卒中患者的降壓時(shí)機(jī)選擇CNIRBH150201

1、卒中患者的降壓時(shí)機(jī)選擇CN.IRBH.15.02.01目錄23急性期VS慢性期降壓指南推薦差異巨大1.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-53. 2.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-60.4缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況?？捎柚?jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。對(duì)于缺血性腦卒中和TIA ，建議進(jìn)行抗高血壓治療。降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140/90 mmHg，理

2、想應(yīng)達(dá)到130/80 mmHg。降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA 復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療。急性期降壓不能改善預(yù)后Bath PM, Krishnan K. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;10:CD000039.5一項(xiàng)納入2014年5月前26項(xiàng)臨床研究，共計(jì)17011名(8497名陽(yáng)性藥物治療和8514名安慰劑/對(duì)照藥物組)卒中急性期患者的薈萃分析。討論急性期血壓干預(yù)的臨床療效。降壓一級(jí)終點(diǎn)為每個(gè)臨床研究結(jié)束時(shí)(卒中發(fā)生至少1個(gè)月后)的復(fù)合死亡或致殘/依賴性。干預(yù)時(shí)間分為：極急性期(4h)及入院前，超急性期(

3、6h)及院中，急性期(48h)和亞急性期(168h)。卒中患者急性期的血壓特點(diǎn)急性期高血壓的特點(diǎn)： 約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括： 疼痛 惡心嘔吐 顱內(nèi)壓增高 意識(shí)模糊 焦慮 腦卒中后應(yīng)激狀態(tài) 病前存在高血壓等。 多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南. 中華神經(jīng)科雜志.2010:43(2):146-53. 6臨床研究證實(shí)，急性期不宜積極降壓1.Wahlgren NG et al. Cerebrovasc Dis.1994;4:204 210. 2. Sandset EC et al. Lancet. 2011 Feb 26;377(97

4、67):741-50. 3. Oh MS et al. Int J Stroke. 2015 Jan 12. doi: 10.1111/ijs.12446.7卒中二級(jí)預(yù)防：降壓有效減少?gòu)?fù)發(fā)Law AR et al.BMJ 2009; 338:b1665.8一項(xiàng)納入1966-2007年間147項(xiàng)降壓對(duì)冠心病和卒中預(yù)防效果的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析，其中13項(xiàng)共計(jì)1593名患者既往有卒中病史，評(píng)價(jià)SBP降低10mmHg和/或DBP降低5mmHg對(duì)卒中事件發(fā)生的影響。研究證實(shí)，二級(jí)預(yù)防降壓存在獲益1.PATS Collaborating Group. Chin Med J (Engl). 1995 S

5、ep;108(9):710-7. 2. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.9PATS研究納入5665 名卒中/TIA患者試驗(yàn)（1989-1993），所有患者均為卒中發(fā)生后4周，隨訪3年以上。吲達(dá)帕胺治療組較安慰劑顯著降低減少卒中患者復(fù)發(fā)。PROGRESS研究納入6105名卒中/TIA患者，所選卒中患者距卒中發(fā)生后平均8個(gè)。給予培哚普利(必要時(shí)增加吲達(dá)帕胺) 或安慰劑。隨訪時(shí)間超過(guò)4年。治療組顯著減少卒中復(fù)發(fā)和血管事件發(fā)生。10需平衡急性期降壓的風(fēng)險(xiǎn)和二級(jí)預(yù)防降壓的獲益：把握降壓時(shí)機(jī)是關(guān)鍵！11

6、區(qū)分急性期和慢性期，掌握降壓時(shí)機(jī)！從指南變遷看降壓治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)1.Sacco RL et al. Stroke. 2006 Feb;37(2):577-617. 2.Furie KL et al. Stroke. 2011 Jan;42(1):227-76. 3.Kernan WN et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.12臨床研究涉及降壓的時(shí)間節(jié)點(diǎn)1. Anderson CS et al. Lancet Neurol. 2008 May;7(5):391-9. 2.Wahlgren NG et al. Cerebrovasc Dis.1994;4:20

7、4 210. 3.Sandset EC et al. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50. 4.Oh MS et al. Int J Stroke. 2015 Jan 12. doi: 10.1111/ijs.12446. 5.The ENOS Trial Investigators. Lancet. 2014 Oct 21. pii: S0140-6736(14)61121-1. 6. He J et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89. 7.PATS Collaborating Group. Chin Med J (E

8、ngl). 1995 Sep;108(9):710-7. 8.PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.130h24h48hPROGRESS82-23mPATS74wINWEST224hSCAST330hVENTURE424-48hENOS548hCATIS648hINTERACT10.25, 不存在顯著性差異)。VENTURE研究：IS患者24-48h內(nèi)小幅降壓，死亡/依賴性，復(fù)合血管事件等不存在獲益Oh MS et al. Int J Stroke. 2015 Jan 12. doi: 10.11

9、11/ijs.12446.18一項(xiàng)393例缺血性卒中急性期患者的多中心，前瞻，隨機(jī)，開(kāi)放標(biāo)簽，盲法終點(diǎn)研究。不進(jìn)行降壓處理(185/110時(shí)給予藥物)或使用纈沙坦于癥狀發(fā)生內(nèi)24-48h進(jìn)行降壓 (80mg)，隨后6天調(diào)整劑量至目標(biāo)血藥 (145 mmHg或下降15%)。隨訪至90天。有效性一級(jí)終點(diǎn)為死亡或依賴性(mRS: Modified Rankin Scale)，二級(jí)終點(diǎn)為復(fù)合血管事件終點(diǎn)。安全性一級(jí)終點(diǎn)為早期神經(jīng)功能惡化。7天間，兩組間SBP(p=784)和DBP(p=0.018)下降較為平緩。發(fā)生比例 (%)p=NSp=NSp=0.008CATIS研究：IS患者24-48h降壓可能能

10、減少3個(gè)月時(shí)的全因死亡及嚴(yán)重殘疾風(fēng)險(xiǎn)He J et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.19降壓治療14天后或出院時(shí)死亡/嚴(yán)重殘疾影響降壓治療3個(gè)月時(shí)死亡/嚴(yán)重殘疾影響一項(xiàng)納入4071例48h內(nèi)發(fā)病未溶栓的缺血性卒中患者的單盲，盲法終點(diǎn)隨機(jī)試驗(yàn)。2038名患者給予降壓治療(單用或聯(lián)用ACEI/CCB/D干預(yù)24h內(nèi)SBP降低10-25%，7天內(nèi)降至140/90mmHg以下，住院期間維持這一水平)，2033名對(duì)照組患者住院期間停止使用所有降壓藥物。出院后，兩組均參照指南給予降壓藥物治療，隨訪至3個(gè)月。一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)為入組14天和出院時(shí)死亡及嚴(yán)重殘疾，二級(jí)復(fù)合終點(diǎn)為

11、治療后隨訪3個(gè)月時(shí)全因死亡及嚴(yán)重殘疾。兩組一級(jí)及二級(jí)復(fù)合終點(diǎn)均無(wú)顯著差異(OR 1.00 95% CI, 0.88-1.14; P=0.98 /OR 0.99 95% CI, 0.86-1.15; P=0.93)。ENOS研究：卒中患者6h內(nèi)降壓可能能改善90天功能性結(jié)局The ENOS Trial Investigators. Lancet. 2014 Oct 21. pii: S0140-6736(14)61121-1.20一項(xiàng)納入4011例發(fā)病48h內(nèi)缺血性或出血性卒中伴血壓升高的患者的隨機(jī)、單盲、盲法終點(diǎn)、部分析因、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?；颊叻謩e給予7天的經(jīng)皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不處

12、理(n=2011)。隨訪90天。一級(jí)終點(diǎn)為入組90天后mRS評(píng)估功能。90天時(shí)，功能性結(jié)局治療組與對(duì)照組無(wú)顯著性差異(OR=1.01,95% CI 0.91-1.13; p=0.83)。；入組90天后功能性結(jié)局INTERACT研究：ICH患者6h內(nèi)強(qiáng)化降壓可減少血腫體積且耐受性好，更早的強(qiáng)化降壓可能獲益更多Anderson CS et al. Lancet Neurol. 2008 May;7(5):391-9.21一項(xiàng)納入404名6h內(nèi)CT確診的自發(fā)性腦出血患者的盲法終點(diǎn)隨機(jī)試驗(yàn)，患者SBP150-220mmg，分別進(jìn)行強(qiáng)化降壓處理(目標(biāo)SBP=140mmHg; n=203)和基于指南的標(biāo)準(zhǔn)

13、血壓管理(目標(biāo)SBP=180; n=201)。一級(jí)有效性終點(diǎn)為24h血腫體積變化比例。隨訪90天評(píng)估安全和臨床結(jié)局。ENOS研究，SCAST研究，INTERACT研究共同指出：6h降壓可能存在獲益1.The ENOS Trial Investigators. Lancet. 2014 Oct 21. pii: S0140-6736(14)61121-1. 2. Sandset EC et al. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50. 3. Anderson CS et al. Lancet Neurol. 2008 May;7(5):391-9.22IS及

14、ICH患者6h內(nèi)謹(jǐn)慎降壓可減少6個(gè)月后的復(fù)合血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。IS及ICH患者6h內(nèi)降壓可改善90天時(shí)的功能性結(jié)局。ICH患者6h內(nèi)進(jìn)行強(qiáng)化降壓（SBP140）可顯著減少血腫容量增長(zhǎng)的比例。且185/110時(shí)給予藥物)或使用纈沙坦于癥狀發(fā)生內(nèi)24-48h進(jìn)行降壓 (80mg)，隨后6天調(diào)整劑量至目標(biāo)血壓 (145 mmHg或下降15%)。隨訪至90天。主要終點(diǎn)為死亡或依賴性(mRS: Modified Rankin Scale)，次要終點(diǎn)為隨訪90天期間發(fā)生的復(fù)合血管事件。安全性終點(diǎn)為早期神經(jīng)功能惡化。盡管ARB常被認(rèn)為對(duì)卒中患者存在多種保護(hù)作用，但是，纈沙坦及坎地沙坦的相關(guān)實(shí)驗(yàn)均未獲得陽(yáng)性

15、結(jié)果。INWEST研究2指出，與藥物的神經(jīng)保護(hù)作用相比，血流動(dòng)力學(xué)的影響或許更直接的影響預(yù)后。而狹窄患者可能面臨灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)，降壓不存在獲益，甚至可能加劇早期神經(jīng)功能惡化。NO供體作用機(jī)制：頸動(dòng)脈閉塞患者使用三硝酸甘油酯早期干預(yù)可能不會(huì)致功能性結(jié)局惡化The ENOS Trial Investigators. Lancet. 2014 Oct 21. pii: S0140-6736(14)61121-1.28一項(xiàng)納入4011例發(fā)病48h內(nèi)缺血性及出血性卒中伴血壓升高患者的隨機(jī)、單盲、盲法終點(diǎn)、部分析因?qū)φ赵囼?yàn)。患者分別給予7天的經(jīng)皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不處理(n=2011)。隨訪9

16、0天。一級(jí)終點(diǎn)為入組90天后mRS評(píng)估功能。一般觀念中的顱內(nèi)外狹窄患者因灌注不足更不適宜降壓，但給予硝酸甘油時(shí)，高?；颊叻炊嬖诟叩墨@益可能。硝酸甘油的干預(yù)的差異可能來(lái)源于其作為NO供體的大腦/全身血管舒張、調(diào)節(jié)血管和神經(jīng)功能及抑制細(xì)胞凋亡作用有關(guān)。90天時(shí)功能性結(jié)局CATIS研究：重癥患者較早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防降壓治療可能存在獲益He J et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.29CATIS研究：40，30-40和30三組。三組樣本量較為接近，30組呈現(xiàn)較強(qiáng)的獲益趨勢(shì)，且三組的獲益伴隨的癥狀加重逐漸傾向于藥物干預(yù)。盡管如此，是否獲益仍舊需要更多的臨床研究證實(shí)

17、。31急性期的降壓藥物選擇1.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南. 中華神經(jīng)科雜志.2010:43(2):146-53. 2.張茁. 中國(guó)卒中雜志. 2012;7(3):202-9. 32二級(jí)預(yù)防的血壓管理：基于高血壓治療的常規(guī)降壓藥物選擇Mancia G et al. J Hypertens. 2013 Oct;31(10):1925-38.33噻嗪類利尿劑ARBCCBACEI-受體阻滯劑其他基于PATS和PROGRESS研究，利尿劑是唯一具有大規(guī)模卒中二級(jí)預(yù)防臨床證據(jù)的降壓藥物。其它常規(guī)降壓藥物基于卒中一級(jí)預(yù)防相關(guān)證據(jù)及高血壓治療領(lǐng)域的大量證據(jù)，在臨床實(shí)踐中廣泛使用。利尿劑：AHA/ASA卒中二

18、級(jí)指南推薦的降壓藥物Kernan WN et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.34能獲得推薦的血壓下降水平的最佳藥物尚不確定，因?yàn)樗幬镩g的直接比較很有限?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的 (I, A)卒中預(yù)防中，個(gè)別藥物可能存在額外獲益1.Peters S. Am J Cardiovasc Drugs. 2013 Aug;13(4):221-4. 2.Mrtsell D, et al. J Intern Med.2007;261(5):472-9. 3.Cipollone F, et al. Circulation.2004;109(12):1482-8. 4.Papademetriou V et al. Expert Opin Pharmacother. 2009 Apr;10(6):955-66.35常規(guī)降壓藥物使用均可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，ARB、CCB和利尿劑呈現(xiàn)相對(duì)更強(qiáng)的作用Psaty BM et al, JAMA. 2003 May 21;289(19):2534-