92例巨大甲狀腺手術(shù)的喉返神經(jīng)保護(hù)

1、92例巨大甲狀腺手術(shù)的喉返神經(jīng)保護(hù) 孫燕翔 馮煜 劉兆龍 呂樺 楊樂作者單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203摘要：目的：巨大甲狀腺的喉返神經(jīng)由于變異走行容易發(fā)生暫時(shí)性的神經(jīng)麻痹和損傷 方法：筆者11年間行喉返神經(jīng)全程暴露的甲狀腺手術(shù)病例，回顧喉返神經(jīng)手術(shù)后的麻痹率和損傷率 結(jié)果：2051例患者中，巨大甲狀腺腫喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率占全部甲狀腺腫的11.85%，在全部病例中有明顯的意義（p<0.001），喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率也有明顯的意義（p=0.006）。 結(jié)論：巨大甲狀腺腫由于喉返神經(jīng)變異走行，容易發(fā)生暫時(shí)性的麻痹和損傷，手術(shù)宜精確保護(hù)。關(guān)鍵詞： 巨大甲狀腺 喉返神經(jīng) 手術(shù)

2、Abstract: Objective: The recurrent laryngeal nerve of giant thyroid is prone to temporary neurological paralysis and injury due to its variant course. METHODS: Thyroid surgery cases with full exposure of recurrent laryngeal nerve had been performed for 11 years. The paralysis rate and injury rate af

3、ter recurrent laryngeal nerve surgery were reviewed. RESULTS: Among 2051 patients, the incidence of giant thyroid recurrent laryngeal paralysis accounted for 11.85% of all goiters. It was evident in all cases (p<0.001), and the incidence of recurrent laryngeal nerve injury was significant also (

4、p=0.006). Conclusion: Giant goiter is prone to temporary paralysis and injury due to variability of the recurrent laryngeal nerve. Surgery should be precisely protected.KEY WORDS: Giant thyroid; Recurrent laryngeal nerve; surgery. 甲狀腺手術(shù)是外科常見的手術(shù)。甲狀腺癌在全世界的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì) 1 。喉返神經(jīng)（Recurrent laryngeal nerve

5、RLN）損傷已經(jīng)成為最常見的并發(fā)癥。巨大甲狀腺（以B超下甲狀腺結(jié)節(jié)8cm計(jì)）RLN由于氣管受壓移位或變窄，加上甲狀腺增大后對(duì)神經(jīng)的推拉，移位，RLN會(huì)發(fā)生變異的走行。筆者收集了我院11年間暴露RLN的手術(shù)病例2051例，對(duì)巨大甲狀腺異行走向的RLN術(shù)中發(fā)生的暫時(shí)性RLN麻痹和損傷作一介紹。1. 資料與方法1.1選取2007年1月2018年12月11年間筆者手術(shù)的病例。術(shù)中全程行RLN暴露的有2051例，另有未暴露RLN的剔除本組討論。全部病例中，甲狀腺癌1043例，單純性甲狀腺腫464例，其中巨大甲狀腺腫和胸骨后甲狀腺腫92例，甲狀腺瘤290例，單純橋本氏病108例，其中巨大的橋本氏病3例，橋

6、本氏病合并甲狀腺癌146例。1.2全部手術(shù)病例均顯露RLN，分別行甲狀腺癌根治術(shù)，腺葉切除術(shù)，次全切除術(shù)，全甲切除術(shù)，甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)。（甲狀腺腺葉切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)）1.3手術(shù)后三月內(nèi)不能正常發(fā)音，低音或聲音嘶啞，3月后能正?；謴?fù)，喉鏡檢查聲帶活動(dòng)正常者，是暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹（以下表中暫稱麻痹）。手術(shù)中切斷喉返神經(jīng)，稱為RLN損傷。本組在巨大甲狀腺腫RLN麻痹發(fā)生率55例，甲狀腺癌23例，甲狀腺瘤9例，橋本氏病3例，橋本+甲狀腺癌8例。另有2例巨大甲狀腺腫發(fā)生RLN損傷，1例發(fā)生在甲狀腺癌。以上均手術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，用5個(gè)0的可吸收縫線行對(duì)端縫合術(shù)后6個(gè)月，發(fā)音基本

7、或接近正常。1.4統(tǒng)計(jì)：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2.結(jié)果2.1巨大甲狀腺腫RLN麻痹的發(fā)生率最高，為11.85%，與其他甲狀腺手術(shù)比較，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001表1）2.2巨大甲狀腺腫手術(shù)RLN損傷的發(fā)生率2.13%，也明顯高于其他甲狀腺疾患（P=0.006表2）表1 甲狀腺疾病種類與喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率病例例數(shù)麻痹發(fā)生率（%）正常麻痹甲狀腺癌4095511.85甲狀腺腫1020232.21甲狀腺瘤28193.10橋本甲狀腺炎10532.78橋本+甲癌13885.48合計(jì)2051984.78注：X2=69.123， P<0.

8、001表2 巨大甲狀腺腫手術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（%）巨大甲狀腺例數(shù)損傷率未損傷損傷是9022.13非195610.05合計(jì)204830.15注：四格表精確檢驗(yàn)率法（Fishers Exact Test） P=0.063.討論 2017年上海市疾控中心統(tǒng)計(jì)，上海地區(qū)甲狀腺癌成為女性發(fā)病第一位的惡性腫瘤，超越乳腺癌。甲狀腺周圍毗鄰頸部大血管，重要的神經(jīng)，氣管，食管，甲狀旁腺，淋巴組織等，對(duì)于手術(shù)的要求很高。RLN損傷已經(jīng)成為最常見和嚴(yán)重的并發(fā)生。責(zé)任事故處理法規(guī)定，對(duì)造成RLN永久損傷的屬于三級(jí)醫(yī)療事故。隨著體檢的普及，青年人甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率和手術(shù)量也逐年增加。青年人的甲狀腺癌愈后較好，術(shù)后需要工

9、作、學(xué)習(xí)、生活，對(duì)神經(jīng)保護(hù)要求更高2。RLN損傷發(fā)生率，國外報(bào)道為0.4%-5.0%，3國內(nèi)報(bào)道較高，為3%-9%左右?？赡車鴥?nèi)將部分RLN麻痹也納入損傷計(jì)。國內(nèi)諸多文獻(xiàn)報(bào)告尋找RLN有三種方法：一是甲狀腺下極，以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志；二是RLN入喉處；三是甲狀腺側(cè)后方。4似乎找到RLN就能保護(hù)好，其實(shí)不然。有部分RLN在入喉處是在入喉點(diǎn)在上方彎曲或者弧形入喉。我們的體會(huì)是在甲狀腺的側(cè)后方，以Kelly鉗或者蚊氏血管鉗精細(xì)地分離組織尋找RLN，然后遇到確定小血管結(jié)扎。損傷到細(xì)小血管引起的出血，這時(shí)千萬不要盲目地止血，很容易損傷RLN。國內(nèi)文獻(xiàn)是用吸引器吸盡出血，找到出血點(diǎn)，這種做法理論上可以。我

10、們是用紗布?jí)浩戎寡?，?shù)分鐘后小的出血或滲血會(huì)明顯好轉(zhuǎn)，最好找到RLN再去結(jié)扎出血點(diǎn)，千萬不要輕易結(jié)扎、切斷并行的線組織和不確定的小血管。教科書說RLN走氣管食管溝內(nèi)，事實(shí)上我們發(fā)現(xiàn)RLN在標(biāo)本切除后才會(huì)走氣管食管溝內(nèi)。手術(shù)過程中，右側(cè)的RLN大多與氣管是銳角走行，有的入喉時(shí)會(huì)出現(xiàn)2-3個(gè)分支，注意分支也不能損傷。找到RLN后，向上要追蹤其入喉處。我們的做法是以小Kelly鉗或蚊氏血管鉗，彎度向下緊貼RLN，作隧道前行，這樣是對(duì)神經(jīng)最好的保護(hù)，直到RLN入喉處。如RLN沒有直接入喉，注意有無彎曲，倒“V”字行或弧形入喉。用紗布輕推RLN向下方，這樣在直視下保護(hù)RLN作腺葉切除術(shù)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

11、（VI區(qū)）。在保護(hù)神經(jīng)的過程中，千萬不要把非RLN保護(hù)當(dāng)做RLN來保護(hù)，造成RLN損傷。本組1例甲狀腺癌患者，就是把非RLN當(dāng)做RLN來保護(hù)，切斷損傷了真正的RLN。我們發(fā)現(xiàn)并非所有的RLN都是灰白色的，極少可以有不典型的外觀。神經(jīng)暴露后大多由原來的屈曲、細(xì)長狀態(tài)，很短時(shí)間內(nèi)變直，變粗，直徑增加，可能是神經(jīng)暴露后神經(jīng)的興奮性增加，神經(jīng)周圍乙酰膽堿減少有關(guān) 5 。局部解剖學(xué)中提到的右側(cè)RLN容易損傷，因?yàn)橛覀?cè)RLN走行位置淺，而在我們多年的手術(shù)中不這樣的認(rèn)為。有的右側(cè)RLN走行很深，甚至很難找尋。由于頸部的食管偏向左側(cè)，左側(cè)的RLN相對(duì)固定，事實(shí)上有的也不一定能在左側(cè)氣管食管溝內(nèi)找到，需要在氣管

12、食管溝上方的甲狀腺背下側(cè)或側(cè)方才能找到。6巨大的甲狀腺和胸骨后甲狀腺腫（前縱膈甲狀腺腫），由于腫塊的推移和擠壓，加上氣管的受壓和變窄，很容易引起RLN的走行變異，甚至走在甲狀腺表面的都有。7這樣在分離和保護(hù)RLN的過程中，不可避免的有解剖、牽拉、推動(dòng)、剝離和電灼傳導(dǎo)等過程，易造成RLN的暫時(shí)性麻痹。本組巨大和胸骨后的甲狀腺腫RLN麻痹的發(fā)生率為11.85%，與其他甲狀腺手術(shù)的麻痹發(fā)生率相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P<0.001）。另外有2例巨大甲狀腺腫的RLN橫斷損傷，1例是把異行走向的RLN當(dāng)做是組織結(jié)扎切斷，另1例是處理上極時(shí)，RLN呈弧形入喉引起的損傷，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）

13、?？傊覀凅w會(huì)巨大的甲狀腺和胸骨后甲狀腺腫，由于其RLN變異走形，手術(shù)操作容易發(fā)生RLN麻痹，但精細(xì)操作和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是可以減少RLN麻痹發(fā)生和損傷的。所以，宜提高術(shù)者的手術(shù)技能，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，才能在手術(shù)中更好地保護(hù)好RLN8。參考文獻(xiàn)：1Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the Am

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