慢性硬膜下血腫臨床路徑

1、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑一、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；（2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個(gè)月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無(wú)力和肢體抽搐等；（3）精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解

2、力差、智力遲鈍、精神失常等；（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語(yǔ)、同向性偏盲、視乳頭水腫等。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見(jiàn)新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無(wú)明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓；（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)

3、治療；手術(shù)首選鉆孔引流，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。3.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、ABO血型、RH血型；（2）凝血功能檢查；（3）

4、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心電圖、胸部正側(cè)位CR片；（6）頭顱CT掃描。2.其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。一般選用二代或三代頭孢類抗生素。2.預(yù)防感染用藥時(shí)間為術(shù)前1小時(shí)。3.根據(jù)手術(shù)后引流時(shí)間，手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3-5天。（八）手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無(wú)法配合者，可酌情考慮全麻。2.手術(shù)方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。3.鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。4.術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性狀及記

5、量。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續(xù)補(bǔ)充等滲溶液。2.術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT。3.每2-3天切口換藥一次。4.通常在術(shù)后48-72小時(shí)拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復(fù)查情況酌情延長(zhǎng)引流時(shí)間。5.拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物。6.術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，體溫正常。2.復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。（十一）變異及原因分析。1.對(duì)于不適合手術(shù)的患者，可適當(dāng)采用甘露醇脫水治療

6、。2.術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)等情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。3.對(duì)于個(gè)別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無(wú)效者，應(yīng)施行骨瓣開顱血腫摘除術(shù)，適應(yīng)證：（1）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能膨起者。4.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)。5.住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名： 性別： 年齡

7、： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天時(shí)間住院第1日（術(shù)前1天）住院第2日（手術(shù)當(dāng)天）住院第3日（術(shù)后第1天）住院第4日（術(shù)后第2天）主要診療工作 病史采集，體格檢查，完成病歷書寫 相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查看患者,制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備 向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書 安排次日手術(shù) 安排局麻+鎮(zhèn)痛（不配合患者可行全麻）下鉆孔引流手術(shù) 術(shù)后觀察引流液性狀及記量 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況 觀察引流液性狀及引流量 完成病程記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 切口換藥、觀察切

8、口情況 觀察引流液性狀及引流量 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮（剃頭） 抗菌藥物皮試 急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查 頭顱CT掃描 查心電圖、胸部正側(cè)位CR片 必要時(shí)行MRI檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 手術(shù)當(dāng)天禁食水 術(shù)中用抗菌藥物 補(bǔ)液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 術(shù)后流食 抗菌藥物預(yù)防感染 補(bǔ)液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 術(shù)后半流食 繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、補(bǔ)液治療主要護(hù)理工作 入院宣教 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 完成術(shù)前準(zhǔn)備 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引

9、流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3天）住院第6日（術(shù)后第4天）住院第78日（術(shù)后第56天）住院第9日（術(shù)后第7天）主要診療工作 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 復(fù)查頭部CT 根據(jù)CT、引流等情況，拔除引流 完成病程記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 觀察切口敷料情況 完成病程記錄 查看化驗(yàn)結(jié)果 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 切口換藥，觀察切口情況 完成病程記錄 根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線 確定患者能否出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 術(shù)后普食 二級(jí)護(hù)理、復(fù)查頭顱CT 拔管后，患者情況允許，可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑： 術(shù)后普食 二級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普食 三級(jí)護(hù)理 通知出院主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況