二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全的治療和護(hù)理

1、. . .認(rèn)識(shí)心臟結(jié)構(gòu). .正常人的心臟 共有四個(gè)主要的心瓣,分別是二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣。它們張開(kāi)時(shí)讓血液流過(guò),關(guān)閉時(shí)則防止血液倒流,令血液正常地循環(huán)全身。. .右右心心(去去氧氧血血)右右房房右右房房左左房房左左房房左左室室左左室室右右室室右右室室左左心心(富富氧氧血血)三三尖尖瓣瓣三三尖尖瓣瓣二二尖尖瓣瓣二二尖尖瓣瓣肺肺動(dòng)動(dòng)脈脈瓣瓣肺肺動(dòng)動(dòng)脈脈瓣瓣主主動(dòng)動(dòng)脈脈瓣瓣主主動(dòng)動(dòng)脈脈瓣瓣. .大、小循環(huán)復(fù)習(xí)大、小循環(huán)復(fù)習(xí)左心室左心室主動(dòng)脈主動(dòng)脈各級(jí)動(dòng)脈各級(jí)動(dòng)脈毛細(xì)血管毛細(xì)血管 靜脈靜脈上、下腔靜脈上、下腔靜脈右心房右心房右心室右心室肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈肺肺肺靜脈肺靜脈 左心房左心房. .認(rèn)識(shí)

2、瓣膜病. .心臟瓣膜病心臟瓣膜病 定義定義：由于炎癥、粘液性變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不 全。. .常見(jiàn)瓣膜病種常見(jiàn)瓣膜病種 1 風(fēng)濕性心臟病：最常見(jiàn) 2 先天性瓣膜病 3 老年退行性病變 . . 風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害。風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害。簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱風(fēng)心病風(fēng)心病。風(fēng)濕性心臟瓣膜病概念風(fēng)濕性心臟瓣膜病概念n 最常受累為二尖瓣 （70%）n二尖瓣+主動(dòng)脈瓣（20-30%）n 單純主動(dòng)脈瓣（2-5%）. .二尖瓣mitral M 三尖瓣tricuspid T 主動(dòng)脈瓣

3、aortic A 肺動(dòng)脈瓣pulmonic P各瓣膜英文注解各瓣膜英文注解. .狹窄S 二尖瓣狹窄MS 主動(dòng)脈瓣狹窄AS關(guān)閉不全I(xiàn) 二尖瓣關(guān)閉不全MI 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AI常見(jiàn)瓣膜疾病英文縮寫(xiě)常見(jiàn)瓣膜疾病英文縮寫(xiě). . 二尖瓣解剖. .二尖瓣解剖二尖瓣裝置: 瓣環(huán) 瓣葉 腱索 乳頭肌. .正常的二尖瓣的開(kāi)放和正常的二尖瓣的開(kāi)放和閉合取決于二尖瓣裝置閉合取決于二尖瓣裝置的結(jié)構(gòu)和功能的完整性的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，這些結(jié)構(gòu)的任一異常，這些結(jié)構(gòu)的任一異常均可導(dǎo)致二尖瓣疾病均可導(dǎo)致二尖瓣疾病. .二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 （Mitral stenosis）. . 由于風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作，二尖瓣在炎癥的基礎(chǔ)上形

4、成纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，造成瓣膜口狹窄所致。 定定 義義 隔膜型 漏斗型. . 瓣膜增厚 瓣膜鈣化 . .正常成人二尖瓣口面積為正常成人二尖瓣口面積為4 46cm6cm2 2當(dāng)瓣口面積減小一半而定義為狹窄當(dāng)瓣口面積減小一半而定義為狹窄二尖瓣口面積二尖瓣口面積: :1.5 cm1.5 cm2 2以上為輕度以上為輕度1 11.5 cm1.5 cm2 2為中度為中度小于小于1 cm1 cm2 2為重度為重度. . .病理生理病理生理左房代償期左房代償期（瓣口面積（瓣口面積2c2c） 左房失代償期左房失代償期 （瓣口面積（瓣口面積 1.5 c） 右心受累期右心受累期左心室舒張左心室舒張左

5、心房血容量增加左心房血容量增加 左房壓升高左房壓升高左心房的代償性左心房的代償性擴(kuò)張和肥厚擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈壓升高肺動(dòng)脈壓升高 左房擴(kuò)張超過(guò)代償極限左房擴(kuò)張超過(guò)代償極限右心負(fù)荷過(guò)重右心負(fù)荷過(guò)重右心衰竭右心衰竭右心室右心室擴(kuò)大肥厚擴(kuò)大肥厚. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度狹窄重度狹窄中度狹窄癥狀癥狀一般多無(wú)癥狀，偶爾在體一般多無(wú)癥狀，偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn)檢中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)時(shí)有呼吸困難、咳白色泡活動(dòng)時(shí)有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥沫痰、夜間不能平臥活動(dòng)明顯受限、端坐呼吸、粉活動(dòng)明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰紅色泡沫痰. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征兩顴紫紅，口唇紫紺肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫左胸較隆起，心尖搏

6、動(dòng)彌散，可觸及舒張期震顫心臟聽(tīng)診在心尖區(qū)可聽(tīng)到滾筒樣舒張期雜音，病變?cè)缙诘谝恍囊艨哼M(jìn)，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰啰音. .二尖瓣面容二尖瓣面容. . 二尖瓣狹窄、心衰、腹水二尖瓣狹窄、心衰、腹水. .并發(fā)癥并發(fā)癥房顫：房顫：最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥右心衰：右心衰：晚期常見(jiàn)晚期常見(jiàn)急性肺水腫：急性肺水腫：嚴(yán)重嚴(yán)重血栓栓塞：血栓栓塞：腦栓塞腦栓塞肺部感染：肺部感染：可誘發(fā)加重心衰可誘發(fā)加重心衰感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎：較少見(jiàn)較少見(jiàn). .輕度：正常中、重度：致左心房顯著增大，心影呈梨形輔助檢查輔助檢查X線檢查 . . 心電圖檢查：早期為竇性心律，P波寬大有切跡，晚期多為房顫心

7、律并有右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏。輔助檢查輔助檢查. .輔助檢查輔助檢查心超：心超：“城墻樣城墻樣”（最敏感、最可靠）（最敏感、最可靠）. .二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral incompetence). .定定 義義 由于各種原因致心臟二尖瓣結(jié)構(gòu)改變，造成左心室收縮時(shí)二尖瓣無(wú)法閉和，導(dǎo)致部分血液返流到左心房，引起心臟一系列的結(jié)構(gòu)和功能改變. .病理生理病理生理左心室收縮左心室收縮左房容量負(fù)荷增加左房容量負(fù)荷增加左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大左心室舒張左心室舒張左室擴(kuò)大肥厚左室擴(kuò)大肥厚不出現(xiàn)不出現(xiàn)肺淤血肺淤血左房壓及左室壓不明顯升高左房壓及左室壓不明顯升高左房壓及左室壓明顯升高左房壓及左室壓明顯升高肺淤

8、血肺淤血肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右心衰右心衰. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可無(wú)明顯癥狀或僅有輕度不適 中度以上可以有左室功能不全.患者出現(xiàn)疲倦、乏力.心悸或勞累后呼吸困難 晚期右心衰竭可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水癥狀癥狀. . 心尖搏動(dòng)明顯向左下移位.聽(tīng)診在心尖區(qū)可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。雜音響亮者可伴有收縮期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱或被雜音掩蓋。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。體征體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn). .輔助檢查輔助檢查 .X線檢查：左房及左室增大，肺動(dòng)脈段突出.心電圖：輕度表現(xiàn)為p波增寬有切跡，左室肥厚，重度常為房顫心律，左室肥厚伴勞損.超聲

9、心動(dòng)圖：可顯示瓣口收縮期對(duì)合欠佳，左房?jī)?nèi)可見(jiàn)收縮期血液返流引起的渦流信號(hào)。同時(shí)，還可顯示左房、左室的擴(kuò)大。 .左心室造影：見(jiàn)造影劑逆流入左心房，說(shuō)明有二尖瓣關(guān)閉不全。. .二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 二尖瓣的一部分瓣葉在左室收縮期被血流沖擊突向左心房腔,并超過(guò)二尖瓣的水平造成二尖瓣后葉關(guān)閉不攏,致使二尖瓣收縮期血液反流而引起一系列的病理生理改變. .病例分析病例分析 患者鄒風(fēng)美，女，63歲，主因：反復(fù)心慌、胸悶20余年，加重5天于2015、2、8 13:58入院，風(fēng)心病史20余年，20年前勞累后出現(xiàn)心慌、胸悶，當(dāng)時(shí)未行任何檢查和治療，后癥狀逐漸加重，咳白色泡沫痰，伴有下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)心

10、病”，予以治療。2003年在我院行“主動(dòng)脈瓣、二尖瓣瓣膜置換術(shù)”，長(zhǎng)期口服“華法林、地高 辛、硝酸異山梨酯”等藥物治療，未規(guī)律監(jiān) . . 測(cè)血凝。5天前受涼后上述癥狀加重， 咳粉紅色泡沫痰，活動(dòng)后明顯，端坐呼吸，夜間不能平臥，就診于海陽(yáng)市人民醫(yī)院，予以“利尿、擴(kuò)血管、改善循環(huán)、抗感染”等藥物治療，癥狀未見(jiàn)緩解。入科查體：血壓100/70mmHg，心率70次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及少量干濕性啰音，心律絕對(duì)不齊，脈搏短絀，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及機(jī)械瓣啟閉的金屬音調(diào)，雙下肢輕度浮腫。 2013年B超示腹腔積液，二尖瓣、主動(dòng)脈 瓣置瓣術(shù)后，三尖瓣返流，肺動(dòng) . .脈高壓，左房、右室、右房增大。

11、心電圖示：心房纖顫，T 波改變。診斷：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后 肺動(dòng)脈高壓（中度） 心房纖維性顫動(dòng) 心功能IV級(jí) 腹腔積液醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，間斷低流量吸氧，給予喘定注射液0.5g，米力農(nóng)注射液5mg ，拉氧頭孢鈉2g等藥物靜滴。速尿20mg 托拉塞米20mg，西地蘭0.1mg靜推。 . .護(hù)理診斷護(hù)理診斷1 1、心輸出量減少、心輸出量減少2 2、氣體交換受損、氣體交換受損3 3、體溫過(guò)高、體溫過(guò)高4 4、有感染的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)5 5、焦慮、焦慮6 6、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏7 7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、心絞、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、心絞 痛、出血、心律失常、猝死痛、出血

12、、心律失常、猝死. .瓣膜病的治療. .三大治療方案三大治療方案 內(nèi)科治療（緩解癥狀） 介入治療（近期效果好） 手術(shù)治療（治標(biāo)又治本）. .內(nèi)科治療內(nèi)科治療 1.一般治療：預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng) 2. 并發(fā)癥的治療（1）房顫： 控制心室率，伴隨快速心室率時(shí)用西地蘭 不能控制，聯(lián)合應(yīng)用美托洛爾、阿替洛爾 出現(xiàn)肺水腫、休克等，應(yīng)用電復(fù)律（2)右心衰:限制鈉鹽攝入，用利尿劑 （ 3）急性肺水腫 （ 4）預(yù)防栓塞 . .適應(yīng)癥：?jiǎn)渭兌獍戟M窄手術(shù)方式：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 二尖瓣分離術(shù) 人工瓣膜置換術(shù) 介入治療介入治療. .經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù). .生物瓣生物瓣雙葉機(jī)械瓣雙葉機(jī)械瓣國(guó)產(chǎn)機(jī)械瓣國(guó)產(chǎn)機(jī)械瓣機(jī)械

13、瓣機(jī)械瓣. .手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥二尖瓣嚴(yán)重增厚鈣化，乳頭肌及腱索融合縮短，瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄者風(fēng)濕活動(dòng)控制在3個(gè)月以上，血沉 抗“o” 化驗(yàn)正常. . 術(shù)術(shù) 前前 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備1. 改善心功能2. 控制風(fēng)濕活動(dòng)3. 控制感染4.完善各項(xiàng)檢查（X線、彩超、ECG等),各項(xiàng)檢驗(yàn)5. 呼吸功能鍛煉6. 訓(xùn)練床上排便7. 大于50歲以上者做冠造檢查 . . .心功能的維護(hù)心功能的維護(hù) 瓣膜置換術(shù)后的病人常規(guī)回ICU后應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化。 依據(jù)病情適量的使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥

14、物。 拔出氣管插管后一般仍需要強(qiáng)心利尿補(bǔ)鉀治療。. . 單純二尖瓣狹窄的病人，左心室偏小，術(shù)后護(hù)理強(qiáng)調(diào)維護(hù)左心功能,控制輸液量和速度，預(yù)防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。這類病人應(yīng)維持偏快的心率，避免心率過(guò)慢加重左心室負(fù)荷。 急性瓣膜關(guān)閉不全的病人因左心功能急劇下降，心室擴(kuò)大，術(shù)后更要加強(qiáng)左心功能的維護(hù)。. .注意心率、心律的變化注意心率、心律的變化 常見(jiàn)的心律失常有心動(dòng)過(guò)緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。護(hù)士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以 便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報(bào)告，而不至于延誤治療。 應(yīng)力求避免或及時(shí)消除導(dǎo)致惡性心律失常的隱患如酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過(guò)度充盈及人為操作失誤等因素。.

15、.術(shù)后心律失常的處理術(shù)后心律失常的處理 心房纖顫：應(yīng)強(qiáng)心藥物控制心率8090次分左右，并可保持相對(duì)的節(jié)律 竇性心動(dòng)過(guò)緩：60次/分可安放臨時(shí)起博器，選用提高心率的藥物：654-2 阿托品 異丙腎上腺素 室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因12mg/kg靜脈推注，發(fā)生室顫時(shí)立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇 室上性心動(dòng)過(guò)速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療. .5353 補(bǔ)充及調(diào)整血容量補(bǔ)充及調(diào)整血容量 補(bǔ)充及調(diào)整血容量的目的在于根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量。 低溫體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)前的心功能狀態(tài)等均可造成病人組織或組織間隙水腫，體液及血液丟失，特別是術(shù)后早期的病人，體溫的變化和應(yīng)激狀態(tài)

16、，都可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)變化。. . 注意單位時(shí)間內(nèi)的液體入量。既不能限制入量過(guò)嚴(yán)導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，也不能過(guò)多過(guò)快的補(bǔ)充液體，加重心功能不全。 術(shù)后24小時(shí)出量應(yīng)基本呈負(fù)平衡。術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g/L左右。. . 維持電解質(zhì)的平衡維持電解質(zhì)的平衡 瓣膜置換術(shù)后病人對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，一般血清鉀維持45mmol/L之間。為預(yù)防低鉀造成的室性心律紊亂，臨床常采用330補(bǔ)鉀。 如使用930濃度補(bǔ)鉀時(shí)，一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時(shí)復(fù)查血鉀，以決斷下一步的的治療。補(bǔ)鉀同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鈣補(bǔ)鎂。 血鉀要求 4.5-5.5mmol/L. .呼吸支持呼吸支持 遵

17、守呼吸機(jī)的使用及護(hù)理原則和注意事項(xiàng)。 注意停呼吸機(jī)輔助前后病人的神志，循環(huán)及血?dú)饣?yàn)的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過(guò)渡。 術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓或反復(fù)肺感染者按肺循環(huán)高壓護(hù)理、同時(shí)加強(qiáng)肺部的管理（定時(shí)翻身、拍背、吸痰、觀察痰液的顏色、氣味，按醫(yī)囑每日做痰涂片細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，及時(shí)觀察并反饋給醫(yī)生應(yīng)用抗生素的效 果）。. .引流液的觀察護(hù)理引流液的觀察護(hù)理引流量多無(wú)凝血塊：魚(yú)精蛋白中和肝素不夠。 引流量多有凝血塊：注意有無(wú)心包填塞發(fā)生 （病人煩躁不安，心率快，血壓低且對(duì)升壓藥反應(yīng)差，尿少，引流液突然減少，末梢濕冷，頸靜脈怒張等）。 開(kāi)胸止血指征：引流液4ml/()，連 續(xù)3，用止血藥無(wú)效。. . 瓣膜置換術(shù)

18、后抗凝治療瓣膜置換術(shù)后抗凝治療術(shù)后常規(guī)抗凝治療： 生物瓣：3-6個(gè)月 機(jī)械瓣：終生 一般均選用華法林抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 一般凝血酶原時(shí)間正常值是12-14秒，活動(dòng)度80%以上。正確抗凝的標(biāo)準(zhǔn)為凝血酶原時(shí)間為正常的1.5-2倍，活動(dòng)度35- 50%之間，國(guó)際比值(INR)在1.3- 2.0. . 并發(fā)癥的處理. .機(jī)械瓣功能障礙溶 血術(shù)后高血壓栓 塞瓣周漏急性左心衰 短期并發(fā)癥：短期并發(fā)癥：. .急性左心衰癥狀護(hù)理措施. .機(jī)械瓣功能障礙機(jī)械瓣功能障礙一旦發(fā)生則立即血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重失調(diào),常來(lái)不及搶救而死亡循環(huán)障礙:如突然暈厥,紫紺,呼吸困難,無(wú)脈等現(xiàn)象血氧飽和度值急劇下降,聽(tīng)診人工心臟瓣膜音消失經(jīng)心前區(qū)重力扣擊,胸外心臟按壓或電除顫后,卡住的瓣葉可再度開(kāi)啟,循環(huán)障礙可緩解,但可 能很快即又重現(xiàn)此種危象,應(yīng)抓緊時(shí)間送手術(shù) 室再次手術(shù). .體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)采用多補(bǔ)液體和多出