銅綠假單胞菌的治療藥物選擇word版本

1、Page 1銅綠假單胞菌的治療藥物選擇Page 2銅綠假單胞銅綠假單胞n 銅綠假單胞（PseudomonasaeruginosaP.aeruginosaPA）是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床常見的非發(fā)酵菌，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點。n 假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無芽孢及無莢膜的革蘭陰性桿菌和不動桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌等共同構成非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是常見的條件致病菌，尤其是醫(yī)院感染的主要病原之一。n 近年來，院內感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加Page 3Page 42009全國銅綠假單胞菌的耐藥率Page 5Page 6

2、2012年CHINET銅綠假單胞菌大多數(shù)抗菌藥物的敏感率80%n 除多粘菌素B和阿米卡星外，銅綠假單胞菌對大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為60-75%敏感率(%)他唑巴坦 舒巴坦汪復等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.Page 7銅綠假單胞菌耐藥機制n 細菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如-內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等 n 細菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結合蛋白(PBPs)、DNA螺旋酶等結構發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用 n 外膜通透性降低 n 生物膜形成 n 主動泵出系統(tǒng)；Page 8是否需要抗菌藥物治療應當參考以下幾點：n （1）有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和

3、影像學上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；n （2）宿主因素，如基礎疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關的危險因素如機械通氣與否及時間等；n （3）正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉，復又加重，在時間上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引起的病情加重；n （4）從標本采集方法、標本質量、細菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，綜合評價陽性培養(yǎng)結果的臨床意義，如痰培養(yǎng)多次提示PA優(yōu)勢生長則具有較大的臨床意義。一旦決定針對PA進行治療后，應在72h內評價療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。Page 9感染銅綠假單胞菌的危險因素結構性肺病，應用糖皮質激素，過去

4、1月內應用廣譜抗菌藥，中性粒細胞1*109/l,營養(yǎng)不良長期住ICU、長期應用糖皮質激素、先期抗生素應用、支氣管擴張癥、粒細胞缺乏、晚期AIDS。入住 ICU、機械通氣、兩周前使用過碳青霉烯類藥物、抗菌藥物數(shù)量多和急性生理學與慢性健康狀況評分16是 MDR-PA 感染的獨立危險因素CAPHAPCOPDMDR-PA最近住院史;抗菌藥物頻繁治療史(過去1年中使用過4個療程的抗菌藥物);嚴重COPD惡化(級COPD);以前急性加重期分離到銅綠假單胞菌,或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植Page 10原則n （1）選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療；n （2）根據(jù)藥代動力學（PK)/藥效學(PD)理

5、論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；n （3）充分的療程；n （4）消除危險因素；n （5）重視抗感染外的綜合治療。2Burgess DS. Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas aerug inose infections.Page 11有效藥物l 抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：哌拉西林、磺芐西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林等；l 三代頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢哌酮；l 四代頭孢：頭孢吡肟等；l 碳青霉烯類：亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南（厄他培南無PA抗菌活性）

6、；l 單環(huán)-內酰胺類：氨曲南；l 氨基糖苷類：慶大霉素、依替米星、阿米卡星等；l 喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；l 其他：多粘菌素、磷霉素；Page 12藥物選擇l 分離菌為非MDR-PA的較輕癥下呼吸道感染患者，沒有明顯基礎疾病。選擇單藥治療。l 酶抑制劑復合制劑、頭孢菌素類、碳青霉烯類；l 上述藥品過敏情況下可選擇氟喹諾酮類和氨基糖苷類；l 應避免選擇近期內患者曾經(jīng)使用過的藥物；2013中華醫(yī)學會銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識中華醫(yī)學會銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識Page 13聯(lián)合用藥的優(yōu)勢所在Page 14聯(lián)合用藥的優(yōu)勢所在Page 15聯(lián)合治療l 抗PA-內酰胺類+氨基

7、糖苷類l 抗PA-內酰胺類+抗PA喹諾酮類l 抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類l 抗PA-內酰胺類+抗PA-內酰胺類l 磷霉素+其他抗PA有效藥物，提前1h應用磷霉素。（磷霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合應用可以減輕后者的耳毒性和腎毒性）5l 療程：對于PA感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在3d內穩(wěn)定者，推薦8d療程。如果分離的PA為MDR或PDR菌株，或者為重癥PA-HAP，則推薦1014d療程，特殊情況下可以適當延長。Page 16常用劑量Page 17l 如果病人使用了包含氨基糖苷類在內的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應的病人中使用57天可以考慮停用氨基糖苷類。l 喹諾酮類：環(huán)丙沙星由于半衰期短，日劑量單次給

8、藥會明顯增加不良反應，故采用日劑量多次給藥。l 氨基糖苷類：建議日劑量單次給藥。不建議單獨用于肺部感染。l 環(huán)丙沙星是銅綠假單胞菌尿道炎的首選藥；l 美羅培南建議持續(xù)靜滴3h，亞胺培南建議持續(xù)靜滴2h。Page 18參考文獻l 1汪復等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.l 2Burgess DS. Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas aerug inose infections.Clin Infece Dis,2005,40(2):S99-104.l 3黃永嬋，龐曉軍.根據(jù)PK/PD理論指導哌拉西林他唑巴坦治療銅綠假單胞菌的臨床研究.現(xiàn)代預防醫(yī)學.2012,39(12).3113-3115.Page 19l 4張曉春,秦又發(fā)等.阿奇霉素聯(lián)合環(huán)丙沙星治療碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的臨床療效觀察.中華醫(yī)院藥學雜志.2013,33（16）,13411343l 5賀艱，田萍.時間差攻擊療法治療下呼吸道多耐藥性銅綠假單胞菌感染.中國醫(yī)藥導報.2009.26(6):139.l 6謝景超.銅綠假單胞菌感染的抗菌藥物選擇