危重患者的病情觀察和記錄

1、關(guān)于危重患者的病情觀察和記錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共30頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共30頁觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓怯^察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎動(dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高

2、護(hù)理質(zhì)量。的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共30頁意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。 “五勤五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共30頁一、病情觀察的方法一、病情觀察的方法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共30頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的

3、是第六頁，共30頁發(fā)發(fā)育育與與體體型型飲飲食食與與營營養(yǎng)養(yǎng)狀狀態(tài)態(tài)面面容容與與表表情情體體位位姿姿勢(shì)勢(shì)與與步步態(tài)態(tài)皮皮膚膚與與黏黏膜膜嘔嘔吐吐物物排排泄泄物物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共30頁一般情況的觀察：一般情況的觀察：1 1、發(fā)育與體形、發(fā)育與體形 正常發(fā)育與遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代正常發(fā)育與遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。謝、生活條件等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。正常成人判斷標(biāo)注為：胸圍等于身高的一半，兩上肢正常成人判斷標(biāo)注為：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長度。展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長度。1 1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共30頁2 2、飲食

4、與營養(yǎng)狀態(tài)、飲食與營養(yǎng)狀態(tài) 應(yīng)注意觀察病人的食應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。殊嗜好或偏食等情況。營養(yǎng)狀態(tài)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂營養(yǎng)狀態(tài)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。一般分為肪、肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。一般分為良好、中等和不良三個(gè)等級(jí)描述。良好、中等和不良三個(gè)等級(jí)描述。3 3、面容與表情、面容與表情 疾病可使人的表情與面容出疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化。疾病發(fā)現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化。疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與

5、表情。容與表情。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共30頁急性面容：面色潮紅，鼻翼煽動(dòng)，口唇皰疹，急性面容：面色潮紅，鼻翼煽動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦。見于肺炎球菌性肺炎，瘧疾等病人表情痛苦。見于肺炎球菌性肺炎，瘧疾等病人。慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見于惡性腫瘤，結(jié)核等病人。暗淡。見于惡性腫瘤，結(jié)核等病人。2 2病危面容：面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰，病危面容：面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷。見于大表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷。見于大出血，嚴(yán)重休克，脫水，急性腹膜炎等病出血，嚴(yán)重休克，脫水，急性腹膜炎等病人。人?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，

6、共30頁4 4、體位、體位 指身體在臥位時(shí)所處的指身體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動(dòng)體位狀態(tài)，可分為自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位三種。、強(qiáng)迫體位三種。3 35 5、姿勢(shì)與步態(tài)、姿勢(shì)與步態(tài) 步態(tài)指走動(dòng)時(shí)所步態(tài)指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。表現(xiàn)的姿態(tài)。常見異常的步態(tài)有：蹣跚步態(tài)（鴨常見異常的步態(tài)有：蹣跚步態(tài)（鴨步）、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、間歇步）、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、間歇性跛行、剪刀步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)性跛行、剪刀步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。等。4 4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共30頁6 6、皮膚與黏膜、皮膚與黏膜 黏膜異常是全身性疾黏膜異常是全身性疾病的一種表現(xiàn)。應(yīng)注意觀察其顏色、溫病的一種表現(xiàn)。應(yīng)注意觀察

7、其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。貧血病人，其口唇，結(jié)膜，指甲蒼白；貧血病人，其口唇，結(jié)膜，指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺。、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺。休克病人皮膚濕冷休克病人皮膚濕冷心性水腫，多表現(xiàn)為下肢水腫。心性水腫，多表現(xiàn)為下肢水腫。腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共30頁7 7、嘔吐物、嘔吐物 應(yīng)注意嘔吐物的性狀、色、量味應(yīng)注意嘔吐物的性狀、色、量味。劇烈而頻繁的嘔吐可

8、引起失水、電解質(zhì)紊亂。劇烈而頻繁的嘔吐可引起失水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。，酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。5 58 8、排泄物、排泄物 包括糞、尿、汗液、痰液等，注包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察量、色味、性狀。意觀察量、色味、性狀?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共30頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共30頁三、生命體征的觀察三、生命體征的觀察 生命體征是生命體征是T T、P P、R R、BPBP等總稱。是機(jī)體內(nèi)活等總稱。是機(jī)體內(nèi)活動(dòng)的客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指動(dòng)的客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。標(biāo)。1 1、體溫的變化、體溫的變化 正常體溫口腔穩(wěn)定為正常體溫口腔穩(wěn)定為37

9、37，直腸溫度為，直腸溫度為37.537.5 ，腋下溫度為，腋下溫度為36.536.5 。體溫超過正常范圍稱體溫過高，又稱發(fā)熱。體溫超過正常范圍稱體溫過高，又稱發(fā)熱。體溫低于體溫低于3535以下稱體溫過低。以下稱體溫過低。6 62 2、脈搏的變化、脈搏的變化 安靜狀態(tài)下脈率為安靜狀態(tài)下脈率為60-10060-100次次/ /分；跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等；每搏分；跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等；每搏強(qiáng)弱相同。注意觀察脈搏額頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱相同。注意觀察脈搏額頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。強(qiáng)弱。7 7現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共30頁3 3、呼吸的變化、呼吸的變化 安靜狀態(tài)下呼吸頻安靜狀態(tài)下呼吸頻率為率為16-20

10、16-20次次/ /分，節(jié)律規(guī)則，呼吸分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力，呼吸與脈運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力，呼吸與脈搏的比例為搏的比例為1 1：4 4。男性及兒童以腹。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。注意觀察呼吸的頻率、深淺、節(jié)。注意觀察呼吸的頻率、深淺、節(jié)律和呼吸的聲音。律和呼吸的聲音。8 84 4、血壓的變化、血壓的變化 正常的收縮壓為正常的收縮壓為90-139mmHg90-139mmHg，舒張壓，舒張壓60-89mmHg60-89mmHg，脈，脈壓壓30-40mmHg30-40mmHg。9 9現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共30頁嗜嗜 睡睡意識(shí)意識(shí)模糊

11、模糊昏昏 睡睡昏昏 迷迷10現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共30頁三、意識(shí)狀態(tài)的觀察三、意識(shí)狀態(tài)的觀察1 1、嗜睡、嗜睡 最輕的意識(shí)障礙。持續(xù)睡眠狀最輕的意識(shí)障礙。持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕度刺激喚醒，喚醒后態(tài)，能被語言或輕度刺激喚醒，喚醒后能正確簡單回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺能正確簡單回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。激去除后又很快入睡。2 2、意識(shí)模糊、意識(shí)模糊 表現(xiàn)為思維和語言不連貫，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向完全對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向完全部分發(fā)生障礙，可能有錯(cuò)覺、幻部分發(fā)生障礙，可能有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的

12、是第十八頁，共30頁3 3、昏睡、昏睡 處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。4 4、昏迷、昏迷 最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按程度分：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按程度分： 淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可以痛，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可以痛苦表情及躲避反應(yīng)。其他反應(yīng)正常?？啾砬榧岸惚芊磻?yīng)。其他反應(yīng)正常。1111 深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激

13、無深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無反應(yīng)。反應(yīng)。1212現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共30頁也可用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（也可用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCSGCS），對(duì)意識(shí)障礙及其程度進(jìn)行），對(duì)意識(shí)障礙及其程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。觀察與測(cè)定。GCSGCS包括睜眼反應(yīng)包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3 3個(gè)項(xiàng)目個(gè)項(xiàng)目。 1315分表示正常分表示正?？偡值陀诳偡值陀?分為淺昏迷分為淺昏迷低于低于3分為深昏迷分為深昏迷3-6分說明預(yù)后差分說明預(yù)后差7-10分為預(yù)后不良分為預(yù)后不良11-15分為預(yù)后良好分為預(yù)后良好現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共30頁四、瞳孔的觀察四、瞳孔的觀察瞳孔的變化是許多疾病，

14、尤其是顱內(nèi)瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個(gè)重要指征。觀察瞳孔要注意兩側(cè)一個(gè)重要指征。觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對(duì)稱性、邊緣、大小及瞳孔的形狀、對(duì)稱性、邊緣、大小及對(duì)光反應(yīng)。對(duì)光反應(yīng)。1 1、瞳孔的大小及對(duì)稱性、瞳孔的大小及對(duì)稱性 正常瞳孔正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；自然光線下，直徑邊緣整齊；自然光線下，直徑2-5mm2-5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共30頁 病理情況下，瞳孔直徑小于病理情況下，瞳孔直徑小于2mm2mm稱為瞳孔縮小

15、稱為瞳孔縮小，小于，小于1mm1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小，常為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機(jī)磷藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單見于有機(jī)磷藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。 瞳孔直徑大于瞳孔直徑大于5mm5mm稱為瞳孔散大，雙側(cè)瞳孔稱為瞳孔散大，雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦 幕裂孔疝的發(fā)生。幕裂孔疝的發(fā)生?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二

16、十二頁，共30頁2 2、形狀、形狀 瞳孔的形狀改變?？梢蜓劭萍膊∫椎男螤罡淖兂？梢蜓劭萍膊∫?。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼起。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。等；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。3 3、對(duì)光反應(yīng)、對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔的對(duì)光反應(yīng)靈敏，并光正常瞳孔的對(duì)光反應(yīng)靈敏，并光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。當(dāng)瞳孔大小不亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷的病人。見于危重或深昏迷的病人。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共30頁五、心理狀態(tài)的觀察五、心理狀態(tài)的

17、觀察 病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動(dòng)。的心理活動(dòng)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共30頁六、特殊檢查或藥物治療的觀察六、特殊檢查或藥物治療的觀察1 1、特殊檢查后的觀察、特殊檢查后的觀察 14 142 2、一些治療方法時(shí)患者的觀察、一些治療方法時(shí)患者的觀察 15 153 3、特殊藥物治療患

18、者的觀察、特殊藥物治療患者的觀察 16 16現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共30頁護(hù)理記錄單：護(hù)理記錄單：1 1、適用范圍及要求、適用范圍及要求護(hù)理記錄單用于醫(yī)囑下達(dá)病危、病重的護(hù)理記錄單用于醫(yī)囑下達(dá)病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（血壓、出患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（血壓、出入水量、血糖等）患者，病情發(fā)生變化入水量、血糖等）患者，病情發(fā)生變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者的相關(guān)病情記錄，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者的相關(guān)病情記錄。病?；颊咧辽倜堪嘤涗浺淮尾∥；颊咧辽倜堪嘤涗浺淮尾≈鼗颊咧辽倜咳沼涗浺淮尾≈鼗颊咧辽倜咳沼涗浺淮嗡谢颊卟∏樽兓蛞馔馇闆r隨時(shí)記錄所有患者病情變化或意外情況隨時(shí)記錄凡帶入導(dǎo)管患者，入院須有記錄一次凡帶入導(dǎo)管患者，入院須有記錄一次現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共30頁2、相關(guān)欄目的填寫、相關(guān)欄目的填寫病情（危、重）、體溫、脈搏、呼