支氣管哮喘課件2012-12

1、 支支 氣氣 管管 哮哮 喘喘bronchial asthma呼吸內科呼吸內科由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢氣道慢性炎癥性疾病。性炎癥性疾病。 新西蘭:11% 歐洲 : 13.5% 太平洋島嶼：65% 中國:1%-4%普遍規(guī)律：普遍規(guī)律： 城市高于農村 兒童多于成人 中國估計有哮喘患者約3000萬 全球保守估計至少有哮喘患者3億以上全球哮喘患病率全球哮喘患病率 病因與機制病因與機制患哮喘的偏是我？患哮喘的偏是我？ 哮喘易感人群哮喘易感人群病因（病因（etiology）+ +遺傳因素遺傳因素環(huán)境因素環(huán)境因素每次哮喘發(fā)病扳機每次哮喘

2、發(fā)病扳機免疫學機制免疫學機制 ( (IgE-mediated allergy) )氣道炎癥氣道炎癥 ( (chronic inflammation) )氣道高反應性氣道高反應性( (bronchial hyper-responsiveness) )神經機制神經機制 (neuromechanism) 發(fā)病機制發(fā)病機制(pathogenesis)(pathogenesis) 致敏期致敏期( (sensitizing stage)免疫學機制免疫學機制 Th2B cell特異性IgE抗原信息與肥大細胞、嗜堿與肥大細胞、嗜堿粒細胞表面粒細胞表面R交聯交聯激活IL-4,IL-5,IL-10和和IL-13變

3、應原 與IgE交聯 激活酶原活性 靶細胞脫顆粒 釋放組胺、LTS、PG、5-羥色胺、PAF、等介質到細胞外再次攻擊期（攻擊期（provoking stageprovoking stage） 支氣管平滑肌收縮、痙攣支氣管平滑肌收縮、痙攣 毛細血管擴張、通透性毛細血管擴張、通透性 腺體分泌增多腺體分泌增多 炎細胞在氣道內浸潤炎細胞在氣道內浸潤效應期效應期(effective stage)(effective stage) 氣道慢性炎癥是氣道慢性炎癥是哮喘的本質哮喘的本質 炎癥介質、細胞因子與炎癥細胞互相作用構成復 雜的網絡，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在 （如：（如：LTs, PAF,PG,E

4、T,ECF-A,IL-4,5,8,10LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）等）氣道炎癥氣道炎癥 (chronic inflammation)Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥氣道重塑氣道重塑急性炎癥急性炎癥發(fā)作發(fā)作時間時間哮喘炎癥發(fā)展過程氣道高反應性氣道高反應性(bronchial hyper-responsiveness） 是哮喘患者的共同患者的共同病理生理特征病理生理特征 氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一 氣道上皮損傷和上皮內神經的調控等因素參與其中 神經機制神經機制 (neuromechanism) 膽

5、堿能神經膽堿能神經-迷走神經張力亢進迷走神經張力亢進 - 腎上腺素能神經腎上腺素能神經-腎上腺素受體功能低下腎上腺素受體功能低下l NANC神經系統病理病理 (pathology) 過度充氣過度充氣 氣道壁炎細胞浸潤氣道壁炎細胞浸潤 支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣 粘膜充血水腫粘膜充血水腫 杯狀細胞增生，杯狀細胞增生， 分泌物滁留分泌物滁留 喘息喘息( (wheezing) ) 呼吸困難呼吸困難 ( (breathlessness) ) 胸悶胸悶 ( (chest tightness) ) 咳嗽咳嗽 ( (cough) ) 夜醒（夜醒（night time awakening） 反復發(fā)作、夜

6、間或凌晨加重、季節(jié)性反復發(fā)作、夜間或凌晨加重、季節(jié)性典型表現典型表現（typical symptoms） 過度充氣狀態(tài)過度充氣狀態(tài) 兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮 喘的主要依據喘的主要依據u嚴重時出現寂靜胸（嚴重時出現寂靜胸（silent chestsilent chest）奇 脈、胸腹反常運動和發(fā)紺 體征體征( (physical signs) )發(fā)病特征l發(fā)作性 -遇誘發(fā)因素呈發(fā)作性加重l時間節(jié)律性 -常在夜間及凌晨發(fā)作或加重l季節(jié)性 -常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重l可逆性 -平喘藥通常能緩解癥狀，可有明顯的緩解期咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVACVA） 以慢性咳

7、嗽作為其唯一或主要癥狀。 CVA在兒童常見，夜間癥狀較為明顯，白天可正常。 對CVA患者檢查其肺功能的變異率、氣道高反應性和檢測痰液中的嗜酸細胞是很必要的。 CVA應與嗜酸細胞性支氣管炎相鑒別。后者也有咳嗽和痰液嗜酸細胞增加，但肺通氣功能和氣道反應性正常。 痰檢查痰檢查 ( (sputum examination) ) 呼吸功能測定呼吸功能測定( (pulmonary function tests ) ) 胸部胸部X X線線( (CXRCXR) ) 動脈血氣分析動脈血氣分析 (arterial blood gas analysis) 特異性變應原檢測特異性變應原檢測( (allergen ex

8、amination) )實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 (investigations)呼吸功能測定呼吸功能測定 (pulmonary function tests )l 通氣功能測定 -阻塞性通氣功能障礙l 支氣管激發(fā)試驗（+）-高反應性 -組胺吸入，FEVFEV1 1下降20%l 支氣管舒張試驗（+）-可逆性 -吸入支氣管舒張劑后FEV1改善12(或 200m)提示氣流受限可逆，符合哮喘的診斷。 l PEF晝夜變異率20%。-變異性 反映呼氣流速的指標明顯下降反映呼氣流速的指標明顯下降 - FEV1，PEF， FEV1/FVC%， MMEF 反映充氣狀態(tài)指標增加反映充氣狀態(tài)指標增加 -

9、RV, RV/TLC, TLC，FRC 通氣功能測定通氣功能測定 發(fā)作期發(fā)作期 - -呼吸性堿中毒（呼吸性堿中毒（PaCO2 ， PH ） - -低氧甚至呼衰（低氧甚至呼衰（PaO2 ） -PaCO2 PaCO2 ，提示，提示病情嚴重病情嚴重arterial blood gas analysis血氣分血氣分析析 過敏原皮膚試驗: 該試驗簡便、迅速、便宜、特異性高。但如果操作不當，可出現假陽性和假陰性結果。 測定血清特異性IgE: 不比皮試結果更可靠，花費要高很多。該試驗用于評估變態(tài)反應狀態(tài)的主要缺點是結果陽性并不意味著該患者在自然情況下也出現導致哮喘癥狀的變態(tài)反應，某些患者盡管血清中有特異性I

10、gE，但不引起任何臨床癥狀。 僅僅測定血清中總IgE對于特應癥的診斷沒有價值。診診 斷斷 ( (diagnose) 病史病史- 誘因及反復發(fā)作史 體征體征- 雙肺哮鳴音 緩解方式緩解方式- 自行或治療緩解 排除其它排除其它- 排他 確診試驗確診試驗- 確證支氣管哮喘的分期 1.急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致 2. 慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內仍有不同頻度和（或）不同程度地出現癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等） 3.緩解期：系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急

11、性發(fā)作前水平，并維持4周以上表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點 輕度 中度 重度 危重氣短 步行、上樓時 稍事活動 休息時體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸講話方式 連續(xù)成句 單詞 單字 不能講話精神狀態(tài) 可有焦慮,尚安靜 時有焦慮或煩躁 常有焦慮、煩躁 嗜睡或意識模糊出汗 無 有 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 常30次/輔助呼吸肌活動 常無 可有 常有 胸腹矛盾運動及三凹征哮鳴音 散在,呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無脈率(次/) 120 脈率變慢或不規(guī)則奇脈 無,25 無,提示呼吸肌疲勞用2后預 80% 60%80% 60%或100/計值或個人最佳值% 或作用時間2

12、2(吸空氣) 正常 60 602 452(吸空氣,%) 95 9195 90 降低慢性持續(xù)期嚴重度分級CLASSIFY SEVERITYClinical Features Before Treatment The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.哮喘控制等級（06GINA）臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現以下任何一項表現）未控制白天癥狀無（2次/周）每周2次出現3項部分控制的表現活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解

13、藥物治療無（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常500-10001000-2000布地奈德布地奈德*200-400400-800800-1600環(huán)索奈德環(huán)索奈德*80-160160-320320-1280氟尼縮松氟尼縮松500-10001000-20002000氟替卡松氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松糠酸莫米松*200-400400-800800-1200曲安縮松曲安縮松400-10001000-20002000本表所作比較基于有效數據。本表所作比較基于有效數據。除短期應用外，擬應用每日高劑量的患者應咨詢專家，考慮替代性的控制藥物聯合應用，最大推薦劑

14、量可根據除短期應用外，擬應用每日高劑量的患者應咨詢專家，考慮替代性的控制藥物聯合應用，最大推薦劑量可根據情況而定，但長期應用可能使發(fā)生全身效應的危險性增加。情況而定，但長期應用可能使發(fā)生全身效應的危險性增加。* * 輕度患者可按此劑量每日一次應用。輕度患者可按此劑量每日一次應用。注：注： 醫(yī)生對患者治療反應的判斷是選用合適劑量最重要的決定因素醫(yī)生對患者治療反應的判斷是選用合適劑量最重要的決定因素，醫(yī)生必須按臨床控制情況對患者的治療反醫(yī)生必須按臨床控制情況對患者的治療反應監(jiān)控，并相應地調整劑量，達到哮喘控制后，藥物劑量需小心滴定至維持控制所需的最低劑量，以減少發(fā)生應監(jiān)控，并相應地調整劑量，達到哮

15、喘控制后，藥物劑量需小心滴定至維持控制所需的最低劑量，以減少發(fā)生副作用的可能性。副作用的可能性。 指定的低、中等、高劑量由藥物廠家提供，明確的劑量反應關系則提供較少，因此用藥是找到每個患者的最低指定的低、中等、高劑量由藥物廠家提供，明確的劑量反應關系則提供較少，因此用藥是找到每個患者的最低有效控制劑量，高劑量并不一定更有效，且發(fā)生副作用的可能性更大。有效控制劑量，高劑量并不一定更有效，且發(fā)生副作用的可能性更大。 氟利昂來自于市場，臨床醫(yī)生應慎重選擇應用氟利昂來自于市場，臨床醫(yī)生應慎重選擇應用HFAHFA的等效正確劑量。的等效正確劑量。成人吸入糖皮質激素的預計每日等效劑量成人吸入糖皮質激素的預計

16、每日等效劑量 口服激素：吸入口服激素：吸入ICSICS無效或需短期加強患者無效或需短期加強患者 靜脈用藥：重度或嚴重哮喘發(fā)作時靜脈用藥：重度或嚴重哮喘發(fā)作時 琥珀酸氫化可的松，琥珀酸氫化可的松，4-6 h4-6 h起效，起效，100- 400mg/d;100- 400mg/d; 甲強龍甲強龍, 2-4h , 2-4h 起效，起效，40-160mg/d40-160mg/d 副作用：腎上腺抑制、骨密度降低、白內障腎上腺抑制、骨密度降低、白內障 和青光眼和青光眼 控制哮喘急性發(fā)作癥狀控制哮喘急性發(fā)作癥狀首選藥物首選藥物作用機制：作用機制：作用于呼吸道平滑肌2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內的cAMP

17、含量增加，游離Ca2+減少，松弛支氣管平滑肌 2 2- -受體激動劑受體激動劑 (2- adrenoceptor agonists) 藥物：藥物： 短效短效 沙丁胺醇沙丁胺醇 4-6h,4-6h,多用于臨時給藥多用于臨時給藥 中效中效 特布他林特布他林 6-8h6-8h 長效長效 福莫特羅，沙美特羅，福莫特羅，沙美特羅，12-24h12-24h 2 2- -受體激動劑受體激動劑 (2- adrenoceptor agonists) 給藥途徑：多選用吸入制劑給藥途徑：多選用吸入制劑 舒喘靈舒喘靈 0.1-0.2mg. 0.1-0.2mg. 吸入吸入 福莫特羅，福莫特羅，2-42-4g,1-2g,

18、1-2次次/d,/d,吸入吸入副作用：副作用： 均有不等程度的心悸、心律失常、均有不等程度的心悸、心律失常、 肌顫，以沙丁胺醇最顯著，肌顫，以沙丁胺醇最顯著，長期 單獨使用易引起 2 2受體功能下調茶堿類茶堿類 (theocin)支氣管擴張劑，小劑量應用時有抗炎作用。作用機制：抑制磷酸二酯酶，提高細胞平滑肌內的cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌；抗炎作用作為附加治療，茶堿不如長效吸入型2激動劑有效茶堿類茶堿類 (theocin)常用藥物： 氨茶堿，6-10mg/kg.d 重、危重哮喘: 靜脈用藥，4-6 mg/kg 其血漿安全濃度：6-15 g/ml副作用：副作用：胃腸道癥狀，心動過速

19、、心律失常、血壓 下降,嚴重者抽搐死亡分類分類： 半胱氨酰白三烯（半胱氨酰白三烯（cysLT1cysLT1）受體拮抗劑：）受體拮抗劑： 孟魯孟魯 司特、普魯卡司特、扎魯司特司特、普魯卡司特、扎魯司特 5-5-脂氧酶抑制劑：齊留通脂氧酶抑制劑：齊留通白三烯修飾劑為哮喘控制藥物，其作用：白三烯修飾劑為哮喘控制藥物，其作用： 輕度可變的支氣管擴張作用 減輕癥狀（包括咳嗽） 改善肺功能 減輕氣道炎癥 減少哮喘急性發(fā)作白三烯拮抗劑白三烯拮抗劑(ICI)(ICI) 作用機制：抑制氣道平滑肌作用機制：抑制氣道平滑肌M M受體，阻止受體，阻止 膽堿能神經反射膽堿能神經反射, ,引起支氣管舒張。引起支氣管舒張。

20、常用藥物常用藥物 ： 異丙托溴銨（愛全樂）異丙托溴銨（愛全樂） 甲硝基阿托品甲硝基阿托品抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物色苷酸類色苷酸類治療作用：治療作用：有限有限 對輕度持續(xù)性哮喘和運動誘發(fā)的支氣管痙攣有效，對輕度持續(xù)性哮喘和運動誘發(fā)的支氣管痙攣有效，抗炎作用較弱，不如低劑量抗炎作用較弱，不如低劑量ICSICS有效有效。藥物：藥物：色甘酸鈉、酮替芬色甘酸鈉、酮替芬 原則：原則：迅速控制癥狀，改善迅速控制癥狀，改善 通氣，糾正低氧血癥通氣，糾正低氧血癥 方法：方法：根據病情分度綜合治療根據病情分度綜合治療急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期治療方案分 度 可 供 選 擇 的 治 療 方 案 輕 度 按 需 吸 入 2激 動 劑 ， 效 果 不 佳 時 口 服 2激 動 劑 控 釋 片 ， 口 服 小 劑 量 控 釋 茶 堿 ， 每 日 定 時 吸 入