小兒血液系統(tǒng)疾病臨床常見問題探討

1、1、彌漫性血管內凝血（DIC）相關問題；2、如何判讀血常規(guī)及根據血常規(guī)結果診斷血液系統(tǒng)疾病思路；3、免疫性血小板減少癥相關問題；彌漫性血管內凝血（彌漫性血管內凝血（DIC）相關問題）相關問題1、如何判讀DIC全套化驗結果；2、肝素的應用；普通肝素與低分子肝素區(qū)別；3、DIC時血液制品的應用；4、抗纖溶藥物如何應用；彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血Disseminated Intravascular Coagulation, DIC病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 各種感染各種感染 組織損傷組織損傷 免疫性疾病免疫性疾病 新生兒疾病新生兒疾病 惡性腫瘤惡性腫瘤 巨大血管瘤、動脈瘤、急性出巨大血管瘤、

2、動脈瘤、急性出 血性壞死性小腸炎等。血性壞死性小腸炎等。1 1常常見見誘誘因因血管內皮損傷血管內皮損傷 血漿凝血因子活化血漿凝血因子活化凝血活酶類物質進入血液凝血活酶類物質進入血液病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制2 2病病因因血管內皮損傷血管內皮損傷3 3發(fā)發(fā)病病機機制制DICDIC臨床分型臨床分型急性型：急性型： 常見于嚴重感染、或大手術后，起病急，病情兇險，出血嚴重，持續(xù)數小時至數天。常見于嚴重感染、或大手術后，起病急，病情兇險，出血嚴重，持續(xù)數小時至數天。亞急性型：亞急性型： 常見于急性白血病、惡性腫瘤轉移等，病程持續(xù)數天至數周。常見于急性白血病、惡性腫瘤轉移等，病程持續(xù)數天至數周。慢性型：

3、慢性型： 常見于慢性疾病如巨大血管瘤、常見于慢性疾病如巨大血管瘤、SLESLE等。起病慢，病情輕，出血不嚴重。等。起病慢，病情輕，出血不嚴重。DICDIC的主要臨床表現(xiàn)的主要臨床表現(xiàn)出血出血 休克休克栓塞栓塞溶血溶血DIC DIC 實驗室檢查實驗室檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映纖維蛋白形成和纖溶亢進的檢查反映纖維蛋白形成和纖溶亢進的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查血小板計數減少血小板計數減少出血時間和凝血時間延長出血時間和凝血時間延長凝血酶原時間延長凝血酶原時間延長血漿纖維蛋白原減少血漿纖維蛋白原減少凝血部分凝血活酶時間凝血部分凝血活酶時間(APT

4、T) (APTT) 延長延長抗凝血酶抗凝血酶減少減少：C C減少減少反映纖維蛋白形成和纖溶亢進的檢查反映纖維蛋白形成和纖溶亢進的檢查血漿魚精蛋白副凝試驗血漿魚精蛋白副凝試驗(3P)(3P)優(yōu)球蛋白溶解時間優(yōu)球蛋白溶解時間纖維蛋白（原）降解產物纖維蛋白（原）降解產物(FDP)(FDP)測定測定凝血時間測定（凝血時間測定（TTTT） D-D-二聚體二聚體(D-dimer)(D-dimer)測定測定其他檢查其他檢查血管內皮細胞損傷的分子標志物血管內皮細胞損傷的分子標志物 組織因子（組織因子（TFTF）和內皮素（）和內皮素（ET-1ET-1）血小板激活的分子標志物血小板激活的分子標志物 血小板因子血小

5、板因子4 4（PF-4PF-4）、）、- -血栓球蛋白（血栓球蛋白（ - TG- TG）等）等凝血和纖維蛋白溶解激活的分子標志物凝血和纖維蛋白溶解激活的分子標志物 纖維蛋白肽纖維蛋白肽A A（FPAFPA）和纖維蛋白肽）和纖維蛋白肽B-B-15-42-15-42等等 DICDIC的診斷的診斷 1. 1. 臨床特點臨床特點 有誘發(fā)有誘發(fā)DICDIC的原發(fā)病存在，并在此基礎上呈現(xiàn)的原發(fā)病存在，并在此基礎上呈現(xiàn) 出血傾向、微血管栓塞、休克、溶血等出血傾向、微血管栓塞、休克、溶血等臨床征象，或對抗凝治療有效，即應高度考慮臨床征象，或對抗凝治療有效，即應高度考慮DICDIC的可能。的可能。2. 2. 實

6、驗室檢查實驗室檢查 如血小板計數減少、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量降低、如血小板計數減少、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量降低、 3P3P試驗陽性這試驗陽性這4 4項中有項中有3 3項項陽性，結合臨床特點即可診斷；如僅有陽性，結合臨床特點即可診斷；如僅有2 2項陽性，則需加測血清項陽性，則需加測血清FDPFDP含量、優(yōu)球蛋白溶解時間含量、優(yōu)球蛋白溶解時間和凝血酶時間，如其中有和凝血酶時間，如其中有1 1項陽性，結合臨床特點也可診斷項陽性，結合臨床特點也可診斷 條件許可時，測定條件許可時，測定AT-AT-、因子、因子活性和活性和D-D-二聚體等指標較為可靠。二聚體等指標較為可靠。DICDIC

7、的診斷的診斷DICDIC的治療的治療 1. 1. 積極治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素積極治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素 2. 2. 改善微循環(huán)改善微循環(huán) 3. 3. 糾正酸中毒糾正酸中毒 4. 4. 應用血管活性藥物應用血管活性藥物DICDIC的治療的治療5. 5. 抗凝治療抗凝治療 (1)(1)抗血小板凝集藥物抗血小板凝集藥物: : 臨床上對輕型臨床上對輕型DICDIC、疑似、疑似DICDIC而未肯定診斷者或高凝狀態(tài)者，在控制原發(fā)病的基礎上可單獨而未肯定診斷者或高凝狀態(tài)者，在控制原發(fā)病的基礎上可單獨應用此類藥物治療。常用：阿司匹林、潘生丁等。應用此類藥物治療。常用：阿司匹林、潘生丁等。5. 5. 抗凝治療抗

8、凝治療 (2)(2)肝素的應用肝素的應用: : 多在多在DICDIC早期應用，有以下指征者即可使用：處于高凝狀態(tài)者；有明顯栓塞癥狀者；早期應用，有以下指征者即可使用：處于高凝狀態(tài)者；有明顯栓塞癥狀者；消耗性凝血期表現(xiàn)為凝血因子、血小板、纖維蛋白原進行性下降，出血逐漸加重，血壓下消耗性凝血期表現(xiàn)為凝血因子、血小板、纖維蛋白原進行性下降，出血逐漸加重，血壓下降或休克者；準備補充凝血因子或應用纖溶抑制藥物而未能確定促凝物質是否仍在發(fā)揮作降或休克者；準備補充凝血因子或應用纖溶抑制藥物而未能確定促凝物質是否仍在發(fā)揮作用時，可先應用肝素。用時，可先應用肝素。 DICDIC的治療的治療5. 5. 抗凝治療抗

9、凝治療 (2)(2)肝素的應用肝素的應用: : 禁用于晚期及原有出血疾?。ㄑ巡?、腦出血或內臟大出血）。禁用于晚期及原有出血疾?。ㄑ巡?、腦出血或內臟大出血）。DICDIC的治療的治療DICDIC的治療的治療5. 5. 抗凝治療抗凝治療 (2)(2)肝素的應用肝素的應用: : 常用方法：每次常用方法：每次6060125U/kg125U/kg加入生理鹽水或加入生理鹽水或10%10%葡萄糖液葡萄糖液5050100mL100mL中靜滴，約小時滴中靜滴，約小時滴完，每小時次；完，每小時次； 或先以或先以U/kgU/kg靜滴，然后按每小時靜滴，然后按每小時U/kgU/kg速度持續(xù)靜滴；速度持續(xù)靜滴；或每

10、次或每次U/kgU/kg皮下注射皮下注射 ，每小時次。，每小時次。 5. 5. 抗凝治療抗凝治療 (2)(2)肝素的應用肝素的應用: :肝素停藥指征肝素停藥指征 原發(fā)病因已控制或緩解；病情好轉，出血停止，血壓穩(wěn)定；凝血酶原時間和纖維蛋白原恢復原發(fā)病因已控制或緩解；病情好轉，出血停止，血壓穩(wěn)定；凝血酶原時間和纖維蛋白原恢復正?；蚪咏?。正?；蚪咏?。 DICDIC的治療的治療. . 抗凝血因子的應用抗凝血因子的應用抗凝血酶抗凝血酶濃縮劑、蛋白濃縮劑、蛋白C C濃縮劑等。濃縮劑等。. . 補充療法補充療法活動性活動性DICDIC未控制之前，可補充洗滌的濃縮紅細胞、濃縮血小板等。未控制之前，可補

11、充洗滌的濃縮紅細胞、濃縮血小板等。 DICDIC過程停止或肝素化后仍持續(xù)出血，可補充新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物等。過程停止或肝素化后仍持續(xù)出血，可補充新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物等。DICDIC的治療的治療. . 抗纖溶藥物抗纖溶藥物用于用于DICDIC晚期或中期與肝素并用，晚期或中期與肝素并用， 常用常用6-6-氨基己酸、抑肽酶等。氨基己酸、抑肽酶等。禁用于早期高凝階段。禁用于早期高凝階段。. . 糖皮質激素糖皮質激素DICDIC的治療的治療肝素肝素?簡介從哺乳動物組織尤其是肥大細胞中分離注射后與AT-III結合使抗凝活性1000倍 IIa ：分子量5400D Xa ：分子量5400D劑型

12、標準肝素分子量大小不一（5000-30000D）低分子量肝素（平均4000-6000D）低分子量肝素的特點低分子量肝素的特點抗FXa作用較強生物利用度高，T 長，可皮下給藥一般無須監(jiān)測一般不出現(xiàn)自發(fā)性出血肝素的藥動學肝素的藥動學不通過胃腸黏膜吸收持續(xù)靜點 抗凝作用立即發(fā)生間歇靜點深部皮下注射發(fā)生于20-60分某些疾病影響T 肺栓塞肝硬化，終末腎標準肝素吸收度個體差異大，T 隨劑量變化100u/Kg1h200u /Kg1.5h400u /Kg2.5h低分子量肝素吸收度個體差異小， T 為8-12h肝素的監(jiān)測及應用肝素的監(jiān)測及應用標準肝素BT，APTT預防血栓1.5，上限2.0-2.5即使在治療范

13、圍內也可發(fā)生較嚴重的出血低分子量肝素不必測定APTTXa活性肝素耐受獲得性AT-III缺乏(肝硬化，腎病綜合征，DIC）時應用指征：血栓、DIC不良反應出血：劑量、潛在性出血風險有關，與給藥方式無關血小板減少骨質疏松其他AT-III的應用？的應用？正常 70-120%， T1/2=2.5天70%須補充AT-III濃縮制劑，首次50-70U/Kg，QD，1u/Kg1-1.5%無AT-III，則輸FFP 8-12mg/Kg，12h/次DIC過程中AT-III消耗過多，而肝素消耗相對小，主張先與AT-III，無效再用肝素補充消耗物質？補充消耗物質？消耗物質Pt，凝血因子，Pt 50109/L，F(xiàn)g

14、1g/L ：替代療法與抗凝同時進行，如出血明顯，不予抗凝不用儲存血，用新鮮全血、血漿無FV，F(xiàn)VIII，有形成分解體，含大量促凝物質促DIC冷沉淀、PPSB、Pt、Fg、凝血因子根據情況注意AT-IIIAT-III 70%，僅限使用洗滌紅細胞，PtAT-III 70%，才可應用各種成分輸血消除已形成血栓？消除已形成血栓？DIC時不主張用促纖溶藥抑制殘存纖溶活性？抑制殘存纖溶活性？DIC的纖溶是繼發(fā)的，只要DIC停止 纖溶停止纖溶屬于代償反映 DIC早、中期決不使用抗纖溶藥DIC時應用抗纖溶藥謹慎小心，并在應用肝素的基礎上否則可使DIC進一步惡化現(xiàn)用藥物僅抑制纖溶酶形成若對DIC的動態(tài)未能確切了解或已知凝血纖溶兩過程并存以不用為宜糖皮質激素？糖皮質激素？尚有爭論可治療原發(fā)病時，有抑制纖溶活性作用近年來研究，在感染、創(chuàng)傷、失血性休克時，大劑量對抗休克，DIC生存率原則：