8.重型顱腦損傷診斷與治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展

1、重型顱腦損傷診斷與治療重型顱腦損傷診斷與治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展的現(xiàn)狀及進(jìn)展 蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科馬馬 駿駿引起顱腦外傷的原因主要為交通事故、墜落傷引起顱腦外傷的原因主要為交通事故、墜落傷、斗毆等，我國部分城市因意外創(chuàng)傷而死亡的、斗毆等，我國部分城市因意外創(chuàng)傷而死亡的病例中病例中40-60%因顱腦創(chuàng)傷所致，在中青年死因顱腦創(chuàng)傷所致，在中青年死亡病例中占第一位，尤其是重型顱腦損傷的死亡病例中占第一位，尤其是重型顱腦損傷的死亡率仍居高不下，多發(fā)生于青壯年，病死率高亡率仍居高不下，多發(fā)生于青壯年，病死率高達(dá)達(dá)30-50%。因此重型顱腦損傷的治療仍是因此重型顱腦損傷的治療仍是神

2、經(jīng)外科研究的重要課題。神經(jīng)外科研究的重要課題。重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)n重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：n最初由英國的Teasdale和Jennett提出n格拉斯哥格拉斯哥 (Glasgow coma scale,GCS)昏迷評(píng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)昏迷評(píng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)GCS 38分分,傷后昏迷傷后昏迷6h以上以上,或在傷后或在傷后24h內(nèi)意識(shí)情況惡化再內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷次昏迷6h以上者。以上者。Glasgow昏迷評(píng)分法 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng)言語反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自行睜眼4 回答正確5 定矚動(dòng)作6 呼之睜眼3 回答錯(cuò)誤4 刺痛定位5 刺痛睜眼2 含混不清3 肢體回縮4 不能睜眼1 僅能

3、發(fā)音2 雙上肢過屈3 不能發(fā)音1 四肢過伸2 四肢無反應(yīng)1GCS評(píng)分最高分15分，最低分3分，8分以下為昏迷。重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)n我國重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)n廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫n深昏迷深昏迷12h以上以上,意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷n有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征n體溫、呼吸、脈搏、血壓有顯著改變體溫、呼吸、脈搏、血壓有顯著改變腦腦干干挫挫裂裂傷傷腦腦內(nèi)內(nèi)血血腫腫腦腦挫挫裂裂傷傷粉碎性骨折粉碎性骨折凹陷性粉碎性骨折凹陷性粉碎性骨折

4、intracerebral hematoma腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 （對(duì)沖傷）（對(duì)沖傷）重型顱腦損傷的診療方案重型顱腦損傷的診療方案n急性期診療方案（顱腦損傷急性期診療方案（顱腦損傷3周內(nèi)）周內(nèi)）n過渡期診療方案（傷后過渡期診療方案（傷后3周周3個(gè)月）個(gè)月）n康復(fù)期診療方案（傷后康復(fù)期診療方案（傷后3個(gè)月以后）個(gè)月以后）一、急性期診療方案一、急性期診療方案1. 現(xiàn)場(chǎng)與初期診療現(xiàn)場(chǎng)與初期診療1.1 初步檢查初步檢查n頭部傷情頭部傷情 頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等n呼吸狀況呼吸狀況 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等n循環(huán)狀況循環(huán)狀況 脈

5、搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等n其他傷情其他傷情 是否有危及生命的其他嚴(yán)重的合并傷是否有危及生命的其他嚴(yán)重的合并傷1.2 初步搶救初步搶救n立即壓迫止血與包扎傷口立即壓迫止血與包扎傷口n迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持n及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有急救條件醫(yī)院及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有急救條件醫(yī)院一、急性期診療方案一、急性期診療方案2. 急救中心的診療急救中心的診療2.1 初步檢查初步檢查n記錄受傷的時(shí)間、傷因與經(jīng)過記錄受傷的時(shí)間、傷因與經(jīng)過n檢查頭部傷情、五官與瞳孔等檢查頭部傷情、五官與瞳孔等n測(cè)量呼吸、脈搏及血壓測(cè)量呼吸、脈搏及血壓n檢查意識(shí)狀況檢查意識(shí)狀況 進(jìn)行進(jìn)行GCS計(jì)分記

6、錄計(jì)分記錄n神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡(jiǎn)要檢查神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡(jiǎn)要檢查n檢查是否有其他合并傷檢查是否有其他合并傷2.2 輔助檢查輔助檢查n顱骨顱骨X線平片線平片n顱腦顱腦CT掃描掃描一、急性期診療方案一、急性期診療方案2. 急救中心的診療急救中心的診療2.3 緊急處理緊急處理n止血止血n保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等n循環(huán)復(fù)蘇循環(huán)復(fù)蘇 迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動(dòng)脈壓在平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上以上一、急性期診療方案一、急性期診療方案2.4 初步診斷

7、初步診斷 -顱腦損傷的類型與程度顱腦損傷的類型與程度 閉合性或開放性閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實(shí)，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實(shí)質(zhì)、顱內(nèi)出血等）質(zhì)、顱內(nèi)出血等）-有無合并傷及休克有無合并傷及休克-有無急癥手術(shù)指征有無急癥手術(shù)指征一、急性期診療方案一、急性期診療方案2.5 處理決策處理決策明確有無顱腦緊急手術(shù)指征明確有無顱腦緊急手術(shù)指征明確有無合并傷緊急手術(shù)指征明確有無合并傷緊急手術(shù)指征向病人家屬說明病情、術(shù)前談話及簽字向病人家屬說明病情、術(shù)前談話及簽字轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 病人處于休克、呼吸衰竭及腦病人處于休克、呼吸衰竭及腦 疝晚期不宜轉(zhuǎn)診疝晚期不宜轉(zhuǎn)診一、急性期診療方案

8、一、急性期診療方案3. 神經(jīng)外科?？铺幚砩窠?jīng)外科專科處理 -復(fù)核傷情、評(píng)估診斷、糾正誤診、復(fù)核傷情、評(píng)估診斷、糾正誤診、補(bǔ)充漏診補(bǔ)充漏診術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備-不需手術(shù)者，送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)不需手術(shù)者，送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)病房一、急性期診療方案一、急性期診療方案4. 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)n生命指征生命指征24小時(shí)監(jiān)測(cè)小時(shí)監(jiān)測(cè)n意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化的監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化的監(jiān)測(cè)n顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 維持顱內(nèi)壓在維持顱內(nèi)壓在20mmHg （約約270mmH2o）以下，大于此值預(yù)后不良以下，大于此值預(yù)后不良n復(fù)查復(fù)查CT 了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫了解有無遲

9、發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等脹、腦水腫及血腫增大等n血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè) 血氧飽和度維持在血氧飽和度維持在90%以上以上n血生化及血?dú)獗O(jiān)測(cè)血生化及血?dú)獗O(jiān)測(cè)一、急性期診療方案一、急性期診療方案手術(shù)治療手術(shù)治療美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱切口美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱切口切口開始于顴弓上耳屏前切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方于耳廓上方向上向后延伸至頂部中線，向前沿正中線至前向上向后延伸至頂部中線，向前沿正中線至前額發(fā)際，頂部骨瓣成形需旁開正中線額發(fā)際，頂部骨瓣成形需旁開正中線23 cm。術(shù)中根據(jù)情況行去大骨瓣，擴(kuò)大硬膜腔減張術(shù)中根據(jù)情況行去大骨瓣，擴(kuò)大硬膜腔減張縫合?？p合。此術(shù)

10、式能清除約此術(shù)式能清除約95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，可單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，可清除額、顳、頂葉的硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血清除額、顳、頂葉的硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫；控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血腫；控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血；控制顱前窩、顱中窩和顱底出血等。；控制顱前窩、顱中窩和顱底出血等。顳部開窗手術(shù)切口骨瓣線顳上線鱗狀縫圖圖1 美國美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)開顱切口標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)開顱切口圖圖2 單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣三維成像單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣三維成像圖圖3 雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣三維成像雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣三維成像一、急性期診療方案一、急性期診療方案藥物治療藥物治療 -脫水降顱壓治療：脫水降顱

11、壓治療： 甘露醇、甘油氯化鈉、甘油果糖、甘露醇、甘油氯化鈉、甘油果糖、 利尿劑等。利尿劑等。 -激素療法：甲基強(qiáng)的松龍大劑量激素療法：甲基強(qiáng)的松龍大劑量 30毫克毫克/公斤。短公斤。短 期大量、早期停藥。期大量、早期停藥。 -鈣離子拮抗劑：尼莫地平類制劑。如尼莫通等。鈣離子拮抗劑：尼莫地平類制劑。如尼莫通等。 選擇性緩解腦血管痙攣。選擇性緩解腦血管痙攣。 -內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)因子：內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)因子：GM1（神經(jīng)節(jié)苷酯）。神經(jīng)節(jié)苷酯）。 -亞低溫腦保護(hù)：亞低溫腦保護(hù)： -催醒治療：催醒治療： -營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥綜合治療：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥綜合治療： 二、過渡期診療方案二、過渡期診療方案n過渡期可能存在的病情

12、過渡期可能存在的病情遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫腦梗塞與腦萎縮腦梗塞與腦萎縮外傷性腦積水外傷性腦積水腦脊液漏腦脊液漏感染感染 傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等感染等器官功能紊亂器官功能紊亂 腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等分泌功能紊亂等全身消耗與衰竭全身消耗與衰竭二、過渡期診療方案二、過渡期診療方案n治療措施治療措施復(fù)查復(fù)查CT 明確顱內(nèi)變化明確顱內(nèi)變化手術(shù)治療手術(shù)治療 n遲發(fā)性或慢性血腫遲發(fā)性或慢性血腫n外傷性腦積水外傷性腦積水n腦脊液漏腦脊液漏n感染傷口清創(chuàng)術(shù)感染傷口清創(chuàng)術(shù) 異物、死骨、

13、炎性組織等異物、死骨、炎性組織等支持治療支持治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療其他治療其他治療 三、康復(fù)期診療方案三、康復(fù)期診療方案n康復(fù)期可能存在的情況康復(fù)期可能存在的情況智能、語言、運(yùn)動(dòng)的障礙智能、語言、運(yùn)動(dòng)的障礙腦積水、腦穿通畸形腦積水、腦穿通畸形顱骨缺損顱骨缺損外傷性癲癇外傷性癲癇植物生存（持續(xù)昏迷植物生存（持續(xù)昏迷1年以上為標(biāo)準(zhǔn)）年以上為標(biāo)準(zhǔn)）全身衰竭全身衰竭n治療措施治療措施手術(shù)治療手術(shù)治療 腦積水、顱骨缺損、癲癇腦積水、顱骨缺損、癲癇康復(fù)療法康復(fù)療法 藥物、理療、體療、中醫(yī)等藥物、理療、體療、中醫(yī)等美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南（摘譯，（摘譯，1995年版）年版）n重度顱腦損

14、傷的早期復(fù)蘇過程中的處理重度顱腦損傷的早期復(fù)蘇過程中的處理首先要迅速而充分的生理復(fù)蘇首先要迅速而充分的生理復(fù)蘇有顱內(nèi)壓增高者有顱內(nèi)壓增高者 過度換氣、應(yīng)用甘露醇等，過度換氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用躁動(dòng)的病人適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑躁動(dòng)的病人適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑注意患者呼吸，防止呼吸抑制注意患者呼吸，防止呼吸抑制美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南早期低血壓、低血氧的處理早期低血壓、低血氧的處理傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率收縮壓低于收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于低

15、血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧為低血氧早期升高血壓可改善預(yù)后早期升高血壓可改善預(yù)后應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓過度換氣過度換氣重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧避免不適當(dāng)?shù)倪^度換氣避免不適當(dāng)?shù)倪^度換氣美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南n顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指征顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指征CT異常者異常者GCS計(jì)分計(jì)分38分者分者顱內(nèi)壓大于顱內(nèi)壓大于20mmHg（約約270mmH2o）為增高，需要治療為增高，需要治療顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義 主要是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)主要是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦水腫，

16、指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后血腫、腦水腫，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南n顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓為顱內(nèi)壓為2025mmHg （約約270 337mmH2o）是判斷病人預(yù)后的理想域是判斷病人預(yù)后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于2025mmHg時(shí)，應(yīng)降時(shí)，應(yīng)降壓治療。壓治療。顱內(nèi)壓的絕對(duì)數(shù)值是與腦疝形成最相關(guān)的因顱內(nèi)壓的絕對(duì)數(shù)值是與腦疝形成最相關(guān)的因素，該值各個(gè)病人及整個(gè)治療過程中是不同素，該值各個(gè)病人及整個(gè)治療過程中是不同的。的。美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南n過度換氣在重度顱腦損傷早期處理中過度換氣在重度顱腦損傷早期處理中的應(yīng)

17、用的應(yīng)用重度顱腦損傷最初重度顱腦損傷最初24小時(shí)以內(nèi)及顱內(nèi)壓小時(shí)以內(nèi)及顱內(nèi)壓不高的情況下，不采用過度換氣療法不高的情況下，不采用過度換氣療法顱內(nèi)壓增高采用脫水、腦脊液外引流、顱內(nèi)壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無效時(shí)，短應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無效時(shí)，短暫應(yīng)用過度換氣可能有效暫應(yīng)用過度換氣可能有效長(zhǎng)期應(yīng)用過度換氣，并不能改善病人預(yù)長(zhǎng)期應(yīng)用過度換氣，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率后，還可能增加病人死亡率美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南n甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用甘露醇的有效劑量為甘露醇的有效劑量為0.251.0

18、g/kg補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥甘露醇在給藥1530分鐘后發(fā)生滲透脫分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)水作用，可持續(xù)4小時(shí)小時(shí)大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓增高，大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓增高，可并發(fā)急性腎功能衰竭可并發(fā)急性腎功能衰竭在降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注壓方面，甘在降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注壓方面，甘露醇優(yōu)于巴比妥露醇優(yōu)于巴比妥美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南n糖皮質(zhì)激素在重度顱腦損傷中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重度顱腦損傷中的應(yīng)用大部分研究表明糖皮質(zhì)激素并不能降低大部分研究表明糖皮質(zhì)激素并不能降低重度顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓，也不能改重度顱腦損傷病

19、人的顱內(nèi)壓，也不能改善病人的預(yù)后善病人的預(yù)后建議在重度顱腦損傷病人中不常規(guī)應(yīng)用建議在重度顱腦損傷病人中不常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南n顱內(nèi)壓增高治療方法的選擇顱內(nèi)壓增高治療方法的選擇一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高頭位、鎮(zhèn)靜、維持動(dòng)脈血氧分壓、維持頭位、鎮(zhèn)靜、維持動(dòng)脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在血容量使腦灌注壓在70mmHg以上以上顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，并作腦室腦脊液體外引流顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，并作腦室腦脊液體外引流應(yīng)用甘露醇應(yīng)用甘露醇排除外傷性顱內(nèi)占位性病變排除外傷性顱內(nèi)占位性病變二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、二線治療

20、：巴比妥療法、亞低溫療法、過度換氣（過度換氣（PaCO2小于小于30mmHg）、）、開顱減壓術(shù)開顱減壓術(shù)美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南n重度顱腦損傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持重度顱腦損傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持傷后傷后3天給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，傷后天給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，傷后7天起天起給予腸道營(yíng)養(yǎng)給予腸道營(yíng)養(yǎng)傷后傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，可使病周以內(nèi)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加人死亡率增加美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南n重度顱腦損傷病人的預(yù)防性抗癲癇治重度顱腦損傷病人的預(yù)防性抗癲癇治療療外傷性癲癇分為早期（傷后外傷性癲癇分為早期（傷后7天內(nèi)）和晚天內(nèi)）和晚期（傷后期（傷后7天后）天后）早期癲

21、癇的發(fā)生率為早期癲癇的發(fā)生率為4%25%，晚期，晚期癲癇的發(fā)生率為癲癇的發(fā)生率為9%42%預(yù)防早期癲癇可防止晚期癲癇的發(fā)展預(yù)防早期癲癇可防止晚期癲癇的發(fā)展對(duì)容易發(fā)生癲癇的病人，早期可預(yù)防性應(yīng)對(duì)容易發(fā)生癲癇的病人，早期可預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥，苯妥英鈉有效用抗癲癇藥，苯妥英鈉有效 顱腦損傷的顱腦損傷的CT分型分型（1992，美國，美國 Marshall）型：型：CT正常型：型：腦池存在，中線移位05mm，血腫 25ml，顱內(nèi)可有異物、骨碎片型：型：環(huán)池受壓或消失，其余征象同型型：型：中線移位mm腦池消失腦池消失,中線移位超過中線移位超過5mm,提示病情嚴(yán)重提示病情嚴(yán)重顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦

22、損傷特殊傷情的診斷與治療n外傷性癲癇外傷性癲癇定義定義 顱腦損傷的不同時(shí)期出現(xiàn)的癲癇顱腦損傷的不同時(shí)期出現(xiàn)的癲癇分期分期 早期早期 1周以內(nèi)周以內(nèi) 延期延期 1周至周至3個(gè)月個(gè)月 晚期晚期 3個(gè)月以后個(gè)月以后 診斷診斷 主要依靠外傷史、臨床表現(xiàn)、腦電圖、主要依靠外傷史、臨床表現(xiàn)、腦電圖、 抗癲癇治療有效等來診斷抗癲癇治療有效等來診斷治療治療 藥物治療藥物治療手術(shù)治療手術(shù)治療 術(shù)前檢查術(shù)前檢查 手術(shù)指征手術(shù)指征 手術(shù)方法手術(shù)方法 術(shù)后術(shù)后處理處理顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療n外傷性腦積水外傷性腦積水定義定義 顱腦損傷引起的腦積水，可發(fā)生在顱腦損傷引起的腦積水，可發(fā)生在

23、 顱腦損傷后的任何時(shí)期顱腦損傷后的任何時(shí)期分類分類 傷后傷后2周以內(nèi)為急性周以內(nèi)為急性 傷后傷后3周以上周以上 為慢性為慢性發(fā)生率發(fā)生率 一般一般0.7%8%，伴，伴t- SAH 10%34%昏迷昏迷1周以上周以上90%診斷診斷 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT檢查、腰檢查、腰 穿等穿等治療治療 主要為手術(shù)治療主要為手術(shù)治療外外傷傷性性腦腦積積水水顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療n外傷性硬膜下積液外傷性硬膜下積液發(fā)生率發(fā)生率 3.7%5.4%診斷診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT、MRI檢查檢查治療治療分型與治療分型與治療 n進(jìn)展型進(jìn)展型 CT動(dòng)態(tài)觀察積液增

24、加，且有腦受壓或臨床癥動(dòng)態(tài)觀察積液增加，且有腦受壓或臨床癥狀，需手術(shù)治療狀，需手術(shù)治療n穩(wěn)定型穩(wěn)定型 CT動(dòng)態(tài)觀察積液無變化，臨床癥狀明顯應(yīng)手動(dòng)態(tài)觀察積液無變化，臨床癥狀明顯應(yīng)手術(shù)治療，否則繼續(xù)非手術(shù)治療術(shù)治療，否則繼續(xù)非手術(shù)治療n消退型消退型 CT動(dòng)態(tài)觀察積液不斷減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)觀察積液不斷減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，無需手術(shù)治療無需手術(shù)治療手術(shù)方法手術(shù)方法 細(xì)孔鉆顱引流、積液腔細(xì)孔鉆顱引流、積液腔-腹腔分流術(shù)腹腔分流術(shù)硬硬膜膜下下積積液液顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療n外傷性顱內(nèi)積氣外傷性顱內(nèi)積氣發(fā)生率發(fā)生率 9.7%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦脊液漏、顱內(nèi)壓增高、抽風(fēng)等

25、腦脊液漏、顱內(nèi)壓增高、抽風(fēng)等診斷診斷 主要依靠主要依靠CT表現(xiàn)：張力性氣顱表現(xiàn)：張力性氣顱（引起顱內(nèi)壓增高）的（引起顱內(nèi)壓增高）的CT表現(xiàn)為表現(xiàn)為“富士山征富士山征”和和“氣泡征氣泡征”治療治療張力性氣顱盡快鉆顱排氣張力性氣顱盡快鉆顱排氣其余治療原則同外傷性腦脊液漏或開放性顱腦損其余治療原則同外傷性腦脊液漏或開放性顱腦損傷傷開廣開廣放泛放泛性性性性顱顱顱顱腦內(nèi)腦內(nèi)損積損積傷氣傷氣張張力力性性氣氣顱顱顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療n外傷性顱骨缺損外傷性顱骨缺損手術(shù)指征手術(shù)指征缺損直徑大于缺損直徑大于3cm影響美觀影響美觀有與顱骨缺損相關(guān)的癥狀，如頭痛、頭暈、頭昏有與顱骨

26、缺損相關(guān)的癥狀，如頭痛、頭暈、頭昏癲癇發(fā)作需行癇灶切除術(shù)者癲癇發(fā)作需行癇灶切除術(shù)者嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響生活及工作者嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響生活及工作者缺損直徑小于缺損直徑小于3cm，病人要求修補(bǔ)者病人要求修補(bǔ)者手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥傷口感染或感染初愈者，暫不手術(shù)傷口感染或感染初愈者，暫不手術(shù)顱內(nèi)壓增高或需再次顱內(nèi)手術(shù)者，暫不手術(shù)顱內(nèi)壓增高或需再次顱內(nèi)手術(shù)者，暫不手術(shù)缺損直徑小于缺損直徑小于3cm而無癥狀者，不需手術(shù)而無癥狀者，不需手術(shù)顱骨缺損處頭皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手術(shù)顱骨缺損處頭皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手術(shù)顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療修補(bǔ)時(shí)機(jī)修補(bǔ)時(shí)機(jī)單純顱骨粉碎骨折可一

27、期修補(bǔ)單純顱骨粉碎骨折可一期修補(bǔ)單純?nèi)ス前隃p壓應(yīng)于術(shù)后單純?nèi)ス前隃p壓應(yīng)于術(shù)后36個(gè)月修補(bǔ)個(gè)月修補(bǔ)開放性顱腦損傷伴感染者，傷口愈合開放性顱腦損傷伴感染者，傷口愈合6個(gè)月后個(gè)月后修補(bǔ)修補(bǔ)修補(bǔ)材料修補(bǔ)材料自體顱骨自體顱骨同種異體顱骨同種異體顱骨顱骨代用品顱骨代用品 現(xiàn)主要為鈦合金修補(bǔ)材料現(xiàn)主要為鈦合金修補(bǔ)材料顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療n顱腦損傷后長(zhǎng)期昏迷顱腦損傷后長(zhǎng)期昏迷概念概念我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的植物狀態(tài)診我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)斷標(biāo)準(zhǔn)(1996)：認(rèn)識(shí)功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行命令；認(rèn)識(shí)功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行命令；保持自