卵巢惡性入院記錄病歷模板

1、姓名：趙* 住 址：*性別：女 工作單位：*年齡：58歲 籍 貫：*婚姻：已婚 入院時間：2012-02-10，10:00民族：漢族 記錄時間：2012-02-10，16:00職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：患者本人主 訴：消瘦1年余，發(fā)現(xiàn)左腹股溝腫物2個月。現(xiàn)病史：患者緣于2009年1月無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，外院因空腹GLU7.8mmol/L診為型糖尿病，患者經(jīng)控制飲食及加強鍛煉后自述血糖基本降至正常，但逐漸消瘦由65KG下降至50KG，但未引起注意。2009.5無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝無痛腫物，如小核桃大（332cm），外院2009.6.17行腫物切除，病理我院會診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性分化較差的腺癌，部分呈乳

2、頭狀，結(jié)合病史考慮來源于卵巢可能性大。外院CA125：108U/ml、CEA8ng/ml、CA199、AFP正常。為行進一步診治來我院就診。盆腹CT顯示盆腔巨大囊實性腫物，11.59.57.3cm，考慮卵巢來源惡性腫瘤。雙側(cè)髂外血管旁、左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，大者約1.51.8cm。肝多發(fā)囊腫，大者約8.59.0cm。近期無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無骨痛胸痛，無腰酸背痛。一般狀態(tài)尚可，小便頻，大便如常，自述吃黑芝麻及黑豆飯后發(fā)黑。既往史：“糖尿病”2年余口服二甲雙胍、羅格列酮、格列齊特降糖治療。否認肝炎結(jié)核等其他傳染病史。否認外傷，否認藥物過敏史，無輸血史。個人史：生于廣東，否認疫區(qū)居留史及煙酒

3、嗜好。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)17歲4-5/30天40歲子宮切除后絕經(jīng)。既往月經(jīng)量中，色正常，白帶不多。家族史：否認有家族有傳染病、遺傳病史和腫瘤病史者。既往治療一覽表入院次數(shù)及時間治療方案療效評價及依據(jù)不良反應環(huán)磷酰胺 800mg(519 mg/m2) d1吡柔比星 60mg(39 mg/m2) 分d1.25-氟尿嘧啶 800mg(519 mg/m2) d1.8MR（查體：右乳腫物由86cm縮小至66cm）無環(huán)磷酰胺 800mg(519 mg/m2) d1吡柔比星 60mg(39 mg/m2) 分d1.25-氟尿嘧啶 800mg(519 mg/m2) d1.8PR（B超：右乳腫物由66cm縮小至34

4、cm）白細胞減少II度2011.12.05在全麻下行右乳癌根治術(shù)CR無環(huán)磷酰胺 800mg(519 mg/m2) d1吡柔比星 60mg(39 mg/m2) 分d1.25-氟尿嘧啶 800mg(519 mg/m2) d1.8CR白細胞減少II度第5次入院2012.01.15至環(huán)磷酰胺 800mg(519 mg/m2) d1吡柔比星 60mg(39 mg/m2) 分d1.25-氟尿嘧啶 800mg(519 mg/m2) d1.8CR白細胞減少II度體 格 檢 查T 36.5 C P 72次/分 R 20次/分 BP 124 /80mmHgH 150CM W 54KG S 1.44m2 KPS 1

5、00分老年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，兩側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，耳鼻未見異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，兩側(cè)扁桃體不大，頸兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸動度一致，語顫無增強及減弱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率 72次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。肛門、外生殖器未見異常。脊柱、四肢無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫。全身肌力、肌張力正常。雙側(cè)腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射存在，雙側(cè)巴彬斯基、腦膜刺激征均陰性。婦科情況：陰道：后穹窿變淺。宮頸：直徑3.0-4.0cm，結(jié)節(jié)菜花型。觸血明顯。宮旁：雙側(cè)輕度增厚，彈性可。宮低韌帶：（-）肛門及直腸：（-）。輔 助 檢 查 2012-3-12血常規(guī)：正常2012-3-12生 化：A