檢驗科免疫室質量持續(xù)改進實例

1、檢驗科 2015 年質量持續(xù)改進實例存在問題：C 反映蛋白結果不準確：臨床醫(yī)生反映 C反映蛋白結果不準確，與病人臨床表現(xiàn)不符發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2015 年 3 月，免疫室質控員鞏婷接獲臨床投訴原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1 免疫室 C反映蛋白試劑為上海捷門生物技術有限公司提供，方法為乳膠凝集法，半定量檢測；2. 此方法為肉眼觀察凝集現(xiàn)象，人為誤差較大；3. 半定量結果無法準確反映病人病情變化，特別是長期監(jiān)測病人。整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 向醫(yī)學工程科申請更換 C反映蛋白試劑；2. 選擇 3-5 個合格的試劑廠商提供試用裝（必須是定量檢

2、測方法），進行試劑評價以后選擇最優(yōu)者替換原有試劑；落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改， 最后選擇深圳市國賽生物技術有限公司的定量 C反映蛋白試劑盒，散射比濁法，在特定蛋白分析儀上進行檢測，結果穩(wěn)定，準確性好，再無類似投訴，經電話回訪之前投訴科室表示結果準確，定量方法能夠滿足臨床需要。改進成功！反饋人：時間：質量與安全管理小組組長簽字：檢驗科 2014 年質量持續(xù)改進實例存在問題：1. 化驗單個別項目無參考值發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2014 年 1 月，免疫室質控員鞏婷發(fā)現(xiàn)原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. LIS 系統(tǒng)于近日更新，完善不全。工程

3、師將報告單設計好后本室質量監(jiān)督員未將報告單打印出認真檢查整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 在 LIS 系統(tǒng)將“參考值”顯示于化驗單2. 將已審核錯誤報告單追回并更換3. 質控質量監(jiān)督員 3%獎金4. 科務會上強調新儀器調試完畢發(fā)報告前必須打印一張完整化驗單仔細核對相關要素是否齊全，全科人員加強責任心。落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改，報告單已正規(guī)，錯誤報告單已全部更換。改進成功！反饋人：時間：質量與安全管理小組組長簽字：檢驗科 2014 質量持續(xù)改進實例存在問題：乙肝兩對半檢測中乙肝E 抗原檢測結果不準確， 與病人臨床表現(xiàn)不符發(fā)現(xiàn)時間

4、及發(fā)現(xiàn)人：2014 年 8 月。免疫室工作人員。原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1 免疫室乙肝兩對半試劑為山東濰坊生物有限公司提供，方法為酶聯(lián)免疫法。2. 此方法為人工加樣，可能存在誤差。整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 向醫(yī)學工程科申請更換乙肝兩對半試劑；2. 與試劑供應商聯(lián)系，反應情況。落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改， 最后選擇英科新創(chuàng)科技有限公司的乙肝兩對半試劑盒，酶聯(lián)免疫法，結果穩(wěn)定，準確性好。山東濰坊生物有限公司積極配合我們調查， 最后發(fā)現(xiàn)次批次試劑存在問題。已將剩余試劑寄回該公司。改進成功！反饋人：

5、時間：質量與安全管理小組組長簽字：檢驗科 2013 年質量持續(xù)改進實例存在問題：免疫標本結果回報不夠及時： 急診科及部分臨床科室反映免疫結果回報時間太長，影響臨床手術。發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2013 年 4 月，免疫組長鞏婷接獲臨床投訴原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 與標本運送過程有關： 標本由病人家屬從科室送至檢驗科， 路程約需 10 分鐘，如遇不太熟悉的家屬可能所需時間更長；臨床標本由護保中心專人運送， 接獲臨床護士電話以后， 從護保中心辦公室出發(fā)至臨床科室取標本再送至檢驗科，所需時間較長。2. 目前免疫室工作量大，有些項目無法每天進行檢測。整改措施：（質量與安全管

6、理小組及相關科室人員開會討論）1. 建議科室護士向每位送檢標本的病人家屬詳細講解運送路徑，縮短運送時間。2. 建議病區(qū)標本可由臨床科室自行送檢以縮短送檢時間。3. 建議臨床醫(yī)生提前一天為手術病人開具化驗單， 護士在上班前將標本送至檢驗科。4檢驗科適當調整檢測時間。落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改， 經電話回訪之前投訴臨床科室均表示回報迅速，基本滿足臨床需求。改進成功！反饋人：時間：質量與安全管理小組組長簽字：檢驗科 2013 年質量持續(xù)改進實例存在問題：臨床科室反映周末、節(jié)假日送檢的免疫標本結果未回報，影響病人手術安排。發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2013 年 10 月

7、，免疫組長鞏婷接獲臨床投訴原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 因檢驗科周末、節(jié)假日只有一人值班，免疫室標本周末、節(jié)假日收取后放置周一、工作日檢測，延誤了及時檢測。整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 如有急診病人需要上手術， 先采血永膠體金方法檢測， 標本冰箱保存，工作日再用酶聯(lián)免疫法檢測。落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改， 經電話回訪之前投訴臨床科室均表示回報迅速，基本滿足臨床需求。改進成功！反饋人：時間：質量與安全管理小組組長簽字：檢驗科 2012 年質量持續(xù)改進實例存在問題：臨床科及門診反應甲狀腺功能檢測項目

8、太少：臨床、門診醫(yī)生反映甲狀腺功能檢測項目僅為 3 項，不能滿足診療需要。發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2012 年 3 月，檢驗科主任接獲臨床投訴。原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 本科室檢測甲狀腺功能運用的是一臺時間分辨儀器， 由于儀器的缺陷，檢測慢、項目少，無法滿足臨床的需求?，F(xiàn)今病人接診量逐年增多，病情更加復雜，需要更詳細的檢驗項目支持臨床診斷和治療。整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 向醫(yī)學工程科申請跟換儀器。2. 選擇西門子生物有限公司的化學發(fā)光檢測儀器。落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改， 跟換化學發(fā)光儀器后，

9、 檢測項目增加甲狀腺功能檢測由 3 項增加到 7 項，同時還增加了腫瘤五項檢測， 糖尿病三項檢測。再無類似投訴， 經電話回訪之前投訴科室表示結果已能滿足診療需要。改進成功！反饋人：時間：質量與安全管理小組組長簽字：檢驗科 2012 年質量持續(xù)改進實例存在問題：1. 婦產科醫(yī)生反應尿 HCG檢測不能滿足臨床診斷。發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2012 年 9 月，檢驗科主任接獲臨床投訴原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 尿 HCG檢測運用的是膠體金檢測方法， 標本量不大， 沒有采取別的檢測方法。試劑只有一個廠家的試劑，沒有對比試劑。整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 選擇 2-3 個合格的試劑廠商（包括進口廠商）提供試用裝，進行試劑評價以后選擇最優(yōu)者替換原有試劑。2. 開展血清 HCG的檢測，與化學發(fā)光儀器工程