頸動(dòng)脈蹼致缺血性卒中的研究進(jìn)展

1、頸動(dòng)脈蹼致缺血性卒中的研究進(jìn)展(最全版)頸動(dòng)脈蹼(carotid web )是血管壁上一突向于管腔內(nèi)的薄膜樣結(jié)構(gòu)， 通常位于頸動(dòng)脈竇或頸內(nèi)動(dòng)脈起始處。其最早由William 在1967年為1例30歲的缺血性卒中患者行全腦血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，此后有不同醫(yī)生進(jìn)行 了報(bào)道。目前為止，僅發(fā)現(xiàn)100余例。近年來，一些歐美國(guó)家的研究者認(rèn) 為，頸動(dòng)脈蹼是導(dǎo)致缺血性卒中的潛在危險(xiǎn)因素。由于頸動(dòng)脈蹼的發(fā)病率 較低，國(guó)內(nèi)對(duì)此類病例少有報(bào)道，臨床對(duì)其缺乏足夠了解。因此，本文結(jié) 合已發(fā)表的文獻(xiàn)作一綜述，以期引起臨床醫(yī)生的關(guān)注和重視。一、流行病學(xué)目前，頸動(dòng)脈蹼在人群中的發(fā)病率尚不名明確。Momose和New在1973年為超

2、過7000例的非動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者行血管造 影檢查時(shí)僅發(fā)現(xiàn)4例頸動(dòng)脈蹼。遺憾的是，該研究并未發(fā)表頸動(dòng)脈蹼的影 像學(xué)資料，導(dǎo)致這一數(shù)據(jù)的可信度受到質(zhì)疑。1. 年齡：截至目前，已發(fā)表的涵蓋病例數(shù)不少于5例的頸動(dòng)脈蹼研究共涉及87例患者，年齡范圍為 30 - 78歲。其中3篇文獻(xiàn)提供了病例 數(shù)、平均年齡等信息，涉及 47例患者，該患者群的平均年齡為 47.8歲。 Joux等的研究是目前已知涉及病例數(shù)最多的報(bào)道，報(bào)道的25例患者的平均年齡為45.7歲。以上研究提示頸動(dòng)脈蹼好發(fā)于中年患者。2. 性別：多項(xiàng)研究證實(shí)，頸動(dòng)脈蹼在女性中更為常見。Choi等、Joux 等和Haussen等的研究是涵

3、蓋頸動(dòng)脈蹼例數(shù)最多的報(bào)道，其男：女的比例分別為9 : 16、10 : 14、5 : 9。以上均提示女性比男性更好發(fā)頸動(dòng)脈 蹼。此現(xiàn)象可能與頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生機(jī)制相關(guān)。研究認(rèn)為，頸動(dòng)脈蹼是肌纖 維發(fā)育不良的特殊亞型，而肌纖維發(fā)育不良已經(jīng)被證實(shí)更好發(fā)于女性。3. 人種：頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生似乎與人種相關(guān)。近5年發(fā)表的病例數(shù)較多的研究均提示黑種人較白種人更好發(fā)頸動(dòng)脈蹼。遺憾的是，目前尚無關(guān) 于不同人種的頸動(dòng)脈蹼發(fā)生率的大型流行病學(xué)調(diào)查。4. 發(fā)病側(cè)別：頸動(dòng)脈蹼可單側(cè)發(fā)生，也可雙側(cè)同時(shí)存在。在例數(shù)較 多的研究中，除Haussen等的研究顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生率占所有動(dòng) 脈蹼患者的58.3 %,其他研究均表明單側(cè)

4、發(fā)生頸動(dòng)脈蹼的概率高于雙側(cè)發(fā) 生頸動(dòng)脈蹼的概率。需要指出的是，這一結(jié)論仍需進(jìn)一步的研究和證實(shí)。二、病因?qū)W與病理學(xué)目前，頸動(dòng)脈蹼的病因?qū)W尚不明確。推測(cè)可能與遺傳、慢性血管損傷、 激素水平和滋養(yǎng)血管異常有關(guān)。青年女性可能與口服避孕藥物相關(guān)，因?yàn)?口服避孕藥物可引起動(dòng)脈內(nèi)膜的增生導(dǎo)致頸動(dòng)脈蹼的形成。研究認(rèn)為，頸動(dòng)脈蹼是一種特殊類型的肌纖維發(fā)育不良。區(qū)別于典型的肌纖維發(fā)育不良的血管造影多表現(xiàn)為“串珠樣”或局灶性“條帶狀”狹窄， 頸動(dòng)脈蹼則表現(xiàn)為薄膜樣的組織突向于血管腔。Sajedi等對(duì)2例頸動(dòng)脈蹼患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，其病理結(jié)果均顯示為廣泛的內(nèi)膜肌纖維增生伴 纖維化及黏液樣變。一項(xiàng)綜述回顧性分析了2

5、1例頸動(dòng)脈蹼的病理結(jié)果均顯示了內(nèi)膜層的異常變異。這提示頸動(dòng)脈蹼在病理學(xué)上區(qū)別于典型的肌纖 維發(fā)育不良，前者主要累及內(nèi)膜層，后者則主要累及中膜層。三、影像學(xué)特點(diǎn)頸動(dòng)脈蹼可通過超聲、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA ）、 數(shù)字減影血管造影（DSA ）等多種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)和診斷。1. 超聲：頸動(dòng)脈超聲是一種常見的血管檢查，它除了可以觀察到血 管腔和血管壁的形態(tài)等信息，還可以檢測(cè)到血流動(dòng)力學(xué)的改變。頸動(dòng)脈蹼 在超聲上表現(xiàn)為頸動(dòng)脈竇或頸內(nèi)動(dòng)脈起始段一膜樣結(jié)構(gòu)突向于管腔，并隨 著血流發(fā)生波動(dòng)，在彩色多普勒超聲還可觀察到頸動(dòng)脈蹼附近的血流動(dòng)力 學(xué)改變。此外超聲具有便捷、快速、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)。但超聲

6、對(duì)頸動(dòng)脈蹼的檢 出受限于頸動(dòng)脈蹼面積的大小，因此漏診率較高，這一劣勢(shì)限制了超聲在 診斷頸動(dòng)脈蹼方面的應(yīng)用價(jià)值。 在一項(xiàng)研究中顯示，21例頸動(dòng)脈蹼的患者 在行頸動(dòng)脈超聲時(shí)，只發(fā)現(xiàn)其中 3例患者存在頸動(dòng)脈蹼。2. CTA : CTA可以在短時(shí)間內(nèi)獲得詳細(xì)的血管形態(tài)信息并進(jìn)行重建，其對(duì)于診斷頸動(dòng)脈蹼具有較高的靈敏性和特異性，臨床上常將頭頸部 CTA檢查作為首選檢查方式。頸動(dòng)脈蹼在 CTA上的特異性表現(xiàn)如下：（1 ）軸 位上可見動(dòng)脈腔內(nèi)一薄膜樣結(jié)構(gòu)；（2）矢狀位上頸動(dòng)脈竇或頸內(nèi)動(dòng)脈起 始段的后壁一突向于腔內(nèi)的擱板樣充盈缺損；少數(shù)情況下可見到頸動(dòng)脈蹼 上附有血栓。CTA通過不同角度和部位的圖像重建，可以

7、協(xié)助鑒別其他疾病，例如動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化等。但CTA同樣存在不足，如不能提供血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)信息。此外，CTA還具有放射性損害，可能造成對(duì)比劑腎損傷、過敏等。3. MRA : MRA可以通過不同序列和模式為頸動(dòng)脈蹼的評(píng)估提供多方面信息。在形態(tài)學(xué)上，頸動(dòng)脈蹼在MRA上的表現(xiàn)與其在CTA上的表現(xiàn)基 本一致。但MRA在診斷頸動(dòng)脈蹼的靈敏性和特異性方面似乎不及CTA o在一項(xiàng)研究中，1例已經(jīng)被CTA證實(shí)存在頸動(dòng)脈蹼的病例，在行 MRA檢 查時(shí)僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚。MRA的優(yōu)勢(shì)是可以提供更多的病變與動(dòng)脈壁信息， 協(xié)助鑒別診斷動(dòng)脈粥樣硬化等疾病。目前，有關(guān)MRA與頸動(dòng)脈蹼相關(guān)的研究較少，不同序列間的檢

8、出率差異仍需探索。當(dāng)患者不適合行 CTA檢查時(shí)，如孕婦、腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^敏者，MRA可作為替代性的檢查方法。4. DSA : DSA技術(shù)是最早應(yīng)用于頸動(dòng)脈蹼診斷的檢查方法，目前仍 被認(rèn)為是診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn)，其表現(xiàn)為血管腔內(nèi)一線性的充盈缺損， 頸動(dòng)脈蹼的遠(yuǎn)端可見對(duì)比劑的滯留，這一現(xiàn)象的發(fā)生可能造成血流凝滯，利于血栓形成。雖然 DSA的安全性較高，但仍建議慎重選擇，當(dāng)CTA或其他檢查高度懷疑頸動(dòng)脈蹼時(shí)可采用DSA進(jìn)一步明確診斷。四、常見疾病的鑒別診斷頸動(dòng)脈蹼雖然具有獨(dú)特的影像學(xué)特征，但仍然易與其他疾病相混淆。最常見的鑒別疾病為頸動(dòng)脈夾層和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。頸動(dòng)脈夾層是由于內(nèi)膜破損后血液進(jìn)

9、入血管壁內(nèi)，導(dǎo)致內(nèi)膜與中膜分離，造成血管局部狹窄或夾層動(dòng)脈瘤形成?？捎赏鈧麑?dǎo)致，也可自主發(fā)生。其CTA可見血管腔呈偏心性狹窄，以分離的內(nèi)膜瓣為界形成真假性， 可伴 動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)或遠(yuǎn)端血管腔閉塞。頸動(dòng)脈蹼則為突向于管腔的內(nèi)膜片，多 短而規(guī)則，沒有真假腔，也無夾層動(dòng)脈瘤，極少造成動(dòng)脈狹窄。相較于頸 動(dòng)脈蹼，頸動(dòng)脈夾層更易引發(fā)缺血性卒中。因此，對(duì)于存在外傷史、頸部 疼痛以及出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷的患者，更應(yīng)警惕頸動(dòng)脈夾層的存在。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸動(dòng)脈的分叉處，同樣易與頸動(dòng)脈蹼相混淆。根據(jù)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)斑塊可分為 4種：扁平斑、脂質(zhì)斑、鈣化斑、潰瘍斑。 CTA檢查不僅能提供病變的部位、形態(tài)、范圍、血管狹

10、窄的程度等，還可 通過測(cè)量病變部位的 CT值判斷病變性質(zhì)。區(qū)別于頸動(dòng)脈蹼表面的光滑、 規(guī)則，斑塊表面多不規(guī)則，甚至存在潰瘍。另外，斑塊好發(fā)于中老年人， 累及的部位往往不局限于頸動(dòng)脈竇。而頸動(dòng)脈蹼的發(fā)病群體則相對(duì)年輕， 位置更為固定。五、與缺血性卒中的關(guān)系雖然頸動(dòng)脈蹼的發(fā)病率尚不清楚，但研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈蹼在缺血性卒中尤其是無明確病因的患者中的發(fā)病率明顯高于其他人群，因此被認(rèn)為是缺 血性卒中的潛在致病因素。Cout inho等的單中心、年齡與性別相匹配的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，病 例組53例無明確病因的前循環(huán)缺血性卒中患者中，頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生率為 9.4 %;對(duì)照組102例因其他腦血管疾病行 CTA檢查的患

11、者中，其發(fā)生率 為1.0 %，且兩組發(fā)病率的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( Pv 0.05 ) o Sajedi等的 病例對(duì)照研究中，在33例無明確病因的前循環(huán)缺血性卒中患者的病例組 中，頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生率為 21.2 %;相比之下，在63例非腦血管疾病行頭 頸部CTA患者的對(duì)照組中，發(fā)生率為1.6 %。這與Joux等的研究結(jié)論相一致。這些研究均高度提示頸動(dòng)脈蹼可能是缺血性卒中的重要致病因素。其發(fā)病原理被推測(cè)為突向于管腔內(nèi)的頸動(dòng)脈蹼影響了局部血流穩(wěn)定， 在頸動(dòng)脈蹼的下游面與正常血管壁之間易造成湍流和血液瘀滯，為血栓形 成創(chuàng)造條件。一旦黏附在頸動(dòng)脈蹼上的血栓脫落則可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞性卒 中；血栓的反復(fù)形成與脫落

12、解釋了頸動(dòng)脈蹼患者為何可反復(fù)發(fā)生缺血性卒 中。此外，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中發(fā)生的同側(cè)存在頸動(dòng)脈蹼及血栓，這 為上述假設(shè)提供了有力證據(jù)。六、治療與預(yù)后頸動(dòng)脈蹼一旦導(dǎo)致缺血性卒中，若不積極治療，還可導(dǎo)致卒中的再發(fā)。3項(xiàng)回顧性研究顯示，有24 % 71.4 %的患者在頸動(dòng)脈蹼導(dǎo)致缺血性卒中 后再發(fā)，平均再發(fā)時(shí)間分別為 9個(gè)月、12個(gè)月和13個(gè)月。因此，對(duì)于頸 動(dòng)脈蹼導(dǎo)致缺血性卒中的患者應(yīng)給予積極治療，以預(yù)防卒中再發(fā)。遺憾的是這一類患者的治療暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前的治療包括藥物治療與手術(shù)治療，其中藥物治療多采用抗血小板治療，少數(shù)給予抗凝治療。無 論何種藥物治療，當(dāng)前均無標(biāo)準(zhǔn)的給藥方案。Joux等的研究是目

13、前涵蓋頸 動(dòng)脈蹼例數(shù)最多的病例對(duì)照研究（25例），在平均2年的隨訪期中，單 純抗血小板治療卒中的總復(fù)發(fā)率為30 %，1年、2年、3年的復(fù)發(fā)率分別為20 %、27.3 %、36.4 %，而行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者的復(fù)發(fā)率為0 %此外Choi等和Haussen等的研究均提示單純的藥物治療復(fù)發(fā)卒中的概率 高于手術(shù)治療。因此，越來越多的學(xué)者傾向于手術(shù)治療，尤其藥物治療后 仍復(fù)發(fā)卒中的患者。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是最早也是使用最多的預(yù)防頸動(dòng)脈蹼患者再發(fā)卒 中的手術(shù)方法，通過切除頸動(dòng)脈蹼達(dá)到預(yù)防卒中的原理也是顯而易見的。目前已發(fā)表的頸動(dòng)脈蹼患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的研究中均未發(fā)現(xiàn)卒中 再發(fā)事件。由此可見，該手術(shù)可有效降低該類患者的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 此外, 手術(shù)獲得的病理組織有助于為頸動(dòng)脈蹼的病理學(xué)、發(fā)生機(jī)制等更深入的研究創(chuàng)造條件近年來，一些臨床醫(yī)生選擇應(yīng)用頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈蹼合并 缺血性卒中的患者。Lenck等的研究不僅首次將頸動(dòng)脈支架置入術(shù)應(yīng)用于 該類患者，其隨訪時(shí)間也最長(zhǎng)，研究中的2例患者術(shù)后隨訪時(shí)間分別為 60 個(gè)月和144個(gè)月，均未再發(fā)卒中。Haussen等的研究中共16例患者行該 手術(shù)，在已知的同類研究中病例數(shù)最多，平均隨訪時(shí)間為4個(gè)