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文檔簡(jiǎn)介

1、案例分析:“挑戰(zhàn)者挑戰(zhàn)者”號(hào)事件中的決策行號(hào)事件中的決策行為為 “挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)的失事在全世界造成了不小的轟動(dòng),美國(guó)政府對(duì)此事件委任了專門的調(diào)查團(tuán)進(jìn)行調(diào)查?!碧魬?zhàn)者“號(hào)事件的直接原因是右部火箭發(fā)動(dòng)機(jī)上的兩個(gè)零件聯(lián)接處出現(xiàn)了問(wèn)題,它直接導(dǎo)致了噴氣燃料的熱氣泄露。調(diào)查表明,對(duì)于該事件的發(fā)生技術(shù)上原因是必然存在的。雖然承建商在說(shuō)明書(shū)中指出有關(guān)禁止條件,但是,薩科爾公司和宇航局的工程師并沒(méi)有對(duì)問(wèn)題提出任何質(zhì)疑甚至根本就忽視這樣的細(xì)節(jié)。直到發(fā)射后問(wèn)題明顯的表現(xiàn)出來(lái),所有人員只能抱以希望相信能夠安全飛行,或者認(rèn)為不能因?yàn)轱w行而中止項(xiàng)目的進(jìn)行。挑戰(zhàn)者號(hào)升空遇難的7位宇航員在發(fā)射后73秒時(shí)開(kāi)始解體v“挑戰(zhàn)者

2、”號(hào)的失事是對(duì)技術(shù)提出的警告,產(chǎn)品必須經(jīng)過(guò)合格驗(yàn)收才能應(yīng)運(yùn)。然而?!疤魬?zhàn)者”號(hào)失事真正原因是在決策上。不論是發(fā)射前的準(zhǔn)備,還是發(fā)射的過(guò)程,以至發(fā)射后對(duì)問(wèn)題的分析,決策都存在嚴(yán)重的問(wèn)題。v在早期的飛行實(shí)驗(yàn)中,一些工程師開(kāi)始注意到腐蝕的影響。但是他們并沒(méi)有從宇航局和薩科爾公司那里得到任何支持。甚至在為解決密封圈的腐蝕問(wèn)題會(huì)議上,宇航局高級(jí)官員科爾斯特將它定為一次毫無(wú)意義的會(huì)議。正是由于領(lǐng)導(dǎo)的有限見(jiàn)識(shí)和經(jīng)歷,他們?cè)诠烙?jì)事件發(fā)生的概率、探尋行為產(chǎn)生的原因以及估量情況的風(fēng)險(xiǎn)大小時(shí)最容易發(fā)生錯(cuò)誤,導(dǎo)致了他們?cè)跊Q策中所用的指導(dǎo)他們做出判斷的策略過(guò)于簡(jiǎn)化。對(duì)決策中的認(rèn)知偏見(jiàn)是問(wèn)題之一。 v20世紀(jì)80年代早期

3、,人們對(duì)宇航局的做法是否有道理存在很多爭(zhēng)議。宇航局當(dāng)局在為制造宇航飛機(jī)選擇制造商時(shí)過(guò)于草率。其次,在后來(lái)出臺(tái)的空間站宇航員安全選擇研究中我們看到了問(wèn)題的來(lái)源:消除和控制威脅而不是采取挽救措施的趨勢(shì)得到發(fā)展。如此決策是領(lǐng)導(dǎo)者的嚴(yán)重失誤。v對(duì)于這次決策存在另外的一個(gè)問(wèn)題就是:決策的不確定性。人們總是傾向在獲取好處是避免冒風(fēng)險(xiǎn),在回避損失時(shí)則較甘于冒險(xiǎn)。在挑戰(zhàn)者號(hào)發(fā)射的前6個(gè)月的時(shí)間,薩科爾公司和宇航局曾對(duì)航天飛機(jī)重新改造做了一次預(yù)算,然而其飛行實(shí)驗(yàn)仍在繼續(xù)進(jìn)行。面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的增加每個(gè)人卻還在冒險(xiǎn)進(jìn)行著。工程師們提出的相關(guān)建議也沒(méi)有明確的指向。對(duì)于這些消極因素的出現(xiàn),他們采取了忽視的態(tài)度,進(jìn)一步將問(wèn)

4、題擴(kuò)大化了。 v又由于曾經(jīng)的成功先例與經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤引導(dǎo),人們?cè)诒拘陨袭a(chǎn)生了驕傲的情緒帶來(lái)了更大的潛在危險(xiǎn)。在作出發(fā)射挑戰(zhàn)者號(hào)決策時(shí),宇航局安全辦工作人員甚至沒(méi)有一個(gè)人參加,做出這樣失敗的決策的確也在所難免。從以上我們可以看出,正是由于決策的失誤導(dǎo)致了悲劇的釀成。任何一項(xiàng)問(wèn)題的決策都不是輕易而舉的,一項(xiàng)工程的好壞、一個(gè)項(xiàng)目的完成都離不開(kāi)正確的決策。雖然影響決策的因素有很多:群體規(guī)模、成員對(duì)群體的依賴、信息的溝通以及領(lǐng)導(dǎo)的要求和壓力等等。甚至社會(huì)從眾心理、權(quán)威主宰等消極影響都制約著決策的做出。但是,要進(jìn)行理性的、有效的群體決策也不是不可能的。 運(yùn)用決策行為理論來(lái)分析探討以下問(wèn)題:1、分析 “挑戰(zhàn)

5、者”號(hào)失事的真正原因。2、針對(duì)上述出現(xiàn)的問(wèn)題提出相應(yīng)的解決措施。1、“挑戰(zhàn)者”號(hào)失事的真正原因的分析 。1、信息溝通不足 溝通在整個(gè)航天局以及在航天局與外部的溝通上都存在嚴(yán)重的不足。如在跟塞奧科公司的溝通上,存在著等級(jí)優(yōu)越的觀念,這是根本不適合于組織發(fā)展的。2、組織內(nèi)部本身的從眾情緒較重,而責(zé)任心較弱 組織內(nèi)部本身的從眾情緒較重,根據(jù)記載,由于低溫,航天飛機(jī)旁矗立的定點(diǎn)通信建筑被大量冰雪覆蓋??夏岬媳┬〗M在紅外攝像機(jī)中發(fā)現(xiàn),右側(cè)SRB部件尾部接縫處的溫度僅有華氏8度(攝氏-13度):從液氧艙通風(fēng)口吹來(lái)的極冷空氣降低了接縫處的溫度,讓該處的溫度遠(yuǎn)低于氣溫,并遠(yuǎn)低于O形環(huán)的設(shè)計(jì)承限溫度。但這個(gè)信

6、息從未傳達(dá)給決策層。 冰雪小組用了一整夜的時(shí)間來(lái)移除冰雪;同時(shí),航天飛機(jī)的最初承包商羅克韋爾國(guó)際公司的工程師,也在表達(dá)著他們的擔(dān)心。他們警告說(shuō),發(fā)射時(shí)被震落的冰雪可能會(huì)撞上航天飛機(jī),或者會(huì)由于SRB的排氣噴射口引發(fā)吸入效應(yīng)。羅克韋爾公司的管理層告訴航天飛機(jī)計(jì)劃的管理人員阿諾德奧爾德里奇,他們不能完全保證航天飛機(jī)能安全地發(fā)射;但他們也沒(méi)能提出一個(gè)能強(qiáng)有力地反對(duì)發(fā)射的建議。正如得克薩斯州立大學(xué)得名譽(yù)校長(zhǎng)漢斯所說(shuō):“我相信在每一次獨(dú)立的發(fā)射中有一些分部門的工程師不會(huì)起來(lái)說(shuō)別發(fā)射,因?yàn)槿巳硕紩?huì)因此遭到議論?!庇纱丝梢?jiàn),在宇航局的員工們的從眾壓力多么的嚴(yán)重,所有人員缺乏必要的責(zé)任心。3、決策的不確定性

7、對(duì)于在按照規(guī)定準(zhǔn)時(shí)飛行、節(jié)約成本與安全飛行的決策上存在嚴(yán)重的失誤。宇航局選擇了前者,這個(gè)決策是一個(gè)重大的失誤。宇航局根本沒(méi)有考慮到在這個(gè)問(wèn)題上哪一個(gè)更加重要。宇航局寧可選擇有缺陷的工具飛行,也不愿接受27個(gè)月的修改計(jì)劃。4、決策壓力問(wèn)題 我們不難看到,整個(gè)決策環(huán)境其實(shí)都有壓力,壓力既有外部的,又有外部的,宇航局想在里根總統(tǒng)發(fā)表國(guó)情咨文前把航天飛機(jī)送上天。這顯然是承受著巨大的壓力。盡管這種壓力并不能夠得到當(dāng)局的承認(rèn),但是確實(shí)存在。5、決策者的認(rèn)知偏見(jiàn) 在早期的飛行實(shí)驗(yàn)中,一些工程師開(kāi)始注意到腐蝕的影響。但是他們并沒(méi)有從宇航局和薩科爾公司那里得到任何支持。甚至在為解決密封圈的腐蝕問(wèn)題會(huì)議上,宇航局

8、高級(jí)官員科爾斯特將它定為一次毫無(wú)意義的會(huì)議。正是由于領(lǐng)導(dǎo)的有限見(jiàn)識(shí)和經(jīng)歷,他們?cè)诠烙?jì)事件發(fā)生的概率、探尋行為產(chǎn)生的原因以及估量情況的風(fēng)險(xiǎn)大小時(shí)最容易發(fā)生錯(cuò)誤,導(dǎo)致了他們?cè)跊Q策中所用的指導(dǎo)他們做出判斷的策略過(guò)于簡(jiǎn)化。6、成功先例與經(jīng)驗(yàn)主義 由于曾經(jīng)的成功先例與經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤引導(dǎo),人們?cè)诒拘陨袭a(chǎn)生了驕傲的情緒帶來(lái)了更大的潛在危險(xiǎn)。在作出發(fā)射“挑戰(zhàn)者”號(hào)決策時(shí),宇航局安全辦工作人員甚至沒(méi)有一個(gè)人參加,做出這樣失敗的決策的確也在所難免。從以上我們可以看出,正是由于決策的失誤導(dǎo)致了悲劇的釀成。7、思想警衛(wèi)差 “挑戰(zhàn)者”原定1號(hào)發(fā)射,但因?yàn)樘鞖鈵毫佣韧七t。當(dāng)宇航員們各就各位,準(zhǔn)備最后的倒計(jì)時(shí)時(shí)工作人員

9、突然發(fā)現(xiàn)他們死活拿不下航天飛機(jī)艙門上的把手!折騰了整整5個(gè)小時(shí),最后依靠鋸子才總算把艙門關(guān)好。在發(fā)射前30分鐘,一架波音757客機(jī)報(bào)告了強(qiáng)氣流的存在,但發(fā)射中心也沒(méi)有注意。并且在挑戰(zhàn)者號(hào)上升50秒鐘時(shí),地面曾有人發(fā)現(xiàn)航天飛機(jī)右側(cè)固體助推器側(cè)部冒出一絲絲黑煙,這個(gè)現(xiàn)象沒(méi)有引起人們的注意。這些小細(xì)節(jié)雖然很不起眼,但是對(duì)于決策者而言,了解任何信息都是必要的, 任何問(wèn)題都需要引起高度重視。解決措施1.對(duì)情況的分析:對(duì)于關(guān)鍵因素、制約條件要重點(diǎn)關(guān)注。就如密封圈的腐蝕問(wèn)題,如果得到一點(diǎn)點(diǎn)的關(guān)注都會(huì)改變事件的發(fā)展。要防范于未然就不能忽視任何細(xì)節(jié)。 2.制定明確的目標(biāo):使各成員了解標(biāo)準(zhǔn),目標(biāo)明確。在挑戰(zhàn)者號(hào)發(fā)射實(shí)驗(yàn)中,到底是要重視宇航員的安全問(wèn)題,還是資金損耗問(wèn)題?明確目標(biāo)是在問(wèn)題產(chǎn)生時(shí)的行動(dòng)導(dǎo)向,根據(jù)之前做出的目標(biāo)盡可能的糾正誤差、可以避免一錯(cuò)再錯(cuò)。 3.搜尋備選方案:

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