“解剖麻雀式”事故分析的基本方法

1、“解剖麻雀式”事故分析的基本方法一、“解剖麻雀式”事故分析的基本概念所謂“解剖麻雀式”事故分析，就是圍繞事故的直接和間接原因，立足安全 工作系統(tǒng)，以聯(lián)系的、整體的、細(xì)節(jié)的思維和手段，通過對引發(fā)事故的人、機、 環(huán)、管等方面由表及里、由淺入深系統(tǒng)性分析問題及問題根源，并舉一反三制定 從本質(zhì)上防范事故、提升管理的措施方法。強調(diào)事故分析不能就事論事，不能淺 嘗輒止，要透過表象，對零散的和表層原因不斷“刨根問底”，抽絲剝繭，打破 砂鍋問到底，以更寬的視野、更高的高度，層層深入分析，找出問題的根本，從 源頭上解決問題，以達到從事故中吸取教訓(xùn)，從事故中提升管理的目的。二、“解剖麻雀式”事故分析的基本方法“解

2、剖麻雀式”事故分析可以比照系統(tǒng)追問的思路和模式， 圍繞人、物（機）、 環(huán)境、管理四個基本要素組織分析。（一）人的系統(tǒng)分析即對事故有關(guān)責(zé)任人的系統(tǒng)分析，分兩種類型。第一種類型是對不同身份的 人進行不同要求的系統(tǒng)分析。一是對負(fù)有直接或間接責(zé)任的操作員工按章操作、 規(guī)范作業(yè)等執(zhí)行情況的系統(tǒng)分析；二是對負(fù)有管理責(zé)任的管技人員制定落實規(guī)程、 隱患排查、事故處理、現(xiàn)場指揮等進行安全管理責(zé)任的系統(tǒng)分析；三是對有關(guān)決 策者的安全思路、組織運作、管理體系等進行安全決策責(zé)任的系統(tǒng)分析。第二種 類型是對事故責(zé)任者主要是負(fù)直接責(zé)任的員工思想因素和行為因素的系統(tǒng)分析。 包括安全心態(tài)、安全觀念、價值取向、安全知識、安全技

3、能、安全行為等因素的系統(tǒng)分析。對人的系統(tǒng)分析要立足于提升人的安全可靠性，塑造本質(zhì)型安全人要 求。（二）物（機）的系統(tǒng)分析即對勞動工具、設(shè)備、安全設(shè)施安全可靠性的系統(tǒng)分析。分析設(shè)備（材料） 的投入是否及時；設(shè)備性能是否掌握；設(shè)備設(shè)施的保護、安全設(shè)施是否齊全、可 靠；材料規(guī)格、數(shù)量是否合格；設(shè)備、材料的使用方式是否正確等等。對物的系 統(tǒng)分析要立足于物的完好、可靠、安全，消除生產(chǎn)工作過程中物的不安全狀態(tài)， 以物的安全可靠性提升本質(zhì)安全型水平。（三）環(huán)境的系統(tǒng)分析主要是對工程質(zhì)量、作業(yè)環(huán)境及文明生產(chǎn)是否達標(biāo)、空間狀態(tài)是否安全等進 行系統(tǒng)分析。通過對作業(yè)環(huán)境、工程質(zhì)量的系統(tǒng)分析追問，為員工創(chuàng)造安全的作

4、業(yè)環(huán)境。（四）管理的系統(tǒng)分析對安全管理制度的科學(xué)性、規(guī)范性、全面性和嚴(yán)密性及制度執(zhí)行落實程度的 分析。也是在對基本要素進行系統(tǒng)追問的基礎(chǔ)上，立足于本質(zhì)安全，解決更深層 次系統(tǒng)管理缺陷的分析。就是要透過表象，對零散的和表層問題不斷“刨根問底”， 分析管理缺陷、管理漏洞及管理責(zé)任，找到問題存在的接近本質(zhì)的深層次主要因 素，進而研究相應(yīng)的解決問題的措施辦法，從源頭和本質(zhì)上消除不安全隱患。三、“解剖麻雀式”事故分析的模擬案例以唐山礦“12.11”死亡事故為例經(jīng)分析，事故暴露出五個方面的問題：1.工程安排工作量偏大。2.現(xiàn)場施工急于求成，有追任務(wù)傾向。3.千倍拉懸掛點、人員站位不當(dāng)。4.作 業(yè)環(huán)境不好，

5、準(zhǔn)備工作不足。5.投入不足、設(shè)備老化。(一)人的系統(tǒng)分析。1 .對不同身份的人進行不同要求的系統(tǒng)分析。(1)對操作員工的系統(tǒng)分析。A.千倍拉懸掛點不當(dāng)，人員站在危險區(qū)內(nèi)，違章作業(yè)。是習(xí)慣性違章還是偶爾 違章？B.這些人員過去有沒有違章記錄？C.現(xiàn)場施工的4名員工都是業(yè)務(wù)骨干，仍不知危險，基本的危害辨識能力不足，不知危險，不懂操作，什么原因？(2)對管技人員的系統(tǒng)分析。A.現(xiàn)場管理人員對違章行為有沒有提示提醒？B.區(qū)科帶班領(lǐng)導(dǎo)搬遷是否意識到該工程的危險性？應(yīng)付什么管理責(zé)任？C.這些人員是不是安全重點人，怎么幫教的？D.員工為什么如此不知危險，不懂操作，什么原因，誰的責(zé)任？E.區(qū)科和礦上安全教育培

6、訓(xùn)有哪些不足，需要做哪些改進？F.施工措施是否具有可操作性？是否符合現(xiàn)場實際?G.類似特殊工程該由誰向礦上申報備案，為什么沒有申報？H.礦級安監(jiān)人員、業(yè)務(wù)部室負(fù)什么監(jiān)管責(zé)任？（3）對有關(guān)決策者的系統(tǒng)分析。A.工程安排工作量偏大，誰安排的？B.作業(yè)環(huán)境不好，準(zhǔn)備工作不足，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)了解情況嗎？該哪個領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)？C.現(xiàn)場施工有追任務(wù)傾向，礦對區(qū)科任務(wù)安排是否在合理區(qū)間？D.投入不足、設(shè)備老化，職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)是否了解情況？有沒有解決方 案？2.對員工思想因素和行為因素的系統(tǒng)分析。A.現(xiàn)場施工急于求成，大件吊運、橫跨溜子機頭、調(diào)向、就位等工序同步進 行，施工難度很大，工人為什么不知危險？什么動機？B.班

7、長為什么不在現(xiàn)場，什么原因，什么動機？C.區(qū)帶班人員思想上、行為上有什么問題？（二）物（機）的系統(tǒng)分析1.勞動工具、設(shè)備、安全設(shè)施安全可靠性分析。A.現(xiàn)場所用千倍拉與大件的重量是否匹配？誰負(fù)責(zé)查驗把關(guān)？B.距離60多米遠(yuǎn)的絞車和千倍拉配合作業(yè)可靠性如何？誰管理？2 .設(shè)備（材料）的投入是否及時？投入不足、 設(shè)備老化，誰負(fù)責(zé)向礦上反映? 有沒有答復(fù)？3 .員工對設(shè)備的性能是否掌握，千倍拉使用方式是否正確？（三）環(huán)境的系統(tǒng)分析1 .施工前有沒有對施工環(huán)境進行現(xiàn)場勘察，應(yīng)該誰組織，為什么沒組織。2 .區(qū)里有沒有區(qū)域負(fù)責(zé)制，誰負(fù)責(zé)檢查落實？3 .現(xiàn)場環(huán)境沒有及時治理是工力問題還是日常管理問題，有沒有治

8、理計劃？ 為什么落實不了 ？（四）管理的系統(tǒng)分析1 .類似工程有沒有必要制定統(tǒng)一規(guī)范的的施工工序、標(biāo)準(zhǔn)、流程，用什么設(shè) 備，具備什么環(huán)境、條件，用多少工時，人員站位規(guī)定等。2 .事故單位綜一隊是不是安全重點單位，日常管理狀況如何評價，本區(qū)對有 哪些特性或共性問題？3 .各業(yè)務(wù)部室對綜一隊存在的問題是否了解？有沒有解決方案？4 .礦對區(qū)隊帶班領(lǐng)導(dǎo)、班組長有沒有管理規(guī)定，落實的如何？5 .類似追任務(wù)輕安全的現(xiàn)象其他單位是否存在，如何解決6 .舉一反三。類似這樣的設(shè)備問題、其他設(shè)備、工藝隱患、職工行為、環(huán)境隱患等都要組織排查。管理層，是否履行了 “一崗雙責(zé)” “誰主管、誰負(fù)責(zé)”， 班組、區(qū)科、礦職能部門安全管控