火災(zāi)事故案例分析

1、柳州白云食品批發(fā)市場“919”特大火災(zāi)事故案例分析1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場發(fā)生了一起特大火災(zāi)事故，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1900萬元，未造成人員傷亡。一、事故經(jīng)過1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場（以下簡稱白云市場）發(fā)生一起特大火災(zāi)。當(dāng)日凌晨2時(shí)40分許，正在市場前大門值班的保安員韋咸成發(fā)現(xiàn)市場內(nèi)一樓入口處的38#攤位門面內(nèi)西南面隔墻中間離地面高約2.3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現(xiàn)場約20米遠(yuǎn)的值班室，向白云工商所值班的副所長李雄報(bào)告。約3分鐘后，韋咸成跑回現(xiàn)場，只見門面內(nèi)已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場二樓找值班的另外兩

2、名保安員。在呼叫和敲門均無人作出及時(shí)答應(yīng)的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進(jìn)門面后打開滅火器進(jìn)行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞訊趕來的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個(gè)滅火器和一條接在市場內(nèi)消防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進(jìn)行滅火。但由于水帶上沒有水槍，噴出的水不足一米遠(yuǎn)，起不到應(yīng)有的滅火效果，再加上當(dāng)時(shí)正刮著較大的西北風(fēng)，火勢越來越大，與38#攤位相鄰的39#、42#、43#?三家門面相繼起火。約2時(shí)50分，李雄才用手機(jī)撥打“119”電話報(bào)警。2時(shí)51分，柳州市公安消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動魚峰消防中隊(duì)前往撲救。魚峰消

3、防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動魚峰消防中隊(duì)前往撲救。魚峰消防中隊(duì)第一次出動兩輛消防車于2時(shí)55分趕到事故現(xiàn)場。這時(shí)大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴(kuò)大到700平方米左右。消防人員到達(dá)后，立即進(jìn)行滅火并向消防支隊(duì)報(bào)告要求增援。柳州市公安消防支隊(duì)在這次滅火過程中先后調(diào)集了5個(gè)消防中隊(duì)和7個(gè)企業(yè)專職消防隊(duì)，共32輛消防車和290名消防官兵及企業(yè)消防隊(duì)員投入滅火戰(zhàn)斗。由于各門面之間以網(wǎng)眼約為4X3厘米的鐵柵網(wǎng)相隔，卷閘門封閉，所形成的過火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場中央的天井起著抽風(fēng)作用，以及當(dāng)時(shí)的西北風(fēng)助燃，火苗通過中央天井，從市場一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區(qū)

4、迅速擴(kuò)張，滅火工作十分艱難。雖然在4時(shí)55分控制了火勢，6時(shí)30分將火撲滅，但火災(zāi)過火面積已達(dá)13900平方米，占市場建筑總面積的94%市場大樓內(nèi)1、2、3樓絕大部分商品、設(shè)備化為灰燼。直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬元。二、白云市場的基本情況白云市場位于柳州市蝶山路4號，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13.8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場樓層平面近似方形，為了市場內(nèi)的采光和通風(fēng)，各層的中央均留有4個(gè)寬6.5米，長分別為18米、21.6米的天井。柳州市工商局原以“家禽及農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場”立項(xiàng)設(shè)計(jì)，并于1993年元月動工興建。在施工過程中，柳州市工商局在未辦理有關(guān)手續(xù)的情況下，改變白云市場使用功能

5、，以“糖煙批發(fā)市場”的格局繼續(xù)興建。由于白云市場使用功能的改變，而相應(yīng)地改變了結(jié)構(gòu)和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設(shè)施建設(shè)和用電線路的匹配卻沒有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，留下了事故隱患。市場于1993年12月28日投入使用。市場在投入使用和隨后的竣工驗(yàn)收均未報(bào)請消防部門審批。市場投入使用后共有286戶業(yè)主在內(nèi)經(jīng)營。一樓經(jīng)營批發(fā)糖、煙、酒等食品及氣體火機(jī)、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經(jīng)營家電、音像制品、通訊設(shè)備等批零業(yè)務(wù)。市場的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負(fù)責(zé)。為調(diào)整市場經(jīng)營格局，提高經(jīng)營效益，1996年10月，白云市場管理處（后改為白云工商所）向柳州市工商局提出

6、，要求在市場東側(cè)圍墻內(nèi)興建門面50多間。在征得市工商局領(lǐng)導(dǎo)同志同意后，未到有關(guān)部門辦理手續(xù)即組織施工，竣工驗(yàn)收也未經(jīng)消防監(jiān)督部門審查驗(yàn)收。施工后把市場內(nèi)唯一的室外消防栓和供水系統(tǒng)總閘、水泵連接器也圈入了門面內(nèi)，這直接影響了“919”火災(zāi)的初期補(bǔ)救工作。1997年6月市場被列入柳州市二級重點(diǎn)防火單位。三、火災(zāi)原因分析火災(zāi)發(fā)生的當(dāng)日下午，自治區(qū)消防總隊(duì)派出4名高級工程師會同柳州市消防支隊(duì)有關(guān)人員，并請柳州市檢察院、監(jiān)察局派員參加，就失火直接原因進(jìn)行調(diào)查。通過現(xiàn)場的勘查查明，這起火災(zāi)起火的直接原因是白云市場一樓配電線路38#、42#、43娜位的進(jìn)戶線連接處，因接觸不良過熱，導(dǎo)致局部絕緣失效，產(chǎn)生對地

7、放電火花，引燃可燃物造成火災(zāi)。自治區(qū)調(diào)查組在調(diào)查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)與火災(zāi)發(fā)生有效密切關(guān)系的間接原因有以下幾個(gè)方面：（一）消防安全意識差，監(jiān)督管理不力。柳州市工商局和白云市場管理所，都分別成立了防火安全領(lǐng)導(dǎo)小組，組長和副組長均分別由主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。但兩個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組自1997年以來未曾開過一次專題會，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領(lǐng)導(dǎo)，但由于他們分管的工作面寬、任務(wù)繁雜，他們對消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實(shí)到實(shí)處的不多，對白云市場在用電方面存在的隱患和消防設(shè)施狀況都說不清楚，對消防栓被蓋在新建門面之內(nèi)更無人知曉。（二）改變市場經(jīng)

8、營功能。白云市場最初是按報(bào)建的家禽及農(nóng)貿(mào)產(chǎn)品批發(fā)市場進(jìn)行施工，具消防設(shè)施及配電線路均按照農(nóng)貿(mào)市場的要求來設(shè)置。市工商局在白云市場的建設(shè)過程中決定把市場的經(jīng)營功能由農(nóng)貿(mào)市場改變?yōu)樘菬熅婆l(fā)市場。但在未對設(shè)計(jì)方案做相應(yīng)修改，市場竣工驗(yàn)收也未請消防部門參加的情況下，就以食品批發(fā)、家用電器及音像制品等經(jīng)營項(xiàng)目投入經(jīng)營。由于電路容量及布局與實(shí)際經(jīng)營不相適應(yīng)，導(dǎo)致業(yè)戶亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災(zāi)事故的隱患。（三）有章有循，不執(zhí)行夜間停電規(guī)定。市場自建成使用以后，在用電安全方面制定了明確的規(guī)章制度，其中在防火工作制度中明確規(guī)定：夜間輔面內(nèi)停止供電。根據(jù)這一規(guī)定，白云市場管理處（原白云市場的

9、管理單位）要求電工每天下午7時(shí)關(guān)掉市場業(yè)戶營業(yè)用電，次日上午進(jìn)場后合閘送電。白云市場建成后原聘請的電工蔣喜生一直較好地執(zhí)行這一規(guī)定，確保了市場夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場管理處改名為白云工商所，并調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子。白云工商所接管市場后，所領(lǐng)導(dǎo)于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強(qiáng)為市場電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執(zhí)行過停電制度，最終導(dǎo)致了電線短路引發(fā)“919”火災(zāi)。（四）對火險(xiǎn)隱患整改不徹底。白云市場建成使用后，由于原設(shè)計(jì)電路容量及電路布置不能適應(yīng)營業(yè)需要，長期以來存在著業(yè)主亂接亂拉電線和電路容量嚴(yán)重不足的問題。1997年6月24

10、日，在市政府組織的全市公共場所消防安全專項(xiàng)治理當(dāng)中，市專項(xiàng)治理檢查組在市場內(nèi)查出6項(xiàng)火險(xiǎn)隱患，并由消防部門填發(fā)了集貿(mào)市場消防安全檢查登記表，明確指出市場“電線布線不規(guī)范、亂拉亂接現(xiàn)象比較嚴(yán)重”，要求整改。但柳州市的三級工商管理有關(guān)人員對這個(gè)問題并未引起重視，整改不徹底。在創(chuàng)建柳州文明市場的要求下，白云市場于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內(nèi)線路和市場的地下電纜作了整改，而對一樓室內(nèi)線路沒有進(jìn)行整改。而這次火災(zāi)就是由沒有進(jìn)行整改的一樓室內(nèi)線路引發(fā)的。（五）管理不嚴(yán)，不按消防法規(guī)規(guī)定管理消防設(shè)施設(shè)備。白云市場的商品性質(zhì)和建筑結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定火勢一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當(dāng)大火竄上天井蔓

11、延至二、三樓形成立體火災(zāi)以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災(zāi)初期撲救成敗是關(guān)鍵。由于原白云市場管理處，受單純經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，違反消防法規(guī)，把市場唯一的消防栓和水泵連結(jié)器、供水總閘等設(shè)施圈占在門面內(nèi)，在撤銷管理處成立工商所時(shí)，前任人員又沒有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒有進(jìn)行仔細(xì)的檢查，不了解部門內(nèi)消防設(shè)施具體位置，且這些設(shè)施晚上被業(yè)主鎖在門面內(nèi)，導(dǎo)致在火災(zāi)撲救整個(gè)過程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴(yán)重地影響了滅火的效果。還有，白云市場經(jīng)常使用室內(nèi)消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒有及時(shí)配備；另外，火災(zāi)前根據(jù)消防部

12、門要求，市場各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒有將新?lián)Q藥粉的滅火器及時(shí)下發(fā)到各門面，而是鎖在倉庫里。導(dǎo)致在火災(zāi)初發(fā)時(shí)，進(jìn)入38#門面滅火的保安員使用未經(jīng)換藥的公用滅火器無效，使用消防水帶又無水槍，兩種消防器村在關(guān)鍵時(shí)刻都沒有發(fā)揮作用，使火災(zāi)得以蔓延。（六）消防安全教育不夠。最初發(fā)現(xiàn)火災(zāi)的人員消防知識缺乏，措施不果斷,失去滅火良機(jī)。首先，值班保安員韋咸成在2點(diǎn)40分左右發(fā)現(xiàn)38#門面內(nèi)有電弧光及響聲時(shí)，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災(zāi)。但因其缺乏必要的消防知識，不能判斷后果的嚴(yán)重性，他沒有直接采取措施，而是向值班所長報(bào)告，待報(bào)告完，門面內(nèi)已經(jīng)起火，坐

13、失控制火災(zāi)的良機(jī)；二是值班副所長李雄來到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)起火，本應(yīng)立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場人員自行撲救，直到2點(diǎn)50分，他感到現(xiàn)場力量已不能控制火勢時(shí)才撥打“119”，這時(shí)已錯(cuò)過了在撲滅火災(zāi)中非常寶貴的時(shí)間；三是火災(zāi)過后，消防部門在火災(zāi)現(xiàn)場勘查時(shí)，在起火部位發(fā)現(xiàn)一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說明當(dāng)時(shí)在場的人員未能正確使用滅火器，表明平時(shí)對職工的消防安全教育培訓(xùn)不夠，有關(guān)人員的消防素質(zhì)差。四、事故教訓(xùn)及今后工作柳州市白云食品批發(fā)市場“919”特大火災(zāi)事故，是我區(qū)建國以來損失最大的火災(zāi)事故。這起火災(zāi)暴露出我區(qū)的消防安全管理工作方面存在著一些問題，今后應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的工作：（一）加強(qiáng)消

14、防設(shè)施建設(shè)維護(hù)工作。根據(jù)中華人民共和國消防條例等法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防設(shè)施的建設(shè)。對已有的消防設(shè)施要加強(qiáng)維護(hù)，嚴(yán)禁損壞和擅自挪用消防器材、設(shè)備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。（二）加強(qiáng)消防安全監(jiān)督檢查力度。要加強(qiáng)對新建、改建、擴(kuò)建工程消防設(shè)施的審驗(yàn)監(jiān)督工作和日常消防安全監(jiān)督檢查工作。建立健全責(zé)任追究制度，凡未經(jīng)審驗(yàn)或?qū)忩?yàn)不合格的工程項(xiàng)目一律不準(zhǔn)投產(chǎn)使用，違者要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（三）加強(qiáng)宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規(guī)知識。各級領(lǐng)導(dǎo)要帶頭學(xué)習(xí)消防安全方面的知識，樹立消防安全意識，并有計(jì)劃地組織本部門職工進(jìn)行安全培訓(xùn)

15、和消防演練。專職保衛(wèi)人員和重點(diǎn)部位的職工要通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。（四）加強(qiáng)對火災(zāi)事故責(zé)任人的處理工作。近年來，我區(qū)火災(zāi)事故頻頻發(fā)生，而事故責(zé)任人員沒有受到嚴(yán)肅處理。為此要制定出火災(zāi)事故處理辦法，今后發(fā)生火災(zāi)事故要按照“三不放過”原則組織有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，對有關(guān)責(zé)任者要嚴(yán)肅處理。他們繼續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點(diǎn)淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：-今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友問到:“為什么我打了你以后你要寫在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？另一個(gè)笑笑回答說：”當(dāng)被一個(gè)朋友傷害時(shí)，要寫在易忘的地方

16、，風(fēng)會負(fù)責(zé)抹去它;相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的。朋友之間相處，傷害往往是無心的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也會有摩擦，也會因?yàn)檫@些摩擦產(chǎn)生誤會，以至于成為陌路。友情的深淺，不僅在于朋友對你的才能欽佩到什么程度，更在于他對你的弱點(diǎn)容忍到什么程度。學(xué)會將傷害丟在風(fēng)里，將感動銘記心底，才可以讓我們的友誼歷久彌新!友誼是我們哀傷時(shí)的緩和劑，激情時(shí)的舒解劑；是我們壓力時(shí)的流瀉口，是我們?yōu)碾y時(shí)的庇護(hù)所;是我們猶豫時(shí)的商議者，是我們腦子的清新劑。但最重要的一點(diǎn)是，我們大家都要牢記的:“切不可苛求朋友給你同樣的回報(bào)，寬容一點(diǎn)，對自己也是對朋友。愛因斯坦說：“世間最美好的東西，莫過于有幾個(gè)頭腦和心地都很正直的朋友。他們繼續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點(diǎn)淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：-今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友問到:“為什么我打了你以后你要寫在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？另一個(gè)笑笑回答說：”當(dāng)被一個(gè)朋友傷害時(shí)，要寫在易忘的地方，風(fēng)會負(fù)責(zé)抹去它;相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的。朋友之間相處，傷害往往是無心的，幫助卻是真心的。