慢性心衰的規(guī)范化診療

1、慢性心力衰竭病因、病理生理及規(guī)范化診療心衰：CV狽域尚未被征服的挑戰(zhàn)”：在過去半個世紀，心血管疾病(CVD預防、診斷和管理進步明顯，發(fā)達國家CV既亡率降低2/3,急性冠脈綜合征(ACS、瓣膜和先天性心臟病、高血壓、心律失常的病死率顯著降低，只有心衰領域是個例外。心衰治療策略幾經(jīng)變遷，當前處于神經(jīng)內(nèi)分泌階段：20世紀70年代以前處于解剖學階段：認為心衰史心肌收縮力減弱的結(jié)果，治療的核心力量為洋地黃強心藥及利尿劑，70年代-90年代處于血流動力學階段：認為心衰時心臟前后負荷壓力、容量及阻力的變化，治療核心增加為血管擴張劑及非洋地黃正性肌力藥物；90年代至今處于神經(jīng)內(nèi)分泌階段：認識到心衰時交感神經(jīng)和

2、副交感神經(jīng)特別是RA添統(tǒng)的作用，認識到心衰的本質(zhì)是心室重塑，神經(jīng)內(nèi)分泌的過度代償和持續(xù)存在將成為不利因素，而治療核心則以ACEI、B受體阻滯劑等神經(jīng)內(nèi)分泌為主。中國心衰診斷和治療指南2014:慢性心力衰竭自20世紀90年代以來已有重大變化，從主要改善短期血液動力學狀態(tài)變?yōu)殚L期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)；從強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑。心衰的類型根據(jù)臨床表現(xiàn)分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭：由于左心室代償功能不全所致，以肺淤血為主，臨床上較為常見。右心衰竭以體循環(huán)淤血為主，主要見于肺心病及某些先天性心臟病。當左心衰竭后肺動脈壓力增高，使右心負荷加重，右心衰

3、竭繼之出現(xiàn)，即為全心衰。單純二尖瓣狹窄引起的是一種特殊類型的心衰，不涉及左心室的收縮功能，直接因左心房壓力升高而導致肺循環(huán)高壓，有明顯的肺淤血和相繼出現(xiàn)的右心功能不全。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度分為慢性心衰和急性心衰。急性心衰因急性的嚴重心肌損害、心律失?；蛲蝗患又氐男呐K負荷、使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或慢性心衰急劇惡化。臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水月中或心源性休克。慢性心衰有一個緩慢的發(fā)展過程，有代償性心臟擴大及其他代償機制參與。根據(jù)射血分數(shù)可分為射血分數(shù)降低性心衰(HFrER)和射血分數(shù)彳留性心衰(HFpEF。對于心衰的描述主要基于左室射血分數(shù)(le

4、ftventricularejectionfraction,LVEF)。LVEF<40%稱為射血分數(shù)降低性心衰(HFwithreducedEF,HFrEF),即傳統(tǒng)概念中的收縮期心衰。LVEF50%的心衰稱為射血分數(shù)保留性心衰(HFwithpreservedEF,HFpEF),通常存在左室肥厚或左房增大等充盈壓升高，舒張功能受損的表現(xiàn)，以前稱為舒張期性心衰。LVEF在40%-49%之間的稱為中間范圍射血分數(shù)心衰(HFwithmid-rangeEF,HFmrEF)，通常以輕度收縮功能障礙為主，同時伴有舒張功能不全的特點。心衰的病因.基本病因1 .心肌損害：原發(fā)性心肌損害：冠狀動脈疾病導致缺

5、血性心肌損害如心肌梗死、慢性心肌缺血；炎癥和免疫性心肌損害如心肌炎、擴張型心肌?。贿z傳性心肌病如家族性擴張型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病、心肌致密化不全、線粒體肌病等。繼發(fā)性心肌損害：內(nèi)分泌代謝性肌病如糖尿病、甲狀腺疾病、系統(tǒng)性浸潤性疾病如心肌淀粉樣變性、結(jié)締組織病、心肌毒性藥物等并發(fā)的心肌損害。2 .心肌負荷過量：壓力負荷(后負荷)過重：心肌代償性肥厚以克服增高的阻力，保證射血量，久之終止心肌結(jié)構、功能發(fā)生改變而失代償。容量負荷：早期心臟腔代償性擴大，心肌收縮功能尚能代償，但心臟結(jié)構和功能發(fā)生改變超過一定期限后即出現(xiàn)失代償。3 .心室前負荷不足：二尖瓣狹窄、心肌壓塞、限制性心肌病、縮窄性

6、心包炎等，引起心室充盈受限，體、肺循環(huán)淤血。病理生理：心力衰竭始于心肌損傷、導致病理性重塑，從而出現(xiàn)左心室擴大和或肥大。起初。以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、抗利尿激素激活和交感神經(jīng)興奮為主的代償機制尚能通過水鈉潴留、外周血管收縮及增強心肌收縮等維持正常的心臟輸出；但這些神經(jīng)體液機制最終導致直接細胞毒性，引起心肌纖維化，致心律失常以及泵衰竭。2014年我國心衰治療指南指出：心衰本質(zhì)是心室重塑，神經(jīng)內(nèi)分泌的過度代償和持續(xù)存在，造成了心衰預后發(fā)展的不利因素，治療核心用ACEI、B受體阻滯劑進行神經(jīng)內(nèi)分泌的拮抗；從短期改善血流動力學狀態(tài)改變?yōu)殚L期的修復性策略，改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)，從

7、傳統(tǒng)的強心利尿轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑作為心衰治療的基礎。心室亍臺疔輦哨幾維宣進,當有苗牡乎神經(jīng)內(nèi)分班所代NO但己7口年弋到9Q年鈣認知心三星心、an1收會，顯東心0日寸心bj宣言5后6-認織至"心節(jié)fg車期特室和送u*,證力、宰EW國力的亍臺療棉心*«力口汨皿骨打一醫(yī)囚中國心力三限謬斷和,臺療手自/NCM4：存在將血汨半天后艙I不率U國說海利尋神生室內(nèi)分影才吉療t育時汨主;M3至11心三的壬慶金心室H皿者申室內(nèi)外超白口應應代償和監(jiān)桀十心隹，亡>0日勺才臺療日之口但室已白口作ip以*口口中美的車專注：隊目在雙祎應0月m并交云力力三轉(zhuǎn)者專軍汨長其月臼勺日蒙比住聿田谷，以改

8、生奈老坦，3皿的生書Zi用性麻；從來用號至，r>.不L反-丁皿”的串專注為阱經(jīng)內(nèi)”三"HR市"卉3Fank-Starling機制：增加心臟前負荷，回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及心臟作功量，但同時也導致心室舒張末壓力增高，心房壓、靜脈壓隨之升高，達到一定程度時可出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血。神經(jīng)體液機制：當心臟排血量不足，心臟壓力升高時，機體全面啟動神經(jīng)體液機制進行代償，包括：1.交感神經(jīng)興奮性增強：心力衰竭病人血中去甲腎上腺素（NE）水平升高，作用于心肌Bi腎上腺素能受體，增強心肌收縮力并提高心率，從而提高心排血量。但同時周圍血管收縮，心臟

9、后負荷增加及心率加快，均使心肌耗氧量增加。NE還對心肌細胞有直接毒性作用，促心肌細胞凋亡，參與心室重塑的病理過程。止匕外，交感神經(jīng)興奮還可以使心肌應激性增強而有促心律失常作用。2.RAAS激活：心排量降低致腎血流量減低，RAAS激活，心肌收縮力增強，周圍血管收縮維持血壓，調(diào)節(jié)血液再分配，保證心、腦等重要臟器的血供，并促進醛固酮分泌，水、鈉潴留，增加體液量及心臟負荷，起到代償作用。但同時RAAS激活促進心臟和血管重塑，加重心肌損傷和心功能惡化。3.其他體液因子的改變：心力衰竭時除了上述兩個主要神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的代償機制外，另有眾多體液調(diào)節(jié)因子參與心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)，并在心肌和血管重塑中起重要作用。精氨

10、酸加壓素（AVP）主要由垂體釋放，具有抗利尿和促周圍血管收縮作用。其釋放受心房牽張感受器調(diào)控，心力衰竭時心房牽張感受器敏感性下降，不能抑制AVP釋放而使血漿AVP升高。AVP通過Vi受體引起全身血管收縮，通過V2受體減少游離水清除，致水鈉潴留增加，同時增加心臟前、后負荷。心衰早期，AVP的效應有一定的代償作用，而長期AVP增加將使心衰進一步惡化。利鈉肽類：人類有三種利鈉肽：心鈉肽（ANP）、腦鈉肽（BNP）和C型利鈉肽。ANP主要由心房分泌，心室肌也有少量表達，心房壓力增高時釋放，生理作用為擴張血管和利尿排鈉，對抗腎素、腎素-血管緊張素和AVP系統(tǒng)的水、鈉潴留效應。BNP主要由心室肌細胞分泌，

11、生理作用與ANP相似但較弱，BNP水平隨心室壁張力而變化并對心室充盈具有負反饋調(diào)節(jié)作用。CNP主要位于血管系統(tǒng)內(nèi)，生理作用尚不明確，可能參與或協(xié)同RAAS的調(diào)節(jié)作用。心力衰竭時心室壁張力增加，BNP及ANP分娩明顯增加，其增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關，可作為評定心衰進程和判斷預后的指標。內(nèi)皮素、一氧化氮、緩激肽以及一些細胞因子、炎癥介質(zhì)等均參與慢性心力衰竭的病理生理過程。心衰中發(fā)揮有益作用*血管加壓紊事群固周血壓心嘰細碘大增生*交呼坤粵系統(tǒng)活拄令纖維化修國第三、心室重塑：在心臟功能受損、心腔擴大、心肌肥厚的代償過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均發(fā)生相應變化，即心室重塑，是心力衰竭

12、發(fā)生發(fā)展的基本病理機制。除了代償能力有限、代償機制的負面影響外，心肌細胞的能力供應不足及利用障礙導致心肌細胞壞死、纖維化也是失代償發(fā)生的一個重要因素。心肌細胞減少使心肌整體收縮力下降；纖維化的增加又使心室順應性下降，重塑更趨明顯，心肌收縮力不能發(fā)揮其應有的射血效應，形成惡性循環(huán)，最終導致不可逆轉(zhuǎn)的終末階段。心衰分期和分級（一）心力衰竭分期A期：前心衰階段：病人存在心衰高危因素，但目前尚無心臟結(jié)構或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。包括高血壓、冠心病、糖尿病和肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的疾病以及應用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史或心肌疾病家族史。B期：前臨床心衰階段：病人不心衰的癥狀

13、和（或）體征，但已出現(xiàn)心臟結(jié)構改變，如左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、既往心肌梗死史等。C期：臨床心衰階段：病人已有心臟結(jié)構改變，既往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。D期：難治性終末期心衰階段：病人雖經(jīng)嚴格優(yōu)化內(nèi)褲治療，但休息時仍有癥狀，常伴心源性惡病質(zhì)，須反復長期住院。心衰分期全面評價了病情進展階段，提出對不同階段進行相應的治療。通過治療只能延緩而不可能逆轉(zhuǎn)病情進展。（二）心力衰竭分級1.心力衰竭的嚴重程度通常采用美國的紐約心臟病學會（NYHA）的心功能分級方法。I級：心臟病病人日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。II級：心臟病病人從體力勞動輕度受限，休息時無自覺癥狀，

14、一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。田級：心臟病病人體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。IV級：心臟病病人不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。這種分級方案優(yōu)點是簡便易行，缺點是僅憑病人的主觀感受和（或）醫(yī)生的主觀評價，短時間內(nèi)變化可能性較大，病人個體間差異也較大。2.6分鐘步行實驗：簡單易行、安全方便，通過評定慢性心衰病人的運動耐力評價心衰嚴重程度和療效。要求病人在直線走廊里盡快行走，測定6分鐘步行距離，根據(jù)USCarvedilol研究設定的標準，150m150-4500#口450份別為重度、中度和輕度心衰。治療心衰治療目標為防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；緩解臨床癥狀，

15、提高生活質(zhì)量；改善長期預后，降低病死率和住院率。心衰治療三大基石：ACEI（或ARB+B受體阻滯劑+MRA中國心衰指南2014推薦的慢性收縮性心衰治療路徑2014年到現(xiàn)在是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的另一個方向：ARNI,這類藥物在臨床上的證據(jù)越來越足，即：血管緊張素和鈉肽系統(tǒng)抑制酶的阻滯劑。分別于16年和17年受到歐洲和美國心臟病學會的推薦?；赑ARAD1GM-HF研究給果，歐美主旨南同法對entre與I類推薦2Oi7美國心flff病學會（ACC）/美國心辦會（AHA）美國心哀學會（HFSA）指南- 對于慢性HFrWF恚者.推薦給予RA5抑制熱KAC口口纜推薦.A類證據(jù).ARBE級推薦，A類證據(jù)1.A

16、RZII工類推薦.B-R類證踞）聯(lián)合基于證據(jù)的R強體阻滯劑和醛固SB曼體拮抗劑治療.以降低發(fā)病率和死亡率.- 對于ZYIAH總”I級.育昌瞄耐笠ACEI司£ARB的慢性有癥狀的離官.淮薦UAARNI瞽代AUEI或血管緊張素II卷體拮抗劑（ARB）,以ifi一步降低度痣率和死亡率”類推薦，5R類證據(jù).2016歐洲心臟病學會（ESC）急慢性心衰詒斷治療指南對于經(jīng)值曾察張奏轉(zhuǎn)化酶抑制劑（AC曰八口簽體阻海別融"RA治療后V3有癥狀的HFEF鹿者.可使用ARW尊代AC日進行治疔，以迸一技降低心春住院和死亡風險<I類推薦.B類證據(jù)）了藥物分類治療心衰藥物主要是根據(jù)其改善癥狀、改

17、善預后、增加病死率及可能有害四個方面進行。1 .可改善預后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,B受體阻滯劑，醛固酮系統(tǒng)（RAAS）拮抗劑，同時具有ARB和腦啡肽酶抑制劑作用的ARNI。2 .可改善癥狀而對預后并無不良影響的藥物：利尿劑和地高辛（經(jīng)典藥物）。3 .可用于改善心衰癥狀的：但長期應用反會增加病死率：血管擴張劑、鈣拮抗劑等。主要考慮會反射性刺激交感神經(jīng)活性，臨床詢證證據(jù)也說明可能增加病死率，不是一線推薦藥物。（中國有小部分證據(jù)表明氨氯地平、非洛地平必要時可用。）4 .可能有害而不予推薦的藥物：曝晚烷類降糖藥，可使心衰惡心，有水鈉潴留的作用；大多數(shù)

18、高拮抗劑，有負性肌力作用，可使心衰惡化（氨氯地平、非洛地平必要時可用）；非番體類抗炎劑（NSAIDA）和COX-2抑制劑導致水鈉潴留，使心衰惡化，并損害腎功能；ACEI、醛固酮拮抗劑和ARB這3種藥均為腎素-血管緊張素-醛固酮拮抗劑，聯(lián)合應用會增加腎功能損害和高鉀血癥危險。（最多只能選擇2種藥物聯(lián)合使用。）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：指南中提到除非有禁忌癥或者不能耐受者，對于有癥狀的心衰患者ACEI類藥物應該使用（滴定法）。ACEI類藥可以改善心室功能和患者的主觀癥狀，減少心衰惡化所導致的住院，提高生存率。心衰的標準治療對于住院患者，出院前均應該常規(guī)使用ACEI類藥物。絕對禁忌癥：有血管性水月中病

19、史，雙側(cè)腎動脈狹窄，血鉀濃度大于5.0mmol/L,血清肌酊大于22umol/L,嚴重的主動脈瓣狹窄。怎樣使用ACEI類藥物 使用ACEI類藥物之前檢測腎功能和血清電解質(zhì)，治療1-2個星期后再次檢測腎功能和血清電解質(zhì) 在2-4個星期后開始考慮上調(diào)劑量.如果胃功能顯著惡化或者高血鉀就不要增加劑量。 在上調(diào)劑量后周再次檢測腎功能和血清電解質(zhì)水平°對于住院的或者受到宙切監(jiān)測.可以耐受的患者，可以上調(diào)地快一些. 假如沒有出現(xiàn)上述問題，可以尋求以證據(jù)為基礎的目標劑量或最大耐受劑量。 治療1、3、6月后重新檢測腎功能和血清電解質(zhì)水平，達維持劑量后每6個月檢查一次.美國指南ACEIA類藥物的用發(fā)法

20、、用量藥物起始劑量最大劑量臨床研究中達到的平均劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid122.7mg/天（421）依那普利2.5mgbid10-20mgbid16.6mg/天（412）福辛普利5-10mgqd40mgqd賴諾普利2.5-5mgqd20-40mgqd32.5-35.0mg慶（444）培珠普利2mgqd8-16mgqd奎那普利5mgbid20mgbid雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd群多普利1mgqd4mgqdARB:ARB和ACEI作用大致相當，因為不抑制緩激肽酶，故咳嗽和血管性水月中的發(fā)生率較ACEI明顯降低，故臨床上常常用來代替ACEI治療心衰，但二者孰優(yōu)孰劣

21、，尚無頭對頭的隨機對照研究比較。（中國指南目前推薦二選一）。ACEI和ARB使用的共同點是：小劑量起始、逐步滴定至靶劑量；血壓低、腎功能差、血鉀水平高的患者應慎用或不用。常用的ARB有循證證據(jù)的藥物用法、用量:藥物起始劑量最大劑量臨床研究中達到的平均劑量坎地沙坦4-8mgqd32mgqd24mg/天（419）氯沙坦25-50mgqd50-150mgqd16.6mg/天（420）繳沙坦20-40mgqd160mgqd254mg/天（109）ARNI:AR就是ARB的一部分，主要指繳沙坦，NI就是鈉肽酶抑制劑，可以讓鈉肽降解減少，使血循環(huán)中有更多的鈉肽水平，起到利鈉擴血管的作用。主要是作為ACEI

22、或ARB的一個代替。在未服用ACEI/ARB患者或服用低劑量上述藥物的患者中，本品的推薦起始劑量為50mg,bid（相當于繳沙坦40mg）o根據(jù)患者的耐受情況，本品劑量應該每2-4周倍增一次，直至達到每次200mgbid的目標維持劑量。ARNI不應與ACEI同時使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時，距離ACEI最后一次用藥時間至少間隔36h。ARNI也不應用于血管性水月中病史的患者。由于BNP是腦啡肽酶的作用底物，因此在使用ARNI治療時，BNP水平會相應升高，但NTproBNP水平并不升高，反而可能會隨著心衰病情的好轉(zhuǎn)而降低。B-受體阻滯劑：除非有禁忌癥或者不能耐受，所有有癥狀的心衰患者都應使

23、用B-受體阻滯劑。B-受體阻滯劑可以改善心室功能、患者主觀癥狀，減少因為心衰惡化導致住院和提高生存率（和ACEI處于同等地位）。如果可能，住院患者應該在出院前謹慎地開始使用B-受體阻滯劑。輕到重度癥狀（NYHAH-IV）,患者在心梗后無癥狀性左室收縮功能障礙亦是B-受體阻滯劑的適應癥?；颊邞幱谂R床穩(wěn)定狀態(tài)（近期沒有利尿劑劑量改變，患者應處于干體重，沒有水鈉潴留）。值得注意的是：近期失代償?shù)幕颊咴谑褂闷渌幬镏委煾纳瓢Y狀后若不依賴靜脈的正性肌力藥物，可以開始使用B-受體阻滯劑，但應該在醫(yī)院觀察至少24小時。禁忌癥：哮喘（慢性阻塞性肺疾病不是禁忌癥），2度或3度心臟傳導阻滯，病竇綜合征（沒有安裝

24、永久起搏器），竇性心動過緩（<50次/分）。有循證證據(jù)的藥物用法、用量：藥物起始劑量最大劑量臨床研究中達到的平均劑量比索洛爾1.25mgqd10mgqd8.6mg/天（118）卡維地洛3.125mgbid50mgbid37mg/天（446）卡維地洛CR10mgqd80mgqd美托洛爾（緩釋片）12.5-25mgqd200mgqd159mg/天（447）如何使用即受體阻滯劑B-受體阻滯劑的起始使用 開始劑量：比索洛爾125mgo.d,卡維地洛3J25-6.25mgbid酒石酸美托洛爾12.5-25mgod 對于近期失代償?shù)幕颊邞撛诔鲈呵靶⌒牡亻_始使用3受體阻滯劑.劑量調(diào)整 每隔2-4星期

25、上調(diào)一次0-受體阻滯劑。（在一些患者中應該減慢上調(diào)的速度）o如果出現(xiàn)心衰惡化的征象，低血壓（如頭暈），或者過度的心臟抑制（脈搏小于50次/分）不應該增加劑4L 如果沒有上述問題每次來訪時應該將四受體阻滯劑的劑量加倍直至達到目標劑量或者可以耐受的最大劑量.醛固酮受體拮抗劑2014年后中外指南均將醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有有伴隨癥狀（NYHAH-IV級）的心衰患者。歐洲指南傾向（比較保守）于在ACEI和B受體阻滯劑聯(lián)用后，療效仍不滿意的患者，開始加用醛固酮拮抗劑。而美國指南則強調(diào)用于無禁忌癥，且LVEF<35%的患者。中國指南將ACEI、B受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑稱為“金三角”，列為慢性

26、心衰的標準和基本治療方案要求盡快形成金三角，主張在無禁忌癥下，可立即加用，無須待療效不佳，也不一定LVEF<35%。主要藥物：藥物起始劑量最大劑量臨床研究中達到的平均劑量螺內(nèi)酯12.5-25mgqd25mgqd（或）bid26mg/天（424）依普利酮25mgqd50mgqd142.6mg/天（445）1利尿劑祥利尿劑如速尿、托拉塞米或布美他尼,起效快，通過降低前負荷、B割氐心室充盈壓，使癥狀緩解迅速，是治療高容量HF的首選藥物。 利尿劑優(yōu)化策略的評價試瞼（DOSE）試圖比較連續(xù)靜脈注射利尿劑與間斷靜脈輸注相比治療急性失代償性HF患者是否會產(chǎn)生更好的結(jié)果.結(jié)果是患者癥狀和腎功能變化均無顯著差異。,如果病人仍然容量超載和對伴利尿劑治療無反應，應加入在其他位點阻斷腎重吸收的藥物（如美托拉宗，嘎嗪類利尿藥、醛固酮受體拮抗劑，和精氨酸加壓素受體阻滯劑）以提供足夠的利尿作用，這種方式稱為連續(xù)腎封鎖， 利尿劑必須調(diào)整劑量,尤其是在回復到干體重后，以避免出現(xiàn)