內(nèi)科完整病歷范文

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上內(nèi)科完整病歷范文入 院 病 歷  姓名辛志強(qiáng) 工作單位 職業(yè) 性別男 住址上海市鳳陽(yáng)路716號(hào) 年齡60歲 入院日期2008-3-11，10:00 婚否已婚 病史采取日期2008-3-11，10:00 籍貫山東平原縣 病史記錄日期 2008-3-11，10:00 民族漢 病情陳述者本人 主訴反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余?，F(xiàn)病史患者于1972年至1976年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1980年起于快步行走0.

2、5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976

3、年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃 過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。過去史平時(shí)體質(zhì)較差,易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。系統(tǒng)回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。呼吸系：1974年起經(jīng)?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日3050ml，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無胸痛、咯血史。循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.

4、021.3/13.316.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無外傷史。中毒及藥物過敏史：無。個(gè)人史出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜

5、飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。家族史父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無類似病史。 體 格 檢 查一般情況體溫37.8，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。皮膚 無明顯黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部 頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。 眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無

6、水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。 耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測(cè)正常。 鼻部：無鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺、無皰疹，76中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。 頸部柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部 胸廓 無畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙

7、側(cè)乳頭對(duì)稱。肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。 觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語顫一致無胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。 聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無隆起。 觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。 叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。 右(cm)肋間左(cm) 26 37 412 413聽診：心率120±/min，

8、心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。腹部視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見長(zhǎng)6cm斜形手術(shù)疤痕。 觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及

9、。肝頸回流征陽(yáng)性，腹圍83cm。 叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。 聽診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常，運(yùn)動(dòng)無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性

10、。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。X線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié)患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日3050ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)

11、脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。 最后診斷（2008-3-12）初步診斷 同右1風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 心房纖顫 充血性心力衰竭 心功能級(jí) 2心源性肝硬化 3慢性支氣管炎，感染加重 4齲病76 病程 記 錄2008-3-11病人于上午10時(shí)入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120±/min，經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予50

12、%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg靜注，1小時(shí)后排尿200ml，心率100±/min，自覺癥狀稍有改善。根據(jù)病史特點(diǎn)：起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)。起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病

13、人心衰癥狀加重，通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診療計(jì)劃1查血沉、抗O及C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。2超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。3治療原則強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。馬英/陳長(zhǎng)春20

14、08-3-12今日上午牛主治醫(yī)師查房，認(rèn)為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。關(guān)于治療方面，認(rèn)為應(yīng)臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補(bǔ)充鉀鹽，加強(qiáng)抗感染，應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時(shí)間長(zhǎng)，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時(shí)，應(yīng)密切注意觀察，警惕洋地 黃過量。上述意見均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好轉(zhuǎn)，呼吸較平穩(wěn)，心率7080/min，浮腫減輕。（部分病程記錄從略）2008-3-27階段小結(jié)病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入

15、院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2周，目前無咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動(dòng)脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9mol/L(1.4mg),z nTT14U,-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內(nèi)未見占位性病變.以上各項(xiàng)檢查結(jié)果,支持上述診斷.今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息,嚴(yán)格限制鈉鹽,應(yīng)用地高辛、利

16、尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。馬英/陳長(zhǎng)春2008-3-31交班記錄患者男性，60歲，因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院時(shí)病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。經(jīng)青、鏈霉素治療2周，還應(yīng)用了地高辛、利尿劑，目前無發(fā)熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時(shí)83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應(yīng)用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長(zhǎng)期

17、患病，病人情緒低落，思想悲觀，應(yīng)注意安慰及生活照顧。馬英/陳長(zhǎng)春2008-4-1接班記錄患者因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經(jīng)青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對(duì)不齊，心率72±/min ，心尖區(qū)及全收縮期級(jí)吹風(fēng)樣雜音及舒張期雜音，主動(dòng)脈區(qū)聞及全收縮期級(jí)噴射性雜音及舒張期吹風(fēng)樣雜音，P2無分裂、亢進(jìn)。腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，

18、邊鈍，表面光滑、無結(jié)節(jié)，無壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d維持,輔以利尿劑,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現(xiàn)有悲觀情緒，對(duì)治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰。周光偉/吳亞程2008-4-15出院記錄患者辛志剛，男性，60歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以