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文檔簡介
1、案例分析:“挑戰(zhàn)者挑戰(zhàn)者”號事件中的決策行號事件中的決策行為為 “挑戰(zhàn)者號航天飛機的失事在全世界造成了不小的轟動,美國政府對此事件委任了專門的調(diào)查團進(jìn)行調(diào)查?!碧魬?zhàn)者“號事件的直接原因是右部火箭發(fā)動機上的兩個零件聯(lián)接處出現(xiàn)了問題,它直接導(dǎo)致了噴氣燃料的熱氣泄露。調(diào)查表明,對于該事件的發(fā)生技術(shù)上原因是必然存在的。雖然承建商在說明書中指出有關(guān)禁止條件,但是,薩科爾公司和宇航局的工程師并沒有對問題提出任何質(zhì)疑甚至根本就忽視這樣的細(xì)節(jié)。直到發(fā)射后問題明顯的表現(xiàn)出來,所有人員只能抱以希望相信能夠安全飛行,或者認(rèn)為不能因為飛行而中止項目的進(jìn)行。挑戰(zhàn)者號升空遇難的7位宇航員在發(fā)射后73秒時開始解體v“挑戰(zhàn)者
2、”號的失事是對技術(shù)提出的警告,產(chǎn)品必須經(jīng)過合格驗收才能應(yīng)運。然而。“挑戰(zhàn)者”號失事真正原因是在決策上。不論是發(fā)射前的準(zhǔn)備,還是發(fā)射的過程,以至發(fā)射后對問題的分析,決策都存在嚴(yán)重的問題。v在早期的飛行實驗中,一些工程師開始注意到腐蝕的影響。但是他們并沒有從宇航局和薩科爾公司那里得到任何支持。甚至在為解決密封圈的腐蝕問題會議上,宇航局高級官員科爾斯特將它定為一次毫無意義的會議。正是由于領(lǐng)導(dǎo)的有限見識和經(jīng)歷,他們在估計事件發(fā)生的概率、探尋行為產(chǎn)生的原因以及估量情況的風(fēng)險大小時最容易發(fā)生錯誤,導(dǎo)致了他們在決策中所用的指導(dǎo)他們做出判斷的策略過于簡化。對決策中的認(rèn)知偏見是問題之一。 v20世紀(jì)80年代早期
3、,人們對宇航局的做法是否有道理存在很多爭議。宇航局當(dāng)局在為制造宇航飛機選擇制造商時過于草率。其次,在后來出臺的空間站宇航員安全選擇研究中我們看到了問題的來源:消除和控制威脅而不是采取挽救措施的趨勢得到發(fā)展。如此決策是領(lǐng)導(dǎo)者的嚴(yán)重失誤。v對于這次決策存在另外的一個問題就是:決策的不確定性。人們總是傾向在獲取好處是避免冒風(fēng)險,在回避損失時則較甘于冒險。在挑戰(zhàn)者號發(fā)射的前6個月的時間,薩科爾公司和宇航局曾對航天飛機重新改造做了一次預(yù)算,然而其飛行實驗仍在繼續(xù)進(jìn)行。面對風(fēng)險指數(shù)的增加每個人卻還在冒險進(jìn)行著。工程師們提出的相關(guān)建議也沒有明確的指向。對于這些消極因素的出現(xiàn),他們采取了忽視的態(tài)度,進(jìn)一步將問
4、題擴大化了。 v又由于曾經(jīng)的成功先例與經(jīng)驗主義的錯誤引導(dǎo),人們在本性上產(chǎn)生了驕傲的情緒帶來了更大的潛在危險。在作出發(fā)射挑戰(zhàn)者號決策時,宇航局安全辦工作人員甚至沒有一個人參加,做出這樣失敗的決策的確也在所難免。從以上我們可以看出,正是由于決策的失誤導(dǎo)致了悲劇的釀成。任何一項問題的決策都不是輕易而舉的,一項工程的好壞、一個項目的完成都離不開正確的決策。雖然影響決策的因素有很多:群體規(guī)模、成員對群體的依賴、信息的溝通以及領(lǐng)導(dǎo)的要求和壓力等等。甚至社會從眾心理、權(quán)威主宰等消極影響都制約著決策的做出。但是,要進(jìn)行理性的、有效的群體決策也不是不可能的。 運用決策行為理論來分析探討以下問題:1、分析 “挑戰(zhàn)
5、者”號失事的真正原因。2、針對上述出現(xiàn)的問題提出相應(yīng)的解決措施。1、“挑戰(zhàn)者”號失事的真正原因的分析 。1、信息溝通不足 溝通在整個航天局以及在航天局與外部的溝通上都存在嚴(yán)重的不足。如在跟塞奧科公司的溝通上,存在著等級優(yōu)越的觀念,這是根本不適合于組織發(fā)展的。2、組織內(nèi)部本身的從眾情緒較重,而責(zé)任心較弱 組織內(nèi)部本身的從眾情緒較重,根據(jù)記載,由于低溫,航天飛機旁矗立的定點通信建筑被大量冰雪覆蓋??夏岬媳┬〗M在紅外攝像機中發(fā)現(xiàn),右側(cè)SRB部件尾部接縫處的溫度僅有華氏8度(攝氏-13度):從液氧艙通風(fēng)口吹來的極冷空氣降低了接縫處的溫度,讓該處的溫度遠(yuǎn)低于氣溫,并遠(yuǎn)低于O形環(huán)的設(shè)計承限溫度。但這個信
6、息從未傳達(dá)給決策層。 冰雪小組用了一整夜的時間來移除冰雪;同時,航天飛機的最初承包商羅克韋爾國際公司的工程師,也在表達(dá)著他們的擔(dān)心。他們警告說,發(fā)射時被震落的冰雪可能會撞上航天飛機,或者會由于SRB的排氣噴射口引發(fā)吸入效應(yīng)。羅克韋爾公司的管理層告訴航天飛機計劃的管理人員阿諾德奧爾德里奇,他們不能完全保證航天飛機能安全地發(fā)射;但他們也沒能提出一個能強有力地反對發(fā)射的建議。正如得克薩斯州立大學(xué)得名譽校長漢斯所說:“我相信在每一次獨立的發(fā)射中有一些分部門的工程師不會起來說別發(fā)射,因為人人都會因此遭到議論?!庇纱丝梢?,在宇航局的員工們的從眾壓力多么的嚴(yán)重,所有人員缺乏必要的責(zé)任心。3、決策的不確定性
7、對于在按照規(guī)定準(zhǔn)時飛行、節(jié)約成本與安全飛行的決策上存在嚴(yán)重的失誤。宇航局選擇了前者,這個決策是一個重大的失誤。宇航局根本沒有考慮到在這個問題上哪一個更加重要。宇航局寧可選擇有缺陷的工具飛行,也不愿接受27個月的修改計劃。4、決策壓力問題 我們不難看到,整個決策環(huán)境其實都有壓力,壓力既有外部的,又有外部的,宇航局想在里根總統(tǒng)發(fā)表國情咨文前把航天飛機送上天。這顯然是承受著巨大的壓力。盡管這種壓力并不能夠得到當(dāng)局的承認(rèn),但是確實存在。5、決策者的認(rèn)知偏見 在早期的飛行實驗中,一些工程師開始注意到腐蝕的影響。但是他們并沒有從宇航局和薩科爾公司那里得到任何支持。甚至在為解決密封圈的腐蝕問題會議上,宇航局
8、高級官員科爾斯特將它定為一次毫無意義的會議。正是由于領(lǐng)導(dǎo)的有限見識和經(jīng)歷,他們在估計事件發(fā)生的概率、探尋行為產(chǎn)生的原因以及估量情況的風(fēng)險大小時最容易發(fā)生錯誤,導(dǎo)致了他們在決策中所用的指導(dǎo)他們做出判斷的策略過于簡化。6、成功先例與經(jīng)驗主義 由于曾經(jīng)的成功先例與經(jīng)驗主義的錯誤引導(dǎo),人們在本性上產(chǎn)生了驕傲的情緒帶來了更大的潛在危險。在作出發(fā)射“挑戰(zhàn)者”號決策時,宇航局安全辦工作人員甚至沒有一個人參加,做出這樣失敗的決策的確也在所難免。從以上我們可以看出,正是由于決策的失誤導(dǎo)致了悲劇的釀成。7、思想警衛(wèi)差 “挑戰(zhàn)者”原定1號發(fā)射,但因為天氣惡劣而二度推遲。當(dāng)宇航員們各就各位,準(zhǔn)備最后的倒計時時工作人員
9、突然發(fā)現(xiàn)他們死活拿不下航天飛機艙門上的把手!折騰了整整5個小時,最后依靠鋸子才總算把艙門關(guān)好。在發(fā)射前30分鐘,一架波音757客機報告了強氣流的存在,但發(fā)射中心也沒有注意。并且在挑戰(zhàn)者號上升50秒鐘時,地面曾有人發(fā)現(xiàn)航天飛機右側(cè)固體助推器側(cè)部冒出一絲絲黑煙,這個現(xiàn)象沒有引起人們的注意。這些小細(xì)節(jié)雖然很不起眼,但是對于決策者而言,了解任何信息都是必要的, 任何問題都需要引起高度重視。解決措施1.對情況的分析:對于關(guān)鍵因素、制約條件要重點關(guān)注。就如密封圈的腐蝕問題,如果得到一點點的關(guān)注都會改變事件的發(fā)展。要防范于未然就不能忽視任何細(xì)節(jié)。 2.制定明確的目標(biāo):使各成員了解標(biāo)準(zhǔn),目標(biāo)明確。在挑戰(zhàn)者號發(fā)射實驗中,到底是要重視宇航員的安全問題,還是資金損耗問題?明確目標(biāo)是在問題產(chǎn)生時的行動導(dǎo)向,根據(jù)之前做出的目標(biāo)盡可能的糾正誤差、可以避免一錯再錯。 3.搜尋備選方案:
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