骨關節(jié)炎的診斷和治療教學教材

1、骨關節(jié)炎的診斷和治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 癥狀和體征 骨關節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關節(jié)的疼痛，腫脹、晨僵、關節(jié)積液幾骨性肥大。可伴有活動時的骨擦音、功能障礙或畸形。 (1)關節(jié)疼痛及壓痛：本病最常見的表現(xiàn)是關節(jié)局部的疼痛和壓痛。負重關節(jié)及雙手最易受累，一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動后加重，隨病情進展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或導致活動受限，關節(jié)局部可有壓痛，在伴有關節(jié)腫脹時尤為明顯。(2)關節(jié)腫脹：早期為關節(jié)周圍的局限性，腫脹隨病情進展可有關節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴有關節(jié)積液。后期可在關節(jié)周圍觸及骨贅。(3)晨僵：患者可出現(xiàn)晨起時關節(jié)僵硬及粘著感，活動后可緩解。本病的晨僵時較短，一般

2、數(shù)分鐘至十幾分鐘。很少超過半小時。(4)關節(jié)磨擦音：主要見于膝關節(jié)的骨關節(jié)炎，由于軟骨破壞、關節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)骨節(jié)活動時骨磨擦音（感）、捻發(fā)感，或伴有關節(jié)局部疼痛。2.不同部位的骨關節(jié)炎(1)手：以遠端指間關節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關節(jié)伸側面的兩側骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結節(jié)。而近端指間關節(jié)伸側出現(xiàn)者稱為布夏爾（BOuchard）結節(jié)?？砂橛薪Y節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛，第一畹掌關節(jié)受累后，其基底部的骨質增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關節(jié)增生及側向半脫位可致蛇樣畸形。(2)膝：膝關節(jié)受累在臨床上最為常見，危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩

3、解。嚴重病例可出現(xiàn)膝內翻或膝外翻畸形。2.不同部位的骨關節(jié)炎(3) 髖：髖關節(jié)受累多表現(xiàn) 為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛，部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿、內側及臀部。髖關節(jié)運動障礙多在內旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內收、外旋和伸展受限。(4)脊柱：脊椎受累比較常見，可有椎體、椎間盤以及后突關節(jié)的增生和骨贅。引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經時可出現(xiàn)相應的放射痛和神經癥狀，脊椎受累壓迫椎基底動脈，引起腦供血不足的癥狀，腰椎骨質增生導致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合癥。(5)足：跖趾關節(jié)常有受累，除了出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。 3.特殊類

4、型的骨關節(jié)(1)原發(fā)行全身性骨關節(jié)：以遠端指間關節(jié)、近端指間關節(jié)和第一腕掌關節(jié)為好發(fā)部位，膝、髖、趾關節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性，可有受累關節(jié)積液、紅腫等表現(xiàn)，可根據(jù)臨床和流行病學特點將其分為兩類1.結節(jié)型以遠端指間受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象。2.非結節(jié)型以近端指間受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反復出現(xiàn)外周關節(jié)炎。重癥患者可有血沉增快及C反應蛋白增高等。3.特殊類型的骨關節(jié)(2)侵蝕性炎癥性骨關節(jié)炎：常見于絕經過后的女性，主要累及遠端及近端指間關節(jié)和腕掌關節(jié)。有家族傾向性及反復急性發(fā)作的特點，受累的關節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，可最終導致關節(jié)的畸形和強直?；颊叩幕z查可見明顯的增

5、生性滑膜炎，并可見免役復合物的沉積和血管 的生成，X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關節(jié)骨性強直。 3.特殊類型的骨關節(jié)(3)彌漫性特發(fā)性骨質增生癥（diffuseidiopathic skeletal hyperostosis，DISH ）好發(fā)于中老年男性。病變累及整個脊柱，呈彌漫性骨質增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化伴鄰近骨皮增生，一般無明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背通、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴重時會出現(xiàn)柱管狹窄的相應表現(xiàn)，X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質增生。 4.實驗室檢查 血常規(guī)、蛋白電泳、免役

6、復合物及血清補體等指標一般在正常范圍，伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應蛋白和血沉輕度升高。類風濕因子及抗核抗體陰性。續(xù)發(fā)行骨關節(jié)炎的患者可出現(xiàn)發(fā)病的實驗室檢查異常。 出現(xiàn)滑膜炎者可有關節(jié)積液。但是，一般關節(jié)液透明、淡黃色、粘稠度正?；蚵越档?，但黏蛋白凝固良好。5.X線檢查 骨關節(jié)炎的X線特點：非對稱性關節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關節(jié)邊緣的骨質增生和骨贅形成；關節(jié)內游離體；關節(jié)變形及半脫位。這些變化是骨關節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。 診斷要點診斷要點 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學等輔助檢查，骨關節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內采用美國風濕病學學會的診斷標準（表3-133）。 根表表3-13-1手骨

7、關節(jié)炎的分類標準（臨床標準手骨關節(jié)炎的分類標準（臨床標準19901990） 1、近1個月大多數(shù)時間有手關節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵 2、10個指間關節(jié)中，骨性膨大關節(jié)2個 3、掌指關節(jié)腫脹2個 4、遠端指間關節(jié)骨性膨大2個 5、10個指間關節(jié)中，畸形關節(jié)1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5可診斷手骨關節(jié)炎 注：注：1010個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指間關個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié)節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié)據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學等輔助檢查，骨關節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內采用美國風濕病學學會的診斷標準（表3-133）。 根表表3-13-1手骨關節(jié)炎的分類

8、標準（臨床標準手骨關節(jié)炎的分類標準（臨床標準19901990）1、近1個月表表3-23-2膝骨關節(jié)炎分類標準（膝骨關節(jié)炎分類標準（19861986）臨床標準臨床標準近1個月大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛2.有骨磨擦音3.晨僵30分鐘4.年齡38歲5.有骨性膨大滿足滿足1+2+3+41+2+3+4條，或條，或1+2+51+2+5條或條或1+4+51+4+5條者可診斷膝骨關節(jié)炎條者可診斷膝骨關節(jié)炎臨床臨床+ + 放射標準放射標準1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛2.X線片示骨贅形成3.關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎4.年齡40歲5.晨僵30分鐘6.有骨摩擦音滿足滿足1+21+2條或條或1+3+5+61+3+5+6條，或

9、條，或1+4 +5+61+4 +5+6者可診斷膝骨關節(jié)炎者可診斷膝骨關節(jié)炎大多數(shù)時間有手關節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵2、10個指間關節(jié)中，骨性膨大關節(jié)2個3、掌指關節(jié)腫脹2個4、遠端指間關節(jié)骨性膨大2個5、10個指間關節(jié)中，畸形關節(jié)1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5可診斷手骨關節(jié)炎注：注：1010個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié)個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié)據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學等輔助檢查，骨關節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內采用美國風濕病學學會的診斷標準（表3-133）。 表表3-33-3髖骨關節(jié)炎分類標準（髖骨關節(jié)炎分類標準（1

10、9911991）臨床臨床+ +放射學標準放射學標準1.近1個月大多數(shù)時間髖痛2.血沉 20mm/h3.X線片骨贅形成4.X線片髖關節(jié)間隙狹窄滿足滿足 1+2+31+2+3條或條或1+2+41+2+4條或條或1+3+4 1+3+4 條者可診斷髖條者可診斷髖骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎 治療方案及原則治療方案及原則 治療的目的在于緩解疼痛、防止和延緩疾病的發(fā)展及保護關節(jié)功能。治療方案應依據(jù)每個患者的病情而定。1.一般治療（1）患者教育：使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應等。（2）物理治療：包括熱療、水療、經皮神經電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關節(jié)僵直。（

11、3）減輕關節(jié)負荷，保護關節(jié)功能：受累關節(jié)應避免過度負荷，膝或髖關節(jié)受累患者應避免長久站立、跪位和蹲位?？衫檬终?、步行器協(xié)助活動，肥胖患者應減輕體重。肌肉的協(xié)調運動和肌力的增強可減輕關節(jié)的疼痛癥狀。因此，患者應注意加強關節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設計鍛煉項目以維持關節(jié)活動范圍。 治療的目的在于緩解疼痛、防止和延緩疾病的發(fā)展及保護關節(jié)功能。治療方案應依據(jù)每個患者的病情而定。1.一般治療（1）患者教育：使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應等。（2）物理治療：包括熱療、水療、經皮神經電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關節(jié)僵直。（3）減輕關節(jié)負荷，保2

12、.藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑（3-4）（1）控制癥狀的藥物1）止痛劑：由于老年人對非甾體類抗炎藥易于發(fā)生不良反應，且骨關節(jié)炎中的骨膜炎癥，尤其在初期并非主要因素，故可先選用一般鎮(zhèn)痛劑，如對乙酰氨基酚，該藥因對骨關節(jié)炎疼痛的療效確切。長期應用安全性高，且費用低此外曲馬多為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日200300mg但應注意不良反應。2）非甾類抗炎藥（NSAIDS）：NSAIDS是最常用的一類骨關節(jié)炎治療藥物（表3-4），其作用在于減輕疼痛及腫脹，改善關節(jié)的活動。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發(fā)生NSAIDS相關胃腸道不良反映危險性較高

13、。則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑較為適用。藥物劑量應個體化，并注意對老年患者合并其它疾病的影響（具體用藥見類風濕關節(jié)炎）護關節(jié)功能：受累關節(jié)應避免過度負荷，膝或髖關節(jié)受累患者應避免長久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器協(xié)助活動，肥胖患者應減輕體重。肌肉的協(xié)調運動和肌力的增強可減輕關節(jié)的疼痛癥狀。因此，患者應注意加強關節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設計鍛煉項目以維持關節(jié)活動范圍。 表表3-43-4骨關節(jié)炎患者的藥物治療骨關節(jié)炎患者的藥物治療 口服 對乙酰氨基酚 關節(jié)軟骨保護劑 硫酸氨基葡萄糖 NSAIDS 選擇性COX-2抑制劑 非選擇性NSAIDS + 米索前列醇或質子

14、泵抑制劑 其它止痛劑 鹽酸曲馬多 關節(jié)內注射 糖皮質激素 透明質酸鈉 局部外用藥治療 雙酚酸鈉乳膠劑 依托芬那酯霜 3）局部治療；外用NSAIDS或關節(jié)腔內注射藥物，關節(jié)腔注射糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，但在同一關節(jié)不應反復注射（一年內注射次數(shù)應少于4次） 關節(jié)腔內注射透明質酸類制劑對減輕關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療不能耐受或治療效果不佳者。 （2）改善病情藥物及軟骨保護劑：此類藥物具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，即可抗炎、止痛，又可保護關節(jié)軟骨，有延緩骨關節(jié)炎發(fā)展的作用一般起效較慢，主要的藥骨物包括，酸氨基葡萄糖、葡萄糖胺聚糖、S 腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護軟骨，改善病程。 骨關節(jié)炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益骨關節(jié)炎的治療。 3.外科治療 對于內科治療無明顯療效，病變嚴重及關節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療關節(jié)鏡手術：對明顯關節(jié)疼痛及對止痛劑、關節(jié)內-糖皮質激素注射而療效不佳的患者，可予關節(jié)內大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質，或通過關節(jié)鏡去除軟骨碎片，以減輕癥狀。整形外科手術：截骨術改善關節(jié)力線平衡，有效緩解患者的髖或膝關節(jié)疼