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文檔簡介
1、張掖同和醫(yī)院感染管理軌度一、總 則1、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法的有關規(guī)定,醫(yī)院感染管理是院長的重要職責,是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;醫(yī)院成立院內(nèi)感染辦公室,全面負責院內(nèi)感染管理工作。2、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng),以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象,統(tǒng)計住院病人感染率。3、院感室定期或不定期深入各科病房及重點科室工作,做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測,督促檢查預防院內(nèi)感染工作。4、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度,確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理
2、項目,并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,定期或不定期進行核查。5、把對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況,納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍,并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。6、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度,定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作,嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度,要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8、執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則,提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完
3、善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則,堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控,實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警,對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。9、應當按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理,并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。二、院感領導機構1、院感領導小組:組長:李維東組員:羅桂琴、趙永生、楊海善、劉麗君、申秀玲、王 琴2、辦公室負責人:羅桂琴 、基本職責1)領導小組在院長領導下,負責全院醫(yī)院感染管理的日常工作.2)負責全院醫(yī)院感染監(jiān)測、院內(nèi)感染預防和控制工作。3)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析,并向醫(yī)院感染控制委員會報告。4)對
4、醫(yī)院感染及相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋,針對問題提出控制措施并指導實施。5)收集、整理、總結醫(yī)院感染監(jiān)控信息,并及時向全院各部門、各科室反饋。6)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析,提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關部門進行落實。7)對預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。8)監(jiān)督考核醫(yī)療廢物分類管理、轉運環(huán)節(jié)中質(zhì)量控制。9)監(jiān)督考核消毒隔離制度的落實情況.10)對各級各類人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作.11)對消毒、滅菌物品進行抽樣監(jiān)測.12)對醫(yī)院環(huán)境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫(yī)務人員手等進行監(jiān)測.13)對醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。14)參與消毒藥械和一
5、次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。15)對科室設備、設施進行安全檢查,防止隱患的發(fā)生。 三、醫(yī)院感染管理基本制度(一)監(jiān)測管理制度1、醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測,以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等,為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。2、醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測.每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析,每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋.3、每年對監(jiān)測資料進行評估,開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查,調(diào)查樣本量應不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10,漏報率低于20%。4、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測.5
6、、必要時開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6、對重點部位醫(yī)院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導管所致血行感染、手術部位感染)制定監(jiān)控指標。7、消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術規(guī)范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品,應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準8、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測:包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血
7、液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行,懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時,應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定,衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定.(二)消毒隔離制度1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則,進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品,應先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品,應先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器
8、等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法,如環(huán)氧乙烷滅菌等,內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法,不能用物理方法消毒的方可選化學方法。3、化學滅菌或消毒,可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等,配制時注意有效濃度,并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時,必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒,用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜
9、內(nèi).濕化瓶應為滅菌水,每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。5、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范(2002年版).6、地面的清潔與消毒:地面應濕式清掃,保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時,應即時以含氯消毒劑消毒,消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識,使用后應先消毒、洗凈、再晾干。7、醫(yī)院在實施標準預防的基礎上,根據(jù)不同情況,對感染病人采取相應隔離措施.(三)消毒藥械管理制度1 、醫(yī)院感染辦公室負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理2、醫(yī)院感染管理辦公室按照國家有關規(guī)定,對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核,并具體負責
10、醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導.3、醫(yī)院感染管理辦公室負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查,對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。4、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理辦公室對物資器材的審核意見進行采購,按國家規(guī)定查驗所需證件,監(jiān)督進貨質(zhì)量。5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責.6、醫(yī)院自配消毒藥時,應建立消毒劑使用登記冊,登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容,并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。7、醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊,登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗.8
11、、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等,發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。9、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械. (四)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購,臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2、醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責.3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案,即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械經(jīng)營許
12、可證,建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度.4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時,必須進行驗收,除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致,查驗每箱(包)產(chǎn)品的檢驗合格證,內(nèi)外包裝應完好無損,包裝標識應符合國家標準,進口產(chǎn)品應有中文標識。5、醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房,建立出入庫登記制度,按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上,禁止與其它物品混放,不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查,若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準,包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用;若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況
13、時,應立即停止使用,并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況,必須及時留取樣本送檢,均應及時報告醫(yī)院感染管理辦公室.7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時,應立即停止使用,并及時報告藥品監(jiān)督管理部門,不得自行作退、換貨處理。8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后,按國務院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處置。9、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械,必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息,使產(chǎn)品具有可追溯性.器材條形碼應貼在病歷上。(五)醫(yī)療廢物管理制度1、醫(yī)院應當按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理,未經(jīng)消毒或無
14、害化處理,不得排放、清淘或作農(nóng)肥。2、醫(yī)院必須設置污水、污泥處理裝置,并有專人負責。3、污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓,正確掌握有關衛(wèi)生知識及設備操作技術。4、處理后的污水、污泥應符合國家醫(yī)院污水排放標準,并定期檢測。5、化學毒性廢物的管理遵照危險化學品安全管理條例執(zhí)行.放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護條例執(zhí)行。(六)醫(yī)院感染的分級防護管理制度1、工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣,必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。2、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷須及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。3、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施,防止因消毒操
15、作不當可能造成的人身傷害。4、各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度,做好個人防護和公共環(huán)境的保護,完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套,嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。5、醫(yī)院感染實行分級防護的原則適用對象:在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員防護配備:白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護要求:按照標準預防的原則(七)醫(yī)院感染培訓制度1、感染管理辦公室每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。2、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動;3、定期對全院醫(yī)務人員、行管人員以及
16、工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動。4、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習。5、臨床科室不定期進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習,時間不少于1學時,根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點,提出有針對性的可行的措施,降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。6、感染管理小組每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題,針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。(八)醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。2、明確診斷后,由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理小組,同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱,并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告
17、卡”。4、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。(九)洗手制度1、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手;2、直接接觸病人前后,接觸不同病人之間,從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時,接觸特殊易感病人前后;3、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后,接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;4、進行無菌操作前后,處理清潔、無菌物品之前,處理污染物品之后;5、當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。6、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位,如
18、指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等,洗干凈的手不得配戴飾物。7、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時,必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。(十)門診、急診消毒隔離制度1、所有診室必須設置流動水洗手設備。2、各診室應定時通風,診療桌、診療椅、診療床等每天清潔,被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理.3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒.聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒;血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌,并且清潔保存。5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒,用
19、后立即用消毒液浸泡消毒,并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液,由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換二次,容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷,持物鉗或持物鑷應與容器配套,手持部分應在罐外,浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處,浸泡液每日添加,每周更換2次,容器每周滅菌2次;開啟的無菌敷料罐等應每日更換.7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應按<中
20、華人民共和國傳染病防治法>的規(guī)定,做到診室、人員、時間、器械固定;腸道門診應設立專用坐便器.9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時,應按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理小組。10、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉運和最終處置,禁止與生活垃圾混放.(十一)注射室消毒隔離制度1、布局合理,清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確,標志清楚,設置流動水洗手設備或手消毒液,每次注射前后應洗手或消毒手一次。2、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,進行無菌操作前先洗手,衣帽整齊并且必須戴口罩。3、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試),用后必須按相關規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi),同時
21、注意搞好個人職業(yè)防護,防止被針頭刺傷。4、室內(nèi)用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次,每次30分鐘以上;自然通風每日兩次,每次30分鐘,保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng),細菌總數(shù)不得超過500cfu/m3、5、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換二次,容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換.6、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射,所用物品器械單獨處理。7、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間,超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。(十二)病房消毒
22、隔離制度1、病人的安置應實施標準預防的原則,根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施;對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療,在未轉之前,必須采取相應的隔離治療措施.2、傳染病人應在指定的范圍內(nèi)活動,不準亂串病室及外出。3、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人,應嚴密隔離,用過的房間要消毒,用過的敷料要燒毀,對其被褥、衣服必須消毒;醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋,并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。4、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡,做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。5、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔,空氣新鮮無異味,經(jīng)常通風換氣,消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1
23、次,每次1小時;地面應濕式清掃,遇污染時即刻用消毒液拖地消毒.6、病床每天濕式清掃一次,一床一套;床頭柜等物體表面每天擦拭一次,一桌一抹布,用后消毒,有污染的物體表面隨時消毒。7、治療室、病房、廁所等的拖帕,應標識清楚,分開清洗,懸掛晾干,每周用消毒液浸泡消毒處理。8、血壓計袖帶應每周清洗,特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔,接觸病人后及時消毒。9、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后,送消毒供應室滅菌后再用;體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒,清水沖洗后晾干備用。10、患者出院、轉科或死亡后,必須進行床單元的終末消毒,其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。(十三)治療室消毒隔離制度1、治療
24、室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊,操作前應洗手、戴口罩。2、治療室無菌物品與非無菌物品,嚴格分開放置.使用無菌物品時,應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。3、室內(nèi)每日用紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日1次,每次30分鐘以上;自然通風每日兩次,每次30分鐘,保持室內(nèi)空氣新鮮。4、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間,超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。5、各種治療注射應一人一針一管一用(含皮試);用后針頭立即放入銳器盒內(nèi),針管及一次性輸液器應專用容器內(nèi),其它醫(yī)療垃圾嚴格按<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法進行分類收集,凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。6、體溫表應在消
25、毒液中浸泡后沖洗甩干備用.7、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷,持物鉗或持物鑷應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換二次;無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。(十四)手術室消毒隔離制度1、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū),二者之間需設置緩沖區(qū)。2、凡進入手術室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩;外出時必須更衣,并換鞋或穿鞋套。3、無菌手術應放在污染手術前做。4、感染手術一律謝絕參觀。5、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品.應符合無菌操作要求。6、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或
26、消毒,并保持清潔,平車上的鋪單應一人一換。7、各種無菌包及無菌容器中的消毒液,由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換二次,容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;開啟的無菌敷料罐等應每日更換.8、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法,并可根據(jù)其效能定期檢測.9、無菌物品的存放應嚴格按照消毒技術規(guī)范執(zhí)行。10、手術室清潔用具必須嚴格分區(qū)使用,不得混用。11、用紫外線殺菌燈消毒時,應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。12、手術室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護.13、所有手術后的垃圾,必須按照
27、<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉運和最終處置,禁止與生活垃圾混放,避免回流社會。(十五)換藥室消毒隔離制度1、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。2、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換2次,容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌;置于無菌儲槽內(nèi)的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開,使用時間最長不得超過24小時。3、保持室內(nèi)清潔,室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面濕式清掃,有專用拖把及抹布,用后消毒。每日紫外線照射消毒.4、室內(nèi)禁止放其它無關物品。5、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥.7、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內(nèi),每日作為醫(yī)療垃圾及時清運
28、。四、工作程序1、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制(1)當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時,經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告,并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理辦公室.(2)科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染控制室的指導下,及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因,采取有效控制措施。(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染,按傳染病防治法>的有關規(guī)定報告和控制。2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制(1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時,醫(yī)院感染控制科應于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務科,并通報相關部門。經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時,醫(yī)院應于24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨
29、勢時,應采取下列控制措施:臨床科室必須及時查找原因,協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。醫(yī)院感染控制科必須及時進行流行病學調(diào)查處理,基本步驟為:a、證實流行或暴發(fā).對懷疑患有同類感染的病例進行確診,計算其罹患率,若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平,則證實有流行或暴發(fā).b、查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病源學檢查。c、查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。d、制定和組織落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療,進行正確的消毒處理,必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。e、分析調(diào)查資料,對病例的科室分布、人群分布和時間分
30、布進行描述;分析流行或暴發(fā)的原因,推測可能的感染源、感染途徑或感染因素,結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。f、寫出調(diào)查報告,總結經(jīng)驗,制定防范措施。主管院長接到報告,應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作,并從人力、物力和財力方面予以保證.當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時,應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應控制措施.確診為傳染病的醫(yī)院感染,按<傳染病防治法>的有關規(guī)定進行管理。3、消毒滅菌與隔離(1)醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則,進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒.用過的醫(yī)療器材和物
31、品,應先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌;特別是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品,應先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。(2)根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法,如環(huán)氧乙烷滅菌等,內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法,不能用物理方法消毒的方選化學方法。(3)化學滅菌或消毒,可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解
32、消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等,配制時注意有效濃度,并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時,必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理.(4)甲醛氣體滅菌參照醫(yī)院消毒技術規(guī)范>進行.自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌,也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。(5)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材,必須每日消毒,用畢終末消毒,干燥保存.濕化液應用滅菌水。(6)手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:洗手設備:a、病房及各診療科室設有流動水洗手設施,開關有腳踏式、肘式或感應式。b、肥皂應保持清潔、干燥。c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干
33、雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥,每日消毒。d、不便于洗手時,可用快速手消毒劑。洗手指征:a、接觸患者前后,特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后.b、進行無菌技術操作前后,進入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點部門時,戴口罩和穿、脫隔離衣前后。c、接觸血液、體液和被污染的物品后。d、脫手套后.洗手方法:用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部,1015秒鐘,然后用流動水洗凈.手消毒指征:a、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。b、接觸血液、體液和被污染的物品后.c、接觸特殊感染病原體后。手消毒方法:a、用快速手消毒劑揉搓雙手。b、用消毒劑浸泡雙手.外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈,并洗凈雙手臂,擦干,再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間
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