溫肺化纖湯的組方原則與臨床應(yīng)用

1、溫肺化纖湯的組方原則與臨床應(yīng)用胡李慧1朱偉2張?jiān)?劉良彳奇3基金項(xiàng)目：國醫(yī)大師洪廣祥全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，國家自然科學(xué)基金(No.81260537);國家自然科學(xué)基金(No.81460708);江西省高等學(xué)?？萍悸涞赜?jì)劃項(xiàng)目(No.KJLD13063);江西省自然科學(xué)基金(No.20132BAB205093)第一作者簡介：胡李慧(1989),女(漢族)，江西南昌人，現(xiàn)為江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生，學(xué)士學(xué)位，主要從事肺系疾病的臨床與基礎(chǔ)研究。通訊作者簡介：劉良徜（1965）,男（漢族），江西吉安人，教授，博士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事肺系疾病的臨床與基礎(chǔ)研究。（1.江西中醫(yī)

2、藥大學(xué)，南昌330006;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州510006;3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，南昌330006）摘要：我們認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化病機(jī)根本在于陽虛，后期兼有氣虛，疾病特點(diǎn)屬本虛標(biāo)實(shí)，陽虛為本，痰濁瘀血為標(biāo)，其中以“瘀”貫穿疾病始終。核心病機(jī)為陽虛寒凝，痰瘀阻絡(luò)，提出溫陽散寒、祛痰行瘀的治療原則，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制出專方溫肺化纖湯，該方由陽和湯加桃仁、紅花、川苜、地龍、土鱉蟲組成，在扶陽的同時(shí)重視活血化瘀，臨床應(yīng)用中強(qiáng)調(diào)全程宜“溫”。本文即從溫肺化纖湯的組方原則及其臨床應(yīng)用方面作一探討。關(guān)鍵詞：溫肺化纖湯；肺間質(zhì)纖維化；組方原則；臨床應(yīng)用Compositionprinci

3、pleandclinicalapplicationofWenfeiHuaxiandecoctionHULi-hui1ZHUWei2ZHANGYuan-bing3LIULiang-ji3*(1.JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330006,China;2.TheSecondClinicalMedicalCollegeofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510006,China;3.RespiratorydepartmentoftheHosp

4、italAffiliatedtoJiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330006,China)Abstract：Webelievethatthebasicpathogenesisofidiopathicpulmonaryfibrosisliesinyangdeficiency,bothqideficiencyinthelater.Thediseaseattributeisdeficiencyinoriginandexcessinsuperficiality.Yangdeficiencyisoriginal,phlegman

5、dbloodstasisissuperficialwhichwiththeblcfodstasis,throughoutthediseasehasalwaysbeen.Thecorepathogenesisofthisdiseaseisyangdeficiencyandcongealing,phlegmstasisblockingcollateral.Weproposedaprincipleofreatmentthatwarmedyangfordispellingcoldandremovedbloodstasisplusreducephlegm.Besides,wealsocreatedasp

6、ecificallyprescription-WenfeiHuaxiandecoctionwhoconsistsofYanghedecoctionpluspeachkernel,safflower,ligusticumwallichii,pberetimaandSteleophaga.Atthesametime,wealsopaidattentiontopromotebloodcirculationforremovingbloodstasisonthebasisofsupportingyangandstressedthewholeprocessshouldbe"warm'in

7、clinicalapplication.ThisarticlewillbediscussedfromcompositionprincipleandclinicalapplicationofWenfeiHuaxiandecoction.Keywords:WenfeiHuaxiandecoction;Idiopathicpulmonaryfibrosis;Compositionprinciple;Clinicalapplication肺間質(zhì)纖維化影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂以及問質(zhì)纖維化伴網(wǎng)格狀、蜂窩狀改變，其病因未明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情多呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢。臨床癥狀多見進(jìn)行性呼吸困難

8、、干咳伴胸悶、乏力、體重減輕等全身癥狀，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭而死。目前除肺移植外尚無有效的治療措施，且臨床試用于緩解該病癥狀的藥物大多無具體循證醫(yī)學(xué)證據(jù)口，因此，肺間質(zhì)纖維化的治療仍然是當(dāng)今呼吸科醫(yī)師們面臨的一個(gè)嚴(yán)峻課題。我們在臨床實(shí)踐中總結(jié)出該病的核心病機(jī)，并制定了治療原則，創(chuàng)制出經(jīng)驗(yàn)方溫肺化纖湯，收效頗甚，現(xiàn)將其組方原則及臨床應(yīng)用體會(huì)介紹如下，以拋磚引玉，開拓治療新思路。1明確核心病機(jī)，創(chuàng)制專病專方肺間質(zhì)纖維化屬中醫(yī)“肺痿”范疇。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者大多具有咳嗽聲低、畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉細(xì)無力等虛寒癥候，實(shí)乃病久損及肺陽所致。先賢張介賓亦提出“陽非有余論”，凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦

9、由乎陽，強(qiáng)調(diào)了人體陽氣的重要性。我們認(rèn)為本病核心病機(jī)為陽虛寒凝、痰瘀阻絡(luò)，疾病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，病性屬虛實(shí)夾雜，病理基礎(chǔ)為痰、瘀。肺系疾病的發(fā)病機(jī)理歷來有“初病在肺，久病及腎”之說，然脾又為肺之母，日久子病及母。因此，肺系疾病與肺脾腎關(guān)系最為密切。然肺間質(zhì)纖維化的病機(jī)根本在于陽虛，病程遷延易致氣虛，故后期又可呈現(xiàn)一派肺脾腎氣陽俱虛之象。肺主氣、主宣發(fā)肅降、主治節(jié)、朝百脈，脾統(tǒng)血、主運(yùn)化開清，腎納氣、主水，三者與氣、水、血的輸布密切相關(guān)。然肺為嬌臟，易反復(fù)感染，致邪氣稽留，宣肅不利，脾虛失健運(yùn)，腎虛失氣化，氣損推動(dòng)無力，漸生痰濁、瘀血等一系列病理產(chǎn)物，進(jìn)而影響肺脾腎之主氣、布津、行血功能。因此痰濁

10、、瘀血不僅為本病病理產(chǎn)物，又可為致病因素。針對陽虛痰凝血瘀致病，我們提出溫陽散寒、祛痰行瘀之治療原則，并創(chuàng)制專方溫肺化纖湯，該方由陽和湯加桃仁、紅花、川茸、地龍、土鱉蟲而成。陽和湯乃治療陽虛寒凝證之首選方，針對痰、瘀致病，我們在陽和湯的基礎(chǔ)上又加用桃仁、紅花、川茸、地龍、土鱉蟲等五味藥，涵蓋補(bǔ)虛、祛寒、化痰、行瘀之功。溫肺化纖湯以陽和湯為基礎(chǔ)方治療肺痿，前提是“無熱證可據(jù)”，臨床運(yùn)用此方時(shí)不必拘泥于陽和湯證之脈沉細(xì)或遲細(xì)、面色蒼白、舌淡苔白、口不渴，只需抓住“陽虛寒凝痰滯”這一關(guān)鍵病機(jī)，運(yùn)用此方，可獲得較好效果。體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”思想。臨床病案中，少數(shù)患者可出現(xiàn)痰中帶血癥狀，乃因氣虛不能攝

11、血或痰瘀日久郁而化熱，熱灼脈絡(luò)所致。應(yīng)用溫肺化纖湯，補(bǔ)虛的同時(shí)兼化瘀，目的是祛瘀生新，所謂“瘀血不去，新血不生”。藥“病”相符，專病專方治療，其效可顯。2 用藥強(qiáng)調(diào)扶陽與活血化瘀并舉2.1 辛甘扶陽溫肺化纖湯是在陽和湯的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。陽和湯出自王洪緒之外科全生集，為治療陰疽的代表方，用于陽虛陰寒之證。而肺陽氣虛所導(dǎo)致痰凝血瘀的肺間質(zhì)纖維化這種病理狀態(tài)，與外科所論“陰疽”十分相似，故我們認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化的本質(zhì)是一種出現(xiàn)在肺臟的“陰疽”30然肺間質(zhì)纖維化因肺脾腎氣陽不足，陰寒內(nèi)生，復(fù)感外邪而出現(xiàn)諸如惡寒、肢冷、舌淡苔白、脈沉細(xì)等癥狀，屬“少陰寒化證”范疇。鄭欽安醫(yī)理真?zhèn)餮裕骸胺踩幉∫詼匮a(bǔ)為要，

12、是陰盛陽必衰，故救陽為急?！辈≈寥?，機(jī)體抵抗力已衰，故應(yīng)重在溫補(bǔ)扶陽。扶陽有溫陽、通陽、養(yǎng)陽之分。陽和湯中藥物組成多為辛、甘之品。素問至真要大論言“辛甘發(fā)散為陽”。方中麻黃開媵理，白芥子力達(dá)皮里膜外，是以宣散而通陽；肉桂、炮姜入血分散寒而溫陽。四者性溫?zé)嵛缎?，具溫散宣通之力。熟地、鹿角膠、炙甘草性微溫味甘，入脾腎而有補(bǔ)益之功，是以補(bǔ)益氣血而養(yǎng)陽。辛甘相伍，可振奮一身之陽氣，以達(dá)陽回陰退、正復(fù)邪消之效。陽和湯中熟地、鹿角膠用量最大，為原方中之君藥。然在此病中，陽虛寒凝乃主要病機(jī)，王洪緒言：“，治之之法，非麻黃不能開媵理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不可缺也。媵理一開，寒凝一解，氣血乃

13、行，毒亦隨之消矣?！币虼?，我們認(rèn)為麻黃、肉桂、炮姜三藥在溫肺化纖湯中應(yīng)為溫陽散寒之主藥，草木之品熟地黃合血肉有情之品鹿角膠以助陽養(yǎng)血，寓“陰中求陽”之意，所謂“陽得陰助，生化無窮”。2.2 蟲類搜剔肺朝百脈而主治節(jié)，肺氣不利，病及于血而為瘀；脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻礙氣機(jī)而生瘀；病久耗氣，脈絡(luò)空虛，氣血不復(fù)而致瘀，故“瘀”貫穿肺間質(zhì)纖維化疾病始終，因此活血化瘀在其治療中尤為重要。桃仁、紅花為活血化瘀常用藥對，善泄血滯、行瘀通經(jīng)。川茸為血中氣藥，”氣行則血行”，通過調(diào)氣可達(dá)到調(diào)血作用。然本病日久，邪氣久羈，循經(jīng)入絡(luò)，痰濁瘀血壅塞不行，致道路不通，遠(yuǎn)非草木之品所能宣達(dá)，必借蟲蟻之屬以搜剔竄透。葉天士

14、言“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物松透病根。”臨證指南醫(yī)案云：“取用蟲蟻有四，意謂飛者開，走者降，靈動(dòng)迅速，可追拔沉混氣血之邪,以搜剔絡(luò)中混處之邪。”地龍、土鱉蟲性寒涼，為蟲類藥，善飛行蠕動(dòng)，具有逐瘀散結(jié)、通絡(luò)攻堅(jiān)之能，可搜剔絡(luò)道，松透病根，直達(dá)經(jīng)絡(luò)，對病情頑固者，誠如破竹之勢，其力非草木所能達(dá)也。因此，瘀血重證，加用蟲類以搜剔，可解深伏之邪，復(fù)困阻之正。蓋辛能通瘀絡(luò)，溫能散寒滯，辛溫藥與活血化瘀藥相伍，能增強(qiáng)行瘀之力，使脈絡(luò)瘀滯得以散通，氣機(jī)得于調(diào)暢。所謂“絡(luò)以辛為泄”，“辛氣最易走表，當(dāng)求其宣絡(luò)者宜之?！狈螌偕辖?，溫病條辨言：“治上焦如羽，非輕不舉。”然溫肺化纖湯全方配伍中溫養(yǎng)通

15、并用、陰藥與陽藥相伍、剛藥與柔藥互濟(jì)，不可謂不是一劑猛藥，其藥性乃因肺纖維化疾病中血絡(luò)瘀滯較重的病理特點(diǎn)決定的。3 臨床應(yīng)用強(qiáng)調(diào)疾病全程宜“溫”我們主張以全程溫法治療肺間質(zhì)纖維化3,這里不單單是指選方用藥時(shí)以溫藥為主，同時(shí)我們也強(qiáng)調(diào)疾病全程宜溫，包括患者應(yīng)防寒保暖、飲食宜溫、情志宜平。3.1 防寒保暖以護(hù)陽肺系疾病多發(fā)于秋末冬春季節(jié)，這與肺臟生理特性有關(guān)。肺為嬌臟，肺體屬金，體寒而惡寒，寒邪最易傷及于肺。千金要方道林養(yǎng)性日：“冬時(shí)大地氣閉，血?dú)夥?，人不可作勞汗出，發(fā)泄陽氣，有損于人也秋涼冬寒易傷陽，加之素體陽虛，正氣虛損，陰寒內(nèi)生，內(nèi)外寒邪相搏于肺臟而易加重病情變化。此時(shí)，患者應(yīng)重視防寒保暖

16、，適時(shí)增添衣物，生活起居宜早睡晚起，不可疲于勞作，保持充足的休息時(shí)間，以固護(hù)人體陽氣。3.2 飲食溫補(bǔ)以養(yǎng)陽肺間質(zhì)纖維化是一種慢性虛損性疾病，其病程長，我們臨床應(yīng)用溫肺化纖湯治療也是一個(gè)長期的過程，在整個(gè)病程中，我們強(qiáng)調(diào)飲食以溫補(bǔ)為要。秋冬寒涼，患者陽氣不足、痰凝血瘀，飲食宜溫補(bǔ)，如山藥、大棗等，不可妄投寒涼之品。春夏暑熱，切不可貪涼飲冷而傷陽，宜多吃一些當(dāng)季瓜果蔬菜，選擇一些溫和的補(bǔ)陽之品，如韭菜、生姜等，同時(shí)要兼顧補(bǔ)陽又不傷陰的原則，以助陽養(yǎng)氣。3.3 情志溫和以斂陽疾病過程中，患者往往有焦慮、恐懼、憂傷、悲觀等負(fù)面情緒。中醫(yī)講“思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”。情志異常，易使人體氣機(jī)紊亂、臟腑陰

17、陽氣血失調(diào)，從而導(dǎo)致疾病產(chǎn)生或加重病情變化。靈樞本神言：“愁憂者，氣閉塞而不行”，“過悲則傷肺，肺傷則氣消”，“恐則氣下”。古代養(yǎng)生家把情緒調(diào)節(jié)作為治病的良藥。調(diào)節(jié)不良情緒，保持溫和、平靜的心態(tài)不僅有利于身心健康，且有助于陽氣收斂以御邪。因此，將情志調(diào)攝與藥物治療相結(jié)合是預(yù)防和治療疾病的重要環(huán)節(jié)。案例，褚某某，男，67歲，于2014年3月2日因“漸進(jìn)性胸悶氣短2年余,再發(fā)加重伴胸前區(qū)刺痛1周”入院。患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣短，活動(dòng)后明顯，呈逐漸加重趨勢，曾于我院門診胸部CT示考慮兩肺間質(zhì)性纖維化改變并雙側(cè)胸膜增厚?；颊?周前上述癥狀加重，伴有胸前區(qū)刺痛感，為進(jìn)一步診治，在女兒陪同下來我

18、院我科住院。癥見：患者精神差，胸悶氣短，以活動(dòng)后為主，時(shí)有胸前區(qū)刺痛感，伴干咳，偶有少量白粘痰，不易咯出，稍口干，善太息，平素畏寒肢冷，易感冒，食納減少，夜寐一般，小便消長，大便正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：杵狀指；雙肺呼吸音粗，雙肺基底部可聞及大量velcro啰音。輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H7.38,PaCO43mmHgPaO65mmHgSB29.2mmol/L,SO90%;肺部CT平掃示：雙肺間質(zhì)彌漫性纖維化改變，雙側(cè)胸膜增厚；肺功能：FVC76%FEV171%提示中度限制性通氣功能障礙；心電圖示基本正常。西醫(yī)診斷：彌漫性肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷：肺痿。證屬陽虛寒凝，痰瘀阻滯。治法：溫陽散寒，祛痰行瘀。選方溫肺化纖湯。具體用藥如下：熟地20g,鹿角霜15g,姜炭10g,肉桂4g,白芥子10g,生麻黃10g,炙甘草10g,地龍10g,土鱉蟲6g,桃仁10g,川茸10g,紅花10g。水煎服，日1齊連服14劑