新生兒缺氧缺血性腦病診療規(guī)范

1、【HIE的定義】新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指圍產(chǎn)期窒息導致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)?！綡IE的診斷標準】 本診斷標準僅適用于足月新生兒HIE的診斷1臨床表現(xiàn)：是診斷HIE的主要依據(jù)，同時具備以下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。(1)有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心100次/min，持續(xù)5 min以上；和/或羊水度污染)，或者在分娩過程中有明顯窒息史；(2)出生時有重度窒息，指Apgar評分1 min3分，并延續(xù)至5 min時仍5分，和/或出生時臍動脈血氣pH 700；(3)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥

2、狀，并持續(xù)至24 h以上，如意識改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時可有驚厥，腦干征(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應遲鈍或消失)和前囟張力增高；(4)排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。【HIE的臨床分度】HIE的神經(jīng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72 h達高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)，嚴重者病情可惡化。臨床應對出生3 d內(nèi)的新生兒神經(jīng)癥狀進行仔細的動態(tài)觀察，并給予分度。臨床分度表 參見實用新生兒第四版及2005年HIE診斷指南。【輔助檢查】可協(xié)助臨

3、床了解HIE時腦功能和結(jié)構(gòu)的變化及明確HIE的神經(jīng)病理類型，有助于對病情的判斷，作為估計預后的參考。由于生后病變繼續(xù)進展，不同病程階段影像檢查所見不同，通常生后3天內(nèi) 腦水腫為主，也可檢查有無顱內(nèi)出血。如要檢查腦實質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血，則以生后4 10天檢查為宜。34周后檢查仍有病變存在，與預后關(guān)系較密切1、腦電圖：腦電圖可反映疾病時腦功能障礙改變，在HIE 的早期諺所及預后判斷中起一定作用。(1)HIE 的腦電圖表現(xiàn)以背景活動異常為主，以低電壓(任何狀態(tài)下電壓都少于1015V)，等電位(電靜息現(xiàn)象)和爆發(fā)抑制為量多見。(2)生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，23周后腦電

4、圖仍無顯著好轉(zhuǎn)，對判斷預后有一定意義。(3)在腦電圖檢查過程中，要注意清潔頭皮，去除胎脂，若能做24小時動杰腦電圈更能提高臨床應用價值2、B超：可在HIE病程早期(72 h內(nèi))開始檢查。有助于了解腦水腫、腦室內(nèi)出血、基底核、丘腦損傷和腦動脈梗死等HIE的病變類型。腦水腫時可見腦實質(zhì)不同程度的回聲增強，結(jié)構(gòu)模糊，腦室變窄或消失，嚴重時腦動脈搏動減弱；基底核和丘腦損傷時顯示為雙側(cè)對稱性強回聲；腦梗死早期表現(xiàn)為相應動脈供血區(qū)呈強回聲，數(shù)周后梗死部位可出現(xiàn)腦萎縮及低回聲囊腔。B超具有可床旁動態(tài)檢查、無放射線損害、費用低廉等優(yōu)點。但需有經(jīng)驗者操作。HIE 的B超檢查所見(1)腦實質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度圊

5、聲增強，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動脈搏動減弱，提示存在腦水腫。(2)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦里雙側(cè)對稱性強回聲反射，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷(3)在腦動脈分布區(qū)見局限性強回聲反射，提示存在大腦犬動脈及其分支的梗塞。(4)在冠狀切面中見翻腦室前角外上方里倒三角形雙側(cè)對稱性強回聲區(qū)，矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)剮分布強回聲區(qū)提示存在腦室周圍白質(zhì)軟化3、CT：待患兒生命體征穩(wěn)定后檢查，一般以生后47 d為宜。腦水腫時，可見腦實質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時呈雙側(cè)對稱性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應供血區(qū)呈低密度影。有病變者34周后宜復查。要排除與新生兒腦發(fā)育過程有關(guān)的正常低

6、密度現(xiàn)象。CT圖像清晰，價格適中。但不能作床旁檢查，且有一定量的放射線。CT檢查所見：(1)CT掃描時要測定定腦實質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20以上，18為低密度。(2)要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額一枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。(3)雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄甚至消失，提示存在腦水腫(4)雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。(5)在腦大動脈分布區(qū)見腦組織密度降低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。(6)在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出

7、血，早產(chǎn)兒多見。(7)根據(jù)CT檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT 分度并不與臨床分度完全一致，23周后出現(xiàn)的嚴重低密度(CT 值8 10Hu)則與預后有一定關(guān)系。輕度：散在局灶低密度影分布2個腦葉內(nèi)。 中度：低密度影超過2個腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。重度，彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)出血。 4、MRI：對HIE病變性質(zhì)與程度評價方面優(yōu)于CT，對矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感，有條件時可進行檢查。常規(guī)采用T。Wl，腦水腫時可見腦實質(zhì)呈彌漫性高信號伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時呈雙側(cè)對稱性高信號；腦

8、梗死表現(xiàn)為相應動脈供血區(qū)呈低信號；矢狀旁區(qū)損傷時皮質(zhì)呈高信號、皮質(zhì)下白質(zhì)呈低信號。彌散成像(DW)所需時間短，對缺血腦組織的診斷更敏感，病灶在生后第1天即可顯示為高信號。MRI可多軸面成像、分辨率高、無放射線損害。但檢查所需時間長、噪聲大、檢查費用高?！咀⒁馐马棥?1)在圍產(chǎn)期急性缺氧(包括嚴重官內(nèi)窘迫及生后窒息)的新生兒出生后短時間內(nèi)必定有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，生后如無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不能診斷HIE。但生前缺氧的少數(shù)病例可在生后數(shù)天內(nèi)無臨床癥狀。(2)對一些在生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如興奮激惹、肌張力增高或減低、擁抱反射不完全)的重癥窒息病例(Apgar評分1 min3分)，在612 h內(nèi)上述癥狀消失者

9、，不能輕易診斷HIE，需要觀察。(3)胎心監(jiān)護在出現(xiàn)胎心無變異及晚期減速時，提示心腦嚴重缺氧，需高度警覺。(4)CT掃描在不同時間可呈現(xiàn)HIE的5種神經(jīng)病理類型：皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)軟化、腦梗死、基底核出血壞死、腦室周圍白質(zhì)軟化及室管膜下腦室內(nèi)出血。但對出生312 d的嬰兒，依靠CT掃描確定HIE的診斷及判斷預后要慎重，至少需要進行1個月的追蹤復查；且須將腦白質(zhì)低密度的范圍、低密度的程度(CT值)及低密度形態(tài)三者結(jié)合，才能通過CT圖像客觀判斷腦損害與否 。(5)對那些無圍產(chǎn)缺氧病史或無嚴重宮內(nèi)窘迫史，也無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒不要單憑CT的低密度改變來診斷HIE或評估預后等。注意： HIE診斷主要依據(jù)

10、臨床；2、CT檢查僅是重要參考，但可確定神經(jīng)病理類型；3、CT檢查需要復查觀察，觀察HIE主要病理改變需要在發(fā)病3周4周，因此生后1個月時要復查CT評估腦損害； 早產(chǎn)兒評估白質(zhì)低密度宜在糾正年齡達4O周時；需要臨床、NBNA及CT三者綜合評估HIE的預后?！綡IE的治療】三支持、三對癥、分階段，個體化、綜合治療1、HIE損傷后的防治目標包括：盡早確認具有腦損傷高危風險的新生兒；支持治療保證腦的灌注和營養(yǎng)；積極干預腦損傷進程。2、盡早確認具有腦損傷高危風險的新生兒HIE的治療時間窗很短，因此，患兒生后應盡快確定高危風險度以利于盡早干預。早期判斷的內(nèi)容包括： 出生過程中的生命體征異常(胎兒心率異常)； 出生時長時間低Apgar評分； 出生時需要復蘇(包括插管，胸外心臟按壓和/或使用腎上腺素)；胎兒嚴重窘迫的客觀證據(jù)(臍動脈pH70和/或BE35，DQ