心血管藥物治療的副作用及其處理(一)

1、心血管藥物治療的副作用及其處理（一） 趙濟忠2013.3.22了解副作用的“好處” 提高患者用藥依從性 合理聯(lián)合用藥 用藥個體化 采取合適處理措施主要內(nèi)容 利尿劑 腎上腺素能受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體阻滯劑 調(diào)血脂藥 治療心力衰竭用藥 硝酸酯類藥物 抗血小板藥物 抗凝藥物 溶栓藥物 （一）（一）（二）（二）（三）（三）（四）（四）一、利尿劑 作用機制：通過其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量、并通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力 適應(yīng)癥：心力衰竭、高血壓 對這藥物不良反應(yīng)認(rèn)識的普及以及通過合理的合并用藥，不良反應(yīng)的發(fā)生大大減少1、電解質(zhì)紊亂

2、(低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂) 是常見副作用，大劑量、長療程、應(yīng)用襻利尿劑易發(fā)生，以低鉀和低鈉血癥最常見 低鉀血癥：乏力、心律失常、腸蠕動紊亂(甚至腸麻痹)、洋地黃過量 低鈉血癥：倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷 低鈣血癥：心律失常、肌肉痙攣、抽搐等 低鎂血癥：心律失常處理措施 1.補充電解質(zhì)：口服或靜脈補鉀是最常采用的方法（氯化鉀緩釋片、10%氯化鉀注射液） 其它的電解質(zhì)并非常規(guī)補充，但在以下情況下必須予以補充：生化測定時發(fā)現(xiàn)存在低鈉、低鎂或低鈣血癥；洋地黃過量時一般常規(guī)補鎂；出現(xiàn)身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥時 以往認(rèn)為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg不會引

3、起低鉀血癥，但實踐證明，在老年、進食不佳時，同時少量補鉀是明智的做法。處理措施 2.與保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)合用2、體位性低血壓或血壓下降 利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時應(yīng)用擴血管藥物或大劑量靜脈應(yīng)用襻利尿劑的情況下 在心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑情況下加用ACEI時，為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開始，必要時在停用利尿劑12天后加用ACEI3、血尿酸升高、痛風(fēng) 是大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)，在心力衰竭患者比較常見 定期測定血尿酸水平，必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇 4、糖耐量減低 也是大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng) 盡量減少用藥劑量可

4、以避免，對于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動量 5、脂質(zhì)代謝紊亂 為大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高 必要時采用調(diào)脂藥物治療 6、氮質(zhì)血癥 廣義的概念是血中的尿素氮、非蛋白氮或肌酐超出正常范圍 常見于大劑量使用利尿劑、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者，與利尿劑有關(guān)的氮質(zhì)血癥比較常見 治療的方法包括適當(dāng)減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時適當(dāng)擴容關(guān)于利尿劑的小結(jié) 高血壓治療中，利尿劑占有重要的地位，絕大多數(shù)情況下推薦采用小劑量的噻嗪類，主要是氫氯噻嗪6.2525mg/d，在這種劑量下較少引起電解質(zhì)紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用于高血壓伴

5、腎功能不全的患者 利尿劑是緩解心力衰竭癥狀最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發(fā)揮，尿量的增加，應(yīng)注意補充電解質(zhì)，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時尤其應(yīng)注意 對于慢性心力衰竭，常與ACEI合用，對重度心力衰竭患者，還推薦使用小劑量的螺內(nèi)酯，應(yīng)注意復(fù)查血鉀，根據(jù)情況適當(dāng)補鉀 二、腎上腺素能受體阻滯劑 通過對腎上腺素能受體的阻斷，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)對機體的作用。 包括受體阻滯劑和受體阻滯劑 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或交感神經(jīng)節(jié)的這類藥物如利血平、胍乙啶、可樂寧等由于其副作用較大目前臨床已經(jīng)很少使用或僅作為復(fù)方制劑的成分（降壓零號、復(fù)方利血平片） 二（一）、受體阻滯劑 非選擇性的受體阻滯劑：普萘洛爾、卡維地洛 選擇

6、性受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾 1、 體位性低血壓 受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓藥物 體位性低血壓比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時 為避免其發(fā)生，應(yīng)囑患者在體位變化時動作應(yīng)緩慢，必要時減少用藥劑量 2、 支氣管痙攣 為藥物對2受體阻滯作用所致 禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者 對于肺部疾病較輕，同時具有受體阻滯劑治療強烈適應(yīng)癥(如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死)時，可以考慮小劑量試用對1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進行長期用藥（注

7、意：對1受體的相對高選擇性是相對的，在使用劑量較大時，仍然可以表現(xiàn)出對2受體的阻斷作用）3、 加重外周循環(huán)性疾病 為藥物對2受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛（雷諾氏綜合征） 、間歇性跛行癥狀加重 對患有閉塞性外周血管病患者，禁用或慎用受體阻滯劑4、 心動過緩、傳導(dǎo)阻滯為藥物對1受體的阻斷，對心臟的負性頻率和負性傳導(dǎo)作用所致心率下降是受體阻滯劑發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應(yīng)根據(jù)心室率的下降來決定受體阻滯劑的用藥劑量用藥后患者在白天清醒安靜時心室率維持在5060次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)在患者心率較慢時，必要時可以進行Holter檢查，如果不存在RR長間

8、歇(指大于2秒的長間歇)且心室率在7萬次/24小時以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量受體阻滯劑使用受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量受體阻滯劑 5、 心力衰竭加重 受體阻滯劑是心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)用藥 對所有沒有受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑 但受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負性肌力作用對心肌收縮力抑制，使心輸出量進一步下降，腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開始使用受體阻滯劑后的12月之內(nèi)，這是導(dǎo)致受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗

9、的主要原因之一，也是人們對在心力衰竭使用受體阻滯劑的主要擔(dān)憂所在。處理措施為避免這一副作用的發(fā)生，在心力衰竭患者應(yīng)用受體阻滯劑時應(yīng)特別注意以下幾點：(1)充分利尿，無明顯的液體潴留的證據(jù)，基本獲得患者的干體重(2)病情相對穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上(3)治療開始時采用很低的起始劑量(如卡維地洛3.125mg q12h、美托洛爾6.25mg q12h、比索洛爾1.25mg qd)，如果患者對小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量(通常每2周增加劑量一次)至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量(4)需要注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)包括低血壓、液體潴留、心

10、力衰竭惡化或心動過緩和心臟阻滯，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量(5)對癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級患者，不推薦使用受體阻滯劑(6)對急性左心衰患者，禁用受體阻滯劑 6、 脂質(zhì)代謝異常 與藥物對2受體的阻滯作用有關(guān)，表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低，在大劑量長期用藥時可以發(fā)生 建議選用1選擇性或1高選擇性的受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂 必要時可以考慮選用調(diào)脂藥物治療 7、 掩蓋低血糖癥狀 由于藥物的對1受體的阻斷作用使心率下降，可掩蓋早期的低血糖癥狀(心悸) 英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)證實了在糖尿病患者應(yīng)用受體阻滯劑的安全性和

11、有效性。 受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠遠大于這種副作用所引起的后果，有明確受體阻滯劑治療適應(yīng)證(如冠心病后、心力衰竭)的患者，應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑 8、 抑郁 藥物對神經(jīng)突觸內(nèi)受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致 出現(xiàn)明顯的癥狀時，應(yīng)考慮停藥 也可以考慮換用水溶性受體阻滯劑如阿替洛爾9、 乏力、陽痿 大劑量長期使用可能發(fā)生 必要時停藥 對具有受體阻滯劑治療強烈適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種受體阻滯劑 二（二）、受體阻滯劑 主要用于治療高血壓 對心力衰竭和冠心病的療效沒有被證實 作用于中樞的受體阻滯劑(如可樂寧)由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用 主要作用于外周的受體阻滯劑常用的有哌

12、唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等 1、 體位性低血壓 為受體阻滯劑的主要不良反應(yīng)，在首次給藥時、老年患者更容易發(fā)生 為避免首劑低血壓的發(fā)生，建議首次給藥放在睡覺前，并且首劑減半 烏拉地爾引起首劑低血壓的機會相對較少 在給藥過程中，應(yīng)囑患者在體位變化時動作應(yīng)慢，必要時減少給藥劑量或換用其它種類的降壓藥物 2、 心動過速 為受體阻滯劑擴血管作用反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致 合用受體阻滯劑治療高血壓可減輕該副作用的發(fā)生 3、 水鈉潴留 長期應(yīng)用受體阻滯劑可能引起這種不良反應(yīng)，同時藥物的降血壓作用減弱 合用利尿劑可以減輕或避免其發(fā)生 4、 一般反應(yīng) 包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等 必要時停藥。

13、 三、鈣離子拮抗劑 雙氫吡啶類的鈣拮抗劑：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等，主要用于治療高血壓 非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常(如維拉帕米)、和冠心病心絞痛(如地爾硫卓) 1、 體位性低血壓 主要在鈣離子拮抗劑與其它降血壓藥物合用時發(fā)生，多發(fā)生于老年患者 囑患者用藥后變換體位時速度應(yīng)慢，可以減少這種不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時降低藥物劑量 2、 心動過速 為鈣離子拮抗劑擴血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。 必要時可以與受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用 3、 頭痛、顏面潮紅、多尿 為鈣離子拮抗劑的擴血管作用所致 隨用藥時間的延長癥狀可以減輕或消失 如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物 4、 便秘 為鈣拮抗劑比較常見的副作用，是鈣離子拮抗劑影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運所致 可以同時使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時換用其它藥物 5、 脛前、踝部水腫 為鈣拮抗劑治療的常見副作用 與利尿劑、ACEI合用時可以減輕或消除水腫癥狀 6、 心動過緩或傳導(dǎo)阻滯