肝門部膽管癌

1、肝門部膽管癌肝門部膽管癌外科治療進展與問題外科治療進展與問題周寧新周寧新解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院 全軍肝膽外科研究所全軍肝膽外科研究所近期文獻近期文獻 膽管癌占人類癌癥膽管癌占人類癌癥2%2% 美國報告：美國報告：75007500例例/ /年年 肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（56%67%56%67%） 術前術前1/31/3患者評估不可切除患者評估不可切除 2/32/3術前評估可切除，但術中僅有一半可達術前評估可切除，但術中僅有一半可達根治性切除，根治性切除，20%20%病理報告為陽性切緣病理報告為陽性切緣 根治切除的根治切除的5 5年生存率年生存率9%33%9%33

2、%，其手術死，其手術死亡率為亡率為3%18%3%18%401401例肝門部膽管癌患者基本情況例肝門部膽管癌患者基本情況例例 數(shù)數(shù) （19932004） 401 男男 253 女女 148 年年 齡（歲）齡（歲） 53.1（18-78） 手手 術術 366 根治性切除根治性切除 102 姑息性切除姑息性切除 96 肝肝 臟臟 移移 植植 8 單單 純純 引引 流流 161 未未 手手 術術 35 有效隨訪有效隨訪 270401401例肝門部膽管癌病例歷年分布圖例肝門部膽管癌病例歷年分布圖19931993年年1 1月月-2004-2004年年1212月月401401例肝門部膽管癌臨床資料例肝門部膽

3、管癌臨床資料 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為進行性無痛性皮膚、黏膜黃染，伴有患者表現(xiàn)為進行性無痛性皮膚、黏膜黃染，伴有不同程度的發(fā)熱、上腹不適、皮膚瘙癢、納差、乏力不同程度的發(fā)熱、上腹不適、皮膚瘙癢、納差、乏力和體重下降等。和體重下降等。 型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴張和型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴張和肝占位。肝占位。 梗阻性黃疸患者膽管阻塞時間梗阻性黃疸患者膽管阻塞時間3-7203-720天，平均天，平均45.745.7天。術前總膽紅素天。術前總膽紅素7.0-1028umol/L7.0-1028umol/L，平均，平均260.1umol/L260.1umol/L。首發(fā)癥狀和檢驗

4、結果首發(fā)癥狀和檢驗結果項項 目目例例 數(shù)數(shù) 無痛性黃疸無痛性黃疸 278 腹痛伴黃疸腹痛伴黃疸 23 寒戰(zhàn)、發(fā)熱寒戰(zhàn)、發(fā)熱 33 腹痛、腹脹腹痛、腹脹 20 無無 癥癥 狀狀 47 黃黃 染染 時時 間間 3-720（45.7）天）天 總總 膽膽 紅紅 素素 7-1028（260.1）401401例肝門部膽管癌患者臨床分型例肝門部膽管癌患者臨床分型 按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良Bismuth-CorletteBismuth-Corlette分型法，即在原分型法，即在原Bismuth-CorletteBismuth-Corlette分型的基礎上，將分型的基礎上，將源于肝內(nèi)

5、膽管的肝門部膽管癌定為源于肝內(nèi)膽管的肝門部膽管癌定為型；源自右肝管型；源自右肝管的定為的定為aa型，源自左肝管的定型，源自左肝管的定bb型。型。 肝門部膽管癌肝門部膽管癌Bismuth-CorletteBismuth-Corlette臨床分型臨床分型II型型I型型III型型IV型型abab肝門部膽管癌的改良臨床分型肝門部膽管癌的改良臨床分型型型病例病例1左肝囊腺癌（術前）左肝囊腺癌（術前）病例病例1左肝囊腺癌（術中）左肝囊腺癌（術中）病例病例1左肝囊腺癌（標本）左肝囊腺癌（標本）病例病例2左肝管息肉樣腺癌（術前）左肝管息肉樣腺癌（術前）病例病例2左肝管息肉樣腺癌（術中）左肝管息肉樣腺癌（術中）

6、病例病例2左肝管息肉樣腺癌（術中）左肝管息肉樣腺癌（術中）病例病例2左肝管息肉樣腺癌（標本）左肝管息肉樣腺癌（標本）401401例肝門部膽管癌的臨床分型例肝門部膽管癌的臨床分型分分 型型例例 數(shù)數(shù) 49 12.8 49 12.8 109 28.7 109 28.7 a 47 12.4 a 47 12.4 b 46 12.1 b 46 12.1 97 25.5 97 25.5 a 6 1.6 a 6 1.6 b 26 6.7 b 26 6.7 無法分型無法分型 21 5.221 5.2百分比百分比 401401例肝門部膽管癌患者臨床分型及手術方式例肝門部膽管癌患者臨床分型及手術方式手術方式手術方

7、式型型型型a a型型bb型型型型a a型型b b型型未分型未分型 合計合計根治切除根治切除1723162154160102姑息切除姑息切除173711121423096內(nèi)引流術內(nèi)引流術2841500020外引流術外引流術113514861039141未手術未手術25238031235肝移植肝移植020140108合計合計4911047469762621401*切除和移植患者有1例重疊肝門部膽管癌不同臨床分型的手術方式的百分比肝門部膽管癌不同臨床分型的手術方式的百分比401401例肝門部膽管癌手術方式比例圖例肝門部膽管癌手術方式比例圖 根治切除根治切除102102，占，占25.4%25.4% 姑

8、息切除姑息切除9696，占，占23.9%23.9% 肝臟移植肝臟移植8 8，占，占1.9%1.9% 單純引流單純引流161161，占，占40.1%40.1% 非手術組非手術組3535，占，占8.7%8.7%聯(lián)合肝切除術在根治手術中的作用聯(lián)合肝切除術在根治手術中的作用本組本組198例手術切除病例例手術切除病例聯(lián)合肝切除聯(lián)合肝切除74例（例（37.4%)其中其中54例獲得根治性例獲得根治性切除，占切肝者的切除，占切肝者的73.0未行肝切除術者未行肝切除術者124例，其中例，其中45例獲得根治性切例獲得根治性切除，占未切肝者的除，占未切肝者的36.3肝門部膽管癌肝切除術的類型肝門部膽管癌肝切除術的類

9、型例數(shù)例數(shù)聯(lián)合肝切除聯(lián)合肝切除7474 聯(lián)合尾狀葉切除聯(lián)合尾狀葉切除6 6 聯(lián)合門靜脈切除聯(lián)合門靜脈切除1313 聯(lián)合肝動脈切除聯(lián)合肝動脈切除1717 聯(lián)合胰十二指腸切除聯(lián)合胰十二指腸切除1 1肝切除術的類型肝切除術的類型左半肝切除（含左外葉切除）左半肝切除（含左外葉切除）5050右半肝切除右半肝切除1414擴大右半肝切除擴大右半肝切除2 2右前葉切除右前葉切除2 2左內(nèi)葉切除左內(nèi)葉切除4 4單獨尾葉切除單獨尾葉切除2 2肝門部膽管癌患者病理資料肝門部膽管癌患者病理資料病理類型病理類型例數(shù)例數(shù)比例（）比例（）高分化腺癌高分化腺癌363612.112.1中分化腺癌中分化腺癌818127.127.

10、1低分化腺癌低分化腺癌929230.830.8腺癌腺癌1717 5.7 5.7管狀腺癌或乳頭狀腺癌管狀腺癌或乳頭狀腺癌323210.710.7粘液腺癌粘液腺癌9 9 3.0 3.0膽管細胞癌膽管細胞癌2929 9.7 9.7未分化小細胞癌未分化小細胞癌1 1 0.3 0.3鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌1 1 0.3 0.3神經(jīng)內(nèi)分泌癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 1 0.3 0.3總計總計299299 100.0 100.0401401例肝門部膽管癌臨床病理比例一覽圖例肝門部膽管癌臨床病理比例一覽圖 高分化腺癌占高分化腺癌占12.7%12.7% 中分化腺癌占中分化腺癌占27.1%27.1% 低分化腺癌占低分化腺癌占

11、30.8%30.8% 其它分型共占其它分型共占29.4%29.4%肝門膽管癌組織病理學特征肝門膽管癌組織病理學特征解放軍總醫(yī)院（解放軍總醫(yī)院（1986-1999）1 高分化腺癌高分化腺癌43.9% (51/116)2 中分化腺癌中分化腺癌14.6% (17/116)3 低分化腺癌低分化腺癌33.6% (39/116)4 粘液腺癌及其他粘液腺癌及其他7.7% (9/116)肝門膽管癌組織病理學特征肝門膽管癌組織病理學特征Neuhaus P(Neuhaus P(德國德國1988-19981988-1998) ) 高分化腺癌高分化腺癌12.6% (12/95） 中分化腺癌中分化腺癌57.9% (55

12、/95) 低分化腺癌低分化腺癌29.5% (28/95) 淋巴結轉移率淋巴結轉移率54%（51/95）肝門部膽管癌的生存分析手術因素肝門部膽管癌的生存分析手術因素病例數(shù)（病例數(shù)（MO）1年年 (%)3年年(%)5年年(%)切除組切除組198（22）69.1%32.7%28.0% R0 切除切除102（27）80.3%41.9%33.3% R1R2 切除切除96（14）53.2%19.6%14.7%單純引流組單純引流組161（8）26.7%3.3%0未手術組未手術組35（7）9.8%00注：注：5年生存率計算采用年生存率計算采用9399年數(shù)據(jù)，其余采用年數(shù)據(jù)，其余采用9302年數(shù)據(jù)年數(shù)據(jù)肝門部膽

13、管癌不同手術方式生存率比較肝門部膽管癌不同手術方式生存率比較肝門部膽管癌的生存分析病理因素肝門部膽管癌的生存分析病理因素Kaplan-Meier survival estimates, by group analysis time0123456789100.000.250.500.751.00group 1group 2group 3Group 1. 高分化腺癌高分化腺癌Group 2. 中分化腺癌中分化腺癌Group 3. 低分化腺癌低分化腺癌Group 1 vs 2 P0.05Group 1 vs 3 P15cm）無）無癌細胞殘留的切緣癌細胞殘留的切緣膽汁外溢傳播？膽汁外溢傳播？根治性切除

14、術根治性切除術肝外型肝外型 以肝外膽管癌為主以肝外膽管癌為主 多伴有廣泛肝十指多伴有廣泛肝十指腸韌帶、胰頭后方、腸韌帶、胰頭后方、腹主動脈旁淋巴結腹主動脈旁淋巴結的轉移的轉移 需聯(lián)合主要血管的需聯(lián)合主要血管的切除（肝動脈，門切除（肝動脈，門靜脈）靜脈）肝外型膽管癌應注意肝外型膽管癌應注意( (橫向橫向) )殘癌殘癌 Bismuth I,II型術后局部癌型術后局部癌復發(fā)率高達復發(fā)率高達76%且無一生且無一生存達存達5年者年者 骨骼化切除的根治切除率骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術明顯低于聯(lián)合肝切除術 肝移植肝移植+部分胰十二指腸部分胰十二指腸切除術切除術(93%) 術前術中聯(lián)合放化療有

15、效術前術中聯(lián)合放化療有效(Neuhaus AnnSurg1999;230:808)(Surgl One Clin of North Am 2002;11;909)(Am J Clin Oncol 2005;28:21-23)聯(lián)合門靜脈切除可提高根治切除率聯(lián)合門靜脈切除可提高根治切除率 肝切除聯(lián)合門靜脈切除肝切除聯(lián)合門靜脈切除的的5年生存率為年生存率為65% 而未聯(lián)合門靜脈切除的而未聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為年生存率為28% Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808) Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-1

16、62) Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697)右三葉切除及肝移植右三葉切除及肝移植+ +部分胰十部分胰十二指腸切除根治性最佳二指腸切除根治性最佳 根治性切除率根治性切除率61%(58/95)19881999年年 肝門切除肝門切除14例例;肝切除肝切除66例例;LTPP-15例例 總總5年生存率年生存率R0;R1;R2分別為分別為37%,9%,0% 根治性切除率：肝門根治性切除率：肝門29%；左半肝；左半肝59%；右半肝右半肝55%；右三葉右三葉65%；LTPP最高為最高為93% (5年生存率年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)NeuhausNeuhau

17、s P Ann Surg1999;230:808 P Ann Surg1999;230:808Bismuth分型與手術預后關系分型與手術預后關系 曾經(jīng)認為曾經(jīng)認為BismuthIII型與型與IV型預后較差。型預后較差。 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或型或IV型的根治性切除率明顯高型的根治性切除率明顯高于于I型與型與II型，其預后也較好。型，其預后也較好。 根治切除率根治切除率 5年生存率年生存率 I型型 33% 0% II型型 50% 0% IIIa型型 63% 48% IIIb型型 59% 40% IV型型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)

18、利用左肝管的長度利用左肝管的長度Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808 左肝管因長度條件，更容左肝管因長度條件，更容易達到無癌殘余易達到無癌殘余 右三葉切除根治率高右三葉切除根治率高 自自1995年術前膽道穿刺年術前膽道穿刺減壓減壓+右肝動脈栓塞右肝動脈栓塞2775天天(415鉑線圈鉑線圈platinum coils) 使膽紅素使膽紅素5mg/dl, 左肝代償增生左肝代償增生11%68%左肝管（一級）左肝管（一級）分支長分支長15cm20%30%無右肝管無右肝管“完美的完美的”R0切除后遠期療效切除后遠期療效為何不理想？為何不理想？ 40/4240/42例例R0R0切除術，無死亡，無切緣殘癌切除術，無死亡，無切緣殘癌 術前多管術前多管PTBDPTBD減黃，患側肝葉減黃，患側肝葉PEPE，膽道造影，膽道造影 3 3年生存率為年生存