食管癌的規(guī)范化淋巴結清掃

1、食管癌的規(guī)范化淋巴結清掃（最全版）食管癌是嚴重威脅人類健康的常見惡性腫瘤，占男性癌發(fā)病率和死亡率的第5位【1】，我國是食管癌的高發(fā)國家且存在明顯的地域性分布， 高發(fā)區(qū)的發(fā)病率可達100/10萬以上，且90 % -95 %以上組織類型為鱗狀 細胞癌。全球每年因食管癌死亡的約30萬患者中，中國人占一半以上，手術為首選且唯一可能治愈的治療手段，但當患者因吞咽困難癥狀就診 時，多數(shù)已屬進展期，失去手術根治機會。近年來盡管手術及其他治療手段不斷進步，但食管癌總的 5年生存率仍徘徊于10%左右。大量研究表 明，食管癌的浸潤深度和淋巴結轉移情況是食管癌預后的最重要影響因素【2，3】，因此對于食管癌的外科治療

2、，其手術切除徹底程度、淋巴結清 掃的質量是影響患者術后生存的關鍵因素，本文將就此結合最新的食管癌食管走行經(jīng)過頸、胸、腹三大解剖區(qū)域，毗鄰許多重要器官，而且其粘膜下層存在豐富的淋巴管交通從而使食管癌呈現(xiàn)較多的跳躍式轉移及 廣泛的區(qū)域淋巴結轉移【4】，因此食管癌的手術治療具有方法繁多、手 術徑路多變、淋巴結清掃范圍不統(tǒng)一的異于其它實體瘤的特點。國際抗癌 聯(lián)盟（UICC）根據(jù)腫瘤浸潤深度（T）、淋巴結受侵狀況（N ）和遠處轉 移情況（M ）制定的食管癌TNM分期標準，籍以統(tǒng)一臨床病理分期、指 導治療決策、判斷患者預后和比較療效，是目前國際上應用最廣泛的腫瘤分期標準。2002年UICC聯(lián)合美國癌癥聯(lián)合

3、會（AJCC）推出的第6版腫瘤TNM分期標準【5, 6】,將食管癌的淋巴結轉移分級 （N ）分為N0 （無 區(qū)域淋巴結轉移）與 N1 （有區(qū)域淋巴結轉移）兩級。這一標準甫一發(fā)表， 即招來眾多質疑，一是近來人們研究發(fā)現(xiàn)食管癌的淋巴結轉移是影響患者 術后遠期生存的最主要因素，且與淋巴結的轉移程度即數(shù)目有著密切的關 系，僅按有無淋巴結轉移分期不能準確反映食管癌的病理與預后特征。二 是由歐美學者制訂的標準主要基于西方的食管癌患者資料，而西方食管癌 以腺癌為主，異于亞洲國家的食管癌細胞類型比例（食管鱗癌占90 %95 %以上），因而不能滿足主要為鱗癌的亞洲國家食管癌患者的分期和 治療需要。有鑒于此，AJ

4、CC在重新修訂食管癌TNM分期標準時，幵始 納入亞洲食管鱗癌病例并邀請亞洲學者參加分期制訂【7, 8】，新的食管癌TNM分期標準于2009年出版并于2010年起全球實行【9】。新的 TNM分期標準最明顯的變化是對食管癌的區(qū)域淋巴結統(tǒng)一命名編組并將 淋巴結轉移的N分級改按淋巴結轉移的數(shù)目分為N03，分別對應0、12、36以及6枚以上淋巴結轉移【10】，更好地反映了這個最重要的 預后因子在食管癌分期中的作用，這將對食管癌的淋巴結清掃規(guī)范化及記 錄方式帶來深遠的影響。2、食管癌的適宜淋巴結清掃數(shù)目新的TNM分期標準沒有對食管癌的根治性淋巴結清掃作出硬性數(shù)目 要求，原則上要求清掃盡可能多的區(qū)域淋巴結但

5、必須控制手術并發(fā)癥。很 明顯，清掃淋巴結數(shù)目越多，越不容易遺漏轉移的淋巴結，因此，作出淋巴結陰性（NO ）的判斷必須基于一定數(shù)量的切除淋巴結才可靠。第6版食管癌TNM分期規(guī)定至少清掃6枚淋巴結，研究表明這個閾值比清掃6枚以下淋巴結更能準確作出N分期【1113】。然而，隨著對食管癌淋巴結轉移規(guī)律及轉移淋巴結數(shù)目對食管癌預后影響的重要性逐漸被認識【14,15】，根治性淋巴結清掃所需的最小淋巴結數(shù)目也隨之增加，不同 的作者根據(jù)自己的研究結果提出了不同的淋巴結清掃閾值，如Ikimura建議10枚，Yang建議18枚，Peyre建議23枚【1618】，Groth前瞻 性觀察了 4882進展期食管癌的治療

6、及隨訪結果，將淋巴結清掃數(shù)目分為 0，111，1229和330等4組，發(fā)現(xiàn)只有清掃淋巴結3 12枚才有顯著的 生存改善，而3 30枚改善更為顯著【19】，另外，此次TNM標準制訂的 負責人之一 Rice等人分析收集到的4627例食管癌資料后發(fā)現(xiàn)，食管癌的 侵犯深度T與其區(qū)域淋巴結轉移程度密切相關，因此淋巴結清掃的數(shù)目應當根據(jù)病變的侵犯深度有所調整：T1腫瘤至少切除10枚淋巴結，T2腫瘤20，而T3/4腫瘤至少30枚【20】。本期新的食管癌 TNM分期建議 至少清掃12枚區(qū)域淋巴結除了上述考量外，主要基于Dutkowski所做的大宗病例的詳細研究結果，他們發(fā)現(xiàn)對于食管癌淋巴結轉移的診斷敏感度 隨

7、著清掃淋巴結數(shù)目的增加幵始會急劇增加，至12枚后敏感度已達到90 %以上，之后繼續(xù)增加淋巴結切除數(shù)目對敏感度的改善有限但并發(fā)癥的 增加將可能更為明顯【21】，因此，新版TNM分期標準除了要求至少清 掃12枚淋巴結外，同時指出“應當盡可能徹底的清掃食管的區(qū)域淋巴結但 必須兼顧控制由此而來的手術并發(fā)癥”【9】。3、食管癌的淋巴結清掃技術問題：范圍、計數(shù)與手術徑路食管癌的淋巴結清掃，除了遵循淋巴結的數(shù)目要求，淋巴結清掃的區(qū) 域問題亦應得到重視。如前所述，食管解剖走行廣泛，淋巴引流也十分廣 泛，對于食管的區(qū)域淋巴結認定十分必要，新版食管癌TNM分期明確規(guī)定從頸部食管周圍的淋巴結一直到腹腔淋巴結共20組

8、（除外1114組肺屬淋巴結）均屬于食管的區(qū)域淋巴結【9，10】，都應該作為手術清掃目 標，忽略這一點，僅為完成最低數(shù)目要求而僅清除其中一組或幾組淋巴結 是不夠的。第7期食管癌TNM分期標準修改了 N分級，按淋巴結轉移數(shù) 目分期較前有明顯的進步，但忽略了轉移淋巴結的部位或范圍分布仍是其 一大不足，因為固定數(shù)目的陽性淋巴結集中于某一區(qū)域與散布在多個區(qū)域 其預后意義是不同的【22, 23】，根治性的淋巴結清掃，應當將所有食管 區(qū)域淋巴結做為清掃目標，而不是僅滿足于數(shù)目要求。研究發(fā)現(xiàn)，食管癌 的淋巴結轉移好發(fā)部位為沿食管旁d賁門胃小彎d胃左動脈旁d腹腔動脈旁 途徑及沿食管旁兩側喉返神經(jīng)鏈向頸部淋巴結的

9、轉移途徑，我國傳統(tǒng)的左 后外側幵胸徑路因受主動脈弓的阻擋以及經(jīng)胸、膈肌幵孔暴露腹腔的視野 限制，很難完全清掃上述區(qū)域的淋巴結，因而近年來經(jīng)上腹、右胸的 Ivor-Lewis術式日益成為治療食管中下段癌尤其胃食管交界癌的不二選 擇，我國新版的食管癌規(guī)范化診療指南亦對此作出推薦【24】。上縱隔及頸部沿喉返神經(jīng)鏈淋巴結的清掃及其隨之而來的頸部吻合盡管近年 來技術上取得長足的進步，但仍然伴隨著較高的并發(fā)癥和明顯地影響病人 的生活質量，因而是否每個患者及食管上段癌患者均應行三野淋巴結清掃始終存在爭議，例如，對于甚少淋巴結轉移的早期或淺表食管癌，病人難 以從三野淋巴結清掃中獲益【25】，而已有廣泛淋巴結轉

10、移的進展期食管 癌，西方認為已屬系統(tǒng)性疾病，根治性淋巴結清掃與局限性切除+放射化學治療的綜合治療手段孰優(yōu)孰劣存在爭議缺乏，缺乏大規(guī)模前瞻性對比研 究資料支持?？梢哉f，食管癌術后并發(fā)癥較高的術式是食管頸部吻合+根治性三野清掃，為平衡根治性與并發(fā)癥，最近有學者提出的選擇性三野淋 巴結清掃不失為一個較好的解決方案，即利用頸部超聲檢查來指導清掃， 如果有頸部淋巴結腫大，進行三野清掃，而如果沒有頸部淋巴結增大，則 不強調必須行根治性三野清掃【24, 26】，但這個建議尚需大樣本量前瞻 性研究支持。在N分期改按淋巴結轉移數(shù)目劃分后，淋巴結的計數(shù)問題也變得很重 要。臨床實踐中經(jīng)常遇到多個轉移淋巴結腫大并融合

11、的問題，此時判斷有 無淋巴結轉移雖問題不大，但要分辨出究竟是幾枚淋巴結轉移將變得困難【27】，在這種情況下，按新分期規(guī)定的不確定分級向上一級（病情輕） 并靠的原則【9】，只能按1枚來計數(shù)。另一種常見情況是清掃過程中淋 巴結的碎裂，如不加注明隨標本送檢，淋巴結的數(shù)目將被高估，使TNM增期，因此，這種情況下破碎的淋巴結應單獨裝袋，注明是單個淋巴結后 送檢。筆者單位試行將各組淋巴結及編號實現(xiàn)打印在不干膠標簽上，手術 中隨裝袋隨貼標簽，既不容易發(fā)生錯誤，也有利于旁人監(jiān)督提醒注意檢查 不遺漏可能的區(qū)域淋巴結，可供借鑒。4、食管癌的淋巴結清掃范圍與手術并發(fā)癥食管癌的根治性淋巴結清掃，手術范圍大，創(chuàng)傷大，需

12、精細解剖暴露 許多重要器官如氣管、主動脈、肺血管、喉返神經(jīng)、甲狀腺被膜、頸部大 血管神經(jīng)、胸導管、腹腔動脈及屬支等，加之不少患者術前并存心臟或肺 部病變，因此術后并發(fā)癥很常見【28】，隨著手術技術、手術器械及麻醉 技術的進展，食管癌術后并發(fā)癥率在下降但終歸不能完全避免。陳等根據(jù) 他們較大宗資料發(fā)現(xiàn)，在一定數(shù)目范圍內(nèi)（1050 ），食管癌的術后并發(fā) 癥發(fā)生率與淋巴結清掃數(shù)目的增加無關，而食管吻合部位與手術者的個人 技巧是獨立預后因素【29】。吻合部位根據(jù)腫瘤所在食管的位置來確定， 不能隨意改變吻合位置，但人們可以通過改善手術技巧，創(chuàng)新機械的運用 如超聲刀等，從而在獲得根治性淋巴結清掃的同時，不增加手術并發(fā)癥的 發(fā)生。5、展望隨著對食管癌淋巴結轉移規(guī)律的認識不斷深入及外科、麻醉技術的迅 猛進展，食管癌的根治性淋巴結清掃目前已經(jīng)規(guī)范化【24】。同時，各項術前評估措施的應用，在清掃淋巴結時使用淋巴示蹤劑等均有利于徹底清 掃食管的區(qū)域淋巴結。同時，如果