭）和“平流層征”（虛線箭頭）交替出現(xiàn)。n圖像突然發(fā)生改變，是因為超聲是高度敏感的方法，能夠探測精細的變化，比如游離氣體和肺泡氣體之間的變化氣胸氣胸的特有征象(1)

14、缺乏胸膜滑動征（“平流層征”）(2) 缺乏“彗星尾”偽像(3) “肺點征”7.實變組織征 n是肺實變肺實變的一種征象。含氣的肺泡被滲出液充填后呈現(xiàn)類似肝實質(zhì)或脾實質(zhì)的實性組織樣回聲。圖示：P：實變的肺；L：肝臟；E：胸腔積液；箭頭：膈。 8.破布征 n肺實變肺實變時顯示的一種靜態(tài)聲像圖征象。實變的肺會呈現(xiàn)實性組織樣回聲（Tissue-like sign），其深部邊界與含氣的肺部之間的界限呈碎片樣不規(guī)則，狀如一塊撕下來的破布。這一征象一般在較大的全葉性肺實變時不會出現(xiàn)。這一征象是限局性肺炎的主要征象，具有很高的靈敏度和特異性。圖示：ChW：胸壁；ShS：破布征；PL：胸膜線。9.四邊形征 n是胸

15、腔積液胸腔積液（pleural effusion）的一個征象。胸腔積液時將胸膜線和肺表面分離，與上下肋骨的聲影一起構(gòu)成四邊形的形狀。四邊形征可以作為各種胸腔積液的特征性征象，無論積液時有回聲的（如積血、積膿等）還是無回聲的。10.正弦波征 n也是胸腔積液胸腔積液的一個征象，是指利用M型超聲掃查時顯示的肺表面線隨呼吸的搏動向胸膜線方向運動而呈現(xiàn)類似正弦波樣的改變。11.肺火箭征 n即著名的“B線”。 所謂的B線是指垂直于胸膜線的一種“彗星尾”偽像 在一個視野內(nèi)出現(xiàn)3條或3條以上的B線為“肺火箭征”陽性或“B線征”陽性，提示肺間質(zhì)綜合征肺間質(zhì)綜合征。彌漫性火箭征提示肺水腫肺水腫（心源性肺水腫或感染

16、性肺水腫）。 12.極光征 n常規(guī)腹部掃查時，有時可以看到在肺底部看到多個條帶狀的振鈴偽像出現(xiàn)。這些偽像通常在肋下向上斜切或經(jīng)肋間掃查時看到。如果將膈下的右肝看做地球的話，這些眾多的條帶狀強回聲振鈴偽像很像地球兩極出現(xiàn)的極光現(xiàn)象，因此這種現(xiàn)象又被稱為“極光征”（Aurora Sign）。一般認為在一個斷面內(nèi)振鈴偽像不少于3條，總數(shù)量不少于10條即可定義為“極光征”陽性?！皹O光征”陽性往往提示右下肺實質(zhì)存在病理性改變，最常見的肺部病變是間質(zhì)間質(zhì)性肺疾病性肺疾病。小結(jié)小結(jié)n心臟科醫(yī)師關(guān)注心臟超聲，普外科醫(yī)生關(guān)注腹部超聲，婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注子宮超聲，但是沒有人在意重癥患者的超聲。重癥醫(yī)生和急診醫(yī)生遠缺乏

17、使用這種工具的想法。n重癥超聲是一個年輕但蓬勃發(fā)展的學(xué)科，可以被視為現(xiàn)代重癥醫(yī)生的聽診器。小結(jié)小結(jié)n重癥超聲作為對患者診療的一項重要手段，并不是與普通超聲項目做比較，而是與臨床其他輔助技術(shù)相結(jié)合，發(fā)揮其他檢查所不具備的快速，準確，便捷還有無創(chuàng)。 挽救生命，經(jīng)濟，有循證醫(yī)學(xué)支持挽救生命，經(jīng)濟，有循證醫(yī)學(xué)支持 n急性呼吸衰竭n急性循環(huán)衰竭n心臟驟停n輔助動靜脈插管（盲插法相對于航空標準的零失誤率目標還是遠遠不夠的）n評估ARDS或其他機械通氣下的重癥肺部疾病n發(fā)現(xiàn)ICU患者發(fā)熱的原因n降低輻射劑量的同時，提高病人管理這么說吧nICU患者的床旁評估和診斷性的檢查，也可以看做體格檢查的一部分n可進行緊急的診斷評估n可與治療決定相結(jié)合n可不受到射線的輻射n人體在超聲面前就跟透明的一樣，是急危重癥醫(yī)師新的聽診器。n在臨床環(huán)境下直接解讀結(jié)果，同時可以在不需要外界幫助的情況下實施全天候超聲檢查。另外，超聲研究可以很容易的被重復(fù)，并允許對治療效果進行評