踝關(guān)節(jié)正常解剖和損傷性病變的影像表現(xiàn)20160617教案資料

1、踝關(guān)節(jié)正常解剖和損傷性病變的影像表現(xiàn)20160617踝關(guān)節(jié)病變的影像檢查方法l X線平片 前后位、側(cè)位、踝穴位l CT 平掃、三維重建（MPR、VR）l MRI 常規(guī)MRI、增強(qiáng)MRI、關(guān)節(jié)腔造影平片、CT、MRI在踝關(guān)節(jié)損傷中的合理應(yīng)用 三者各有優(yōu)缺點(diǎn)，互為補(bǔ)充。了解三種檢查各自的特點(diǎn)，根據(jù)病情合理使用。 首選X線平片 優(yōu)點(diǎn)：平片對(duì)骨結(jié)構(gòu)的空間分辨力最高。 顯示病灶整體（定位定性），為CT、MR掃描方案的制定提供幫助。 缺點(diǎn)：軟組織層次顯示差，骨性結(jié)果為重疊影像。常規(guī)X線平片正位v 顯示內(nèi)、外踝，距骨上面及脛骨關(guān)節(jié)面的影像：踝關(guān)節(jié)間隙顯示清晰，呈八字形或鞍形，頂部橫行，中部微凹，兩側(cè)斜行部，

2、分別為內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)間隙，整個(gè)關(guān)節(jié)間隙連續(xù)不中斷。v 遠(yuǎn)端脛、腓骨關(guān)節(jié)面，外踝與距骨是重疊的常規(guī)X線平片側(cè)位v 清晰顯示后踝以及距骨的前面的影像 v 內(nèi)、外踝相互重疊常規(guī)X線平片正位顯示：內(nèi)踝撕脫骨折、外踝骨折側(cè)位顯示：內(nèi)踝撕脫骨折、外踝骨折平片、CT、MRI在踝關(guān)節(jié)損傷中的合理應(yīng)用v CT密度分辨力高，無結(jié)構(gòu)重疊。 能顯示細(xì)微骨折，能行多平面重組(MPR)、VR圖像，從多方位顯示骨折的情況。 顯示軟組織有無腫脹，關(guān)節(jié)囊有無積液。v 缺點(diǎn)不能顯示肌腱、韌帶以及軟骨的損傷 CT檢查平片、CT、MRI在踝關(guān)節(jié)損傷中的合理應(yīng)用v MR對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)顯示最佳，在關(guān)節(jié)及軟組織損傷的定性診斷價(jià)值最高。v 適合

3、于顯示踝關(guān)節(jié)非骨性結(jié)構(gòu)的損傷，踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱以及關(guān)節(jié)軟骨的損傷v缺點(diǎn)：禁忌癥：病情危重患者、有心臟起搏器、人工瓣膜、骨折后植入鋼釘及鋼板、人工關(guān)節(jié)、人工耳蝸等不能行MRI檢查l踝關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶以及骨間韌帶。l內(nèi)側(cè)三角韌帶頂端附著于內(nèi)踝。分為表層和深層纖維，并呈扇形向遠(yuǎn)端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纖維止于載距突和距骨。l外側(cè)韌帶復(fù)合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最薄弱，容易損傷。距腓后韌帶比距腓前韌帶強(qiáng)壯，自外踝后方橫行或水平走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側(cè)面。 踝關(guān)節(jié)解剖 韌 帶 顯 示 技 術(shù) 要 點(diǎn)T1WI能清晰顯示踝關(guān)節(jié)解剖，T2WI及P

4、D像對(duì)顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面能夠顯示大多數(shù)的韌帶，應(yīng)首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充正常踝關(guān)節(jié)韌帶MR表現(xiàn)l內(nèi)、外側(cè)韌帶在所有序列中均表現(xiàn)為條或帶狀低信號(hào)改變l由于韌帶間脂肪信號(hào)的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現(xiàn)為纖維條索樣改變v正常韌帶在MRI所有序列上均表現(xiàn)為低信號(hào)v軸位和冠狀位能顯示其全貌v韌帶在MRI上表現(xiàn)為纖維索條樣改變踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MR表現(xiàn)直接征象l韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷l(xiāng)韌帶信號(hào)異常改變輔助征象l韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化l其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷

5、、關(guān)節(jié)腔積液等距腓前韌帶撕裂l 病因病理機(jī)制：病因病理機(jī)制： 最脆弱的外側(cè)韌帶，也最先斷裂 內(nèi)翻內(nèi)旋伴跖屈 距腓前韌帶撕裂致內(nèi)旋受限 并發(fā)癥：前踝撞擊綜合征 臨床表現(xiàn)為前外踝疼痛，活動(dòng)受限距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織距腓后韌帶距腓后韌帶三角韌帶三角韌帶損傷跟腓跟腓韌帶韌帶跟腓韌帶損傷踝關(guān)節(jié)損傷肌腱部分、完全撕裂v10-20%的跟腱損傷臨床上難以判斷，MRI成為必要v完全或部分撕裂臨床上有時(shí)診斷困難，需要影像檢查判定， MRI有助于制定治療方案 vX線平片及無法診斷踝關(guān)節(jié)損傷肌腱部分、完全撕裂v 完全撕裂： 跟腱附著點(diǎn)上34cm常見； 矢狀位用

6、于T2WI顯示肌腱及其周圍軟組織出血和水腫； 橫斷位用于顯示積液、出血或跟腱炎癥變化、評(píng)價(jià)其它肌腱和踝關(guān)節(jié)支持帶的完整性；v 部分撕裂： 表現(xiàn)為線狀或局灶的高信號(hào)和局灶纖維增厚； 肌腱聯(lián)合處增厚； 慢性損傷：T2WI低到中等信號(hào) ；脛前、脛后肌腱撕裂l 病因病理機(jī)制：病因病理機(jī)制： 好發(fā)于中年人，脛骨前肌腱多見于登上運(yùn)動(dòng)員。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、有副舟骨患者好發(fā)。 足踝運(yùn)動(dòng)障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現(xiàn)塊樣征。 脛骨后肌腱是維持足弓的重要力量，撕裂后易出現(xiàn)扁足。脛前、脛后肌腱撕裂lMR表現(xiàn)：脛骨前肌腱較少發(fā)生撕裂，一旦發(fā)生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現(xiàn)橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱

7、橫斷面變成圓形可為橫向或縱向撕裂；完全或部分撕裂相應(yīng)的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關(guān)節(jié)見骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)脛前肌腱撕裂跟腱斷裂 l病因病理機(jī)制病因病理機(jī)制：有體育運(yùn)動(dòng)史，對(duì)抗收縮力的足被動(dòng)背屈（小腿三頭肌群）常位于跟骨上方26cm處發(fā)生斷裂 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風(fēng)急性斷裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂跟腱斷裂l MR表現(xiàn)表現(xiàn)：（信號(hào)：（信號(hào)+形態(tài)）形態(tài)）正常跟腱呈均勻低信號(hào)脂肪抑制T2WI圖像上，跟腱內(nèi)部或跟腱周圍軟組織出血或水腫表現(xiàn)為信號(hào)增高，跟腱斷裂/撕裂表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性中斷或不伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態(tài)撕裂處增粗的近端與遠(yuǎn)端之間可見疏松的連接跟腱斷

8、裂跟腱完全斷裂踝關(guān)節(jié)損傷肌腱部分、完全撕裂T2WI顯示跟腱增粗，呈混雜信號(hào)；周圍軟組織水腫踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征v踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征為在運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織或骨相互撞擊、擠壓所致造成的疼痛狀態(tài)。主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，過度活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。v其病因主要為反復(fù)微創(chuàng)傷所致軟骨損傷，引起韌帶、滑膜炎性增生和骨贅產(chǎn)生，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)增生的滑膜嵌入骨贅中而產(chǎn)生擠壓疼痛。 踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征v包括骨性撞擊和軟組織撞擊兩類。v骨性撞擊綜合癥一般是指距骨和脛骨骨贅之間的撞擊。v軟組織撞擊為關(guān)節(jié)囊、滑膜、韌帶增生、肥厚或瘢痕組織增生所致。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征分類按照損傷部位的不同，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合癥可分為： 1前外踝撞擊綜合癥：

9、 2前踝撞擊綜合癥： 3前內(nèi)踝撞擊綜合癥： 4內(nèi)踝撞擊綜合癥： 5. 后內(nèi)踝撞擊綜合癥： 6. 后踝撞擊綜合癥：前踝撞擊 特征特征:鳥嘴樣骨刺鳥嘴樣骨刺骨刺骨刺位置位置：踝關(guān)節(jié)囊內(nèi)：踝關(guān)節(jié)囊內(nèi)脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對(duì)應(yīng)的距骨頸部距骨相對(duì)應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)面隨著反復(fù)強(qiáng)力背屈時(shí)相隨著反復(fù)強(qiáng)力背屈時(shí)相互接近并撞擊，互接近并撞擊， 骨嵴骨嵴越來越大，越來越大， 撞擊越加撞擊越加明顯明顯病理解剖基礎(chǔ)病理解剖基礎(chǔ)前踝撞擊 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制l牽引學(xué)說：反復(fù)過度跖屈，前關(guān)節(jié)囊附著處張力增加，引起局部牽引性骨贅形成l損傷修復(fù)學(xué)說：踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)產(chǎn)生的壓力反復(fù)作用于踝關(guān)節(jié)引起局部軟骨損傷

10、、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式愈合前踝撞擊綜合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）脛骨前下骨刺（鳥嘴樣）與距骨頸撞擊所致?lián)p傷；前踝撞擊綜合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對(duì)應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對(duì)應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面前踝撞擊度：滑膜撞擊，X線片顯示有炎性反應(yīng)，骨刺大小為3mm；度：骨軟骨反應(yīng)性骨贅3mm；度：嚴(yán)重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂, 在距骨背側(cè)可見繼發(fā)性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；度：距骨和脛骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變。后踝撞擊綜合癥1.骨性撞擊多見，例如距骨后三角骨損傷，距骨或跟骨后突過度增生。2.軟組織撞擊表現(xiàn)為后脛腓韌帶下部分、橫韌帶、后踝間韌帶的撕裂或肥厚增生。l影像學(xué)表現(xiàn)為距骨后三角骨的存在或損傷以及距骨后突骨贅形成，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈受限，可伴隨拇長(zhǎng)屈肌肌腱鞘炎癥及鄰近滑膜不同程度的炎性增生 。MRI 冠狀位T2-FLA