慢性肝炎臨床路徑試行

1、病毒性慢性肝炎臨床路徑（第二稿）一、病毒性慢性肝炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為病毒性慢性肝炎（ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-傳染病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），實用傳染病學(xué)（第3版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）2005年病毒性肝炎防治指南等國內(nèi)臨床診療指南符合病毒性慢性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn):1. 肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型、丁型肝炎或肝炎病毒攜帶史,本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。2. 發(fā)病日期不明確或無肝炎病史,但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎改

2、變,或根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查符合慢性肝炎表現(xiàn)者。根據(jù)肝功能損傷程度臨床分為：1 輕度:病情較輕,癥狀不明顯肝功能指標(biāo)僅12項輕度異常。 中度: 癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。 重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀如乏力、食欲減退、腹脹、尿黃等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因,且無門靜脈高壓者。ALT和(或)AST反復(fù)或持續(xù)升高,白蛋白降低,丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外,凡白蛋白32gL、總膽紅素大于5倍正常值上線、凝血酶原活動度大于40%但小于60%(或凝血酶原時間大于對照5秒以上)、膽堿酯酶2500U/L,四項檢測有一項達上述程度者即可診斷。（三）治療

3、方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-傳染病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），實用傳染病學(xué)（第3版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）2005年病毒性肝炎防治指南等國內(nèi)臨床診療指南1.一般治療（適當(dāng)休息、不宜過，戒酒、停用有損肝功的藥物。如ALT明顯增高，甚至出現(xiàn)黃疸，則應(yīng)盡量臥床休息。高蛋白、低脂肪、高維生素飲食）。2. 藥物治療 (抗病毒、減輕肝細(xì)胞炎癥、改善和恢復(fù)肝功能及減輕肝纖維化)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2030天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811病毒性慢性肝炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾

4、病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、肝炎病毒血清標(biāo)記物檢測、肝炎病毒核酸檢測、肝纖維化、甲胎蛋白或腫瘤四項、梅毒及艾滋病抗體；（3）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）腹部CT、肝活檢；（2）甲狀腺功能、血脂、干擾素水平及干擾素抗體測定、病毒基因分型、HBV耐藥突變株檢測、血細(xì)胞族化抗原+活化淋巴細(xì)胞、肝炎相關(guān)抗體；（七）藥物應(yīng)用。1.保肝降黃：甘草酸胺類、多烯磷膽堿、還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞

5、生長素、腺苷蛋氨酸等。2.抗病毒:根據(jù)患者的具體情況,選擇干擾素和(或)核苷類似物。3.免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化。4.中醫(yī)中藥及其它治療。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀明顯減輕或緩解;2. 肝功能好轉(zhuǎn)ALT80 U/L。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如自發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌等）退出本路徑。2.進展為慢性重型肝炎或肝硬化退出本路徑。3.病情遷延不愈或頑固性黃疸，需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。 二、病毒性慢性肝炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為病毒性慢性肝炎（ICD-B18.101;103;201;202;901;902;810;811）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號

6、： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20-30天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項目 制訂初步治療方案 對患者進行有關(guān)慢性肝炎的宣教 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 傳染科護理常規(guī) 二級護理 富營養(yǎng)易消化飲食 5% GS 250ml + 復(fù)方甘草酸苷60ml qd ivgtt或5% GS 250/100ml+復(fù)方二氯醋酸二異丙胺80mg qd ivgtt ; 5% GS 250/100ml + 還原型谷胱甘肽1.2g qd iv gtt

7、或5% GS 250/100ml+多烯磷脂酰膽堿10ml qd ivgtt ; 腺苷蛋氨酸500/1000mg qd iv 或5%GS 250/100ml +亮菌甲素3/5mg qd ivgtt 水飛薊賓葡甲胺片0.2 tid po或水飛薊賓片0.04 tid po；益膽片3粒tid po ；臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、便潛血 肝腎功能、血糖、血型、凝血功能、電解質(zhì)、肝炎病毒血清標(biāo)記物檢測、梅毒及愛滋病抗體、肝炎病毒核酸檢測、肝纖維化、甲胎蛋白或腫瘤四項、 腹部超聲、胸片、心電圖、 必要時行：腹部CT、肝活檢、血脂、血細(xì)胞族化抗原+活化淋巴細(xì)胞、甲狀腺功能、肝炎相關(guān)抗體、HBV耐藥株檢測長期醫(yī)

8、囑： 傳染科護理常規(guī) 二級護理 富營養(yǎng)易消化飲食 保肝降黃疸治療臨時醫(yī)囑： 酌情主要護理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護理記錄 基本生活和心理護理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-7天住院第819天住院第2030天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價治療療效，調(diào)整治療藥物 根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗病毒、調(diào)節(jié)免疫抗纖維化治療等） 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價治療療效調(diào)整治療藥物 上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書

9、和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項及隨診時間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 傳染科護理常規(guī) 二級護理 富營養(yǎng)易消化飲食 保肝降黃疸治療 普通干擾素-2 b / 1 b 300 IU-500 IU每周3次皮下注射或長效干擾素-2a 180µg每周1次皮下注射或-2b 1.5µg/kg每周1次皮下注射和利巴韋林片800-1000mg bid po;或阿德夫韋0.01 qd po或拉米夫定0.1 qd po或替比夫定0.6 qd po或恩替卡韋0.5mg qd po； 胸腺肽-1 1.6 mg 2次/周皮下注射（酌情） 復(fù)方鱉甲軟肝片 4粒tid po或 強肝片4粒 tid po臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 傳染科護理常規(guī) 二級護理 富營養(yǎng)易消化飲食 保肝降黃疸治療 抗病毒及調(diào)節(jié)免疫抗纖維化治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查肝功及相關(guān)異常項目出院醫(yī)囑：