病歷書寫規(guī)范講解

1、病歷書寫基本規(guī)范2010年版理解理解實(shí)施實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范為什么要修訂 2002年版本是衛(wèi)生部發(fā)行試用版，使用已經(jīng)7年，浙江省使用的是省訂的2003版規(guī)范 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經(jīng)發(fā)生了變化 侵權(quán)責(zé)任法的出臺 涉及病歷管理有3條 第58條（附條件過錯推定） 第61條（病歷制作，病歷知情權(quán)） 第62條（病歷保密，病歷隱私權(quán)）病歷書寫基本規(guī)范介紹在2002年8月16日病歷書寫基本規(guī)范（試行）的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實(shí)施5章38條（4章36條）六大變化 2002年版與2010年版比較 六大變化（特點(diǎn)） 基本原則：增加“規(guī)范 病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所

2、變化。 知情同意書簽署的要求 新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。 對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。 增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。 錯誤問題依然存在 舉一例說明 病歷定義的錯誤 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 切片是否是病歷？相關(guān)文件如何定義病歷？ 衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室20092009年年7 7月份發(fā)布的月份發(fā)布的基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南基于健

3、康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南規(guī)定規(guī)定 病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。條文解讀 基本要求 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 打印病歷內(nèi)容及要求 其他 基本要求 兩個概念基本不變。 病歷書寫的概念，反映了：強(qiáng)調(diào)：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動 適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員沒有取消護(hù)理病歷病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫制作的工具 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

4、計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 取消醫(yī)囑等須使用紅筆 符合病歷保存要求，主要是對打印的色帶、紙張所提要求病歷書寫文種、術(shù)語 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷內(nèi)容表達(dá)要求 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草 簽名可以使用個性化簽名（后詳述）常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫： 慢扁、化扁、 雙老白、風(fēng)心二狹、 前肥。病歷書寫文字要求 病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。

5、杜絕錯別字。 患者姓名如何處理？ 行政訴訟案例趙C身份證更名糾紛患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：8相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法文件、證明等的法律效力律效力8侵犯患者姓名權(quán)侵犯患者姓名權(quán)糾紛糾紛病歷書寫文字要求 護(hù)士將患者姓名陳巍寫成 病歷中的錯別字陳閻 閆（閆的簡寫）淤血誤寫“瘀血”其他誤寫“其它”足拇趾誤寫“足母趾”縱隔誤寫“縱膈”病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士） 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血.錯

6、誤修改例：.注意有無 出血.病歷修改（上級醫(yī)務(wù)人員） 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求 為了避免日后糾紛和爭議，我們建議 保持原記錄清晰可辨 應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期簽名要求 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 可以使用個性化簽名日期與時間寫法 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫

7、2010.01.27 2010-03-05 急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時、分” 中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：30 午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次日的0：30 患者、家屬、醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字（第10條） 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知

8、情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。侵權(quán)責(zé)任法第55條、第56條 第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。簽字對象比較侵權(quán)責(zé)任法

9、病歷書寫基本規(guī)范患者 患者近親屬 法定代理人/授權(quán)的人員（狹窄）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人四個概念 家屬 近親屬 監(jiān)護(hù)人 代理人 法定 委托 指定近親屬監(jiān)護(hù)人代理人家屬門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 主要增加了急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄） 重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 門（急）診病歷組成，首頁內(nèi)容 門（急）診病歷內(nèi)容包括 門（急）診病歷首頁（

10、門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 住

11、院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷內(nèi)容包括13種 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 舊版16種 住院病歷文書有增有減 增：住院記錄、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單 減：住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄 刪除部分除住院志外，均可以理解為已經(jīng)包含在病程記錄中入院記錄的要求及內(nèi)容 （1） 將住院志改

12、為入院記錄，但僅限于名稱更改，內(nèi)容不變 對現(xiàn)病史記錄提出5項(xiàng)內(nèi)容要求 發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況 既往史增加食物過敏史入院記錄的要求及內(nèi)容 （2） 對個人史中的婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 入院記錄的要求及內(nèi)容 （3） 3種特殊的入院記錄 再次或

13、多次入院記錄 24小時內(nèi)入出院記錄 24小時內(nèi)入院死亡記錄 討論：24小時入出院（死亡）記錄是否還要寫首次病程記錄、搶救記錄？病程記錄的內(nèi)容 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 包含23種文件（見第22條） 新增加的病程記錄文件（1） 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 內(nèi)容包括操作名稱

14、、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。新增加的病程記錄文件（2） 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。新增加的病程記錄文件（3） 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)

15、部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。 新增加的病程記錄文件（4） 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 取消手術(shù)護(hù)理記錄 新增加的病程記錄文件（5） 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁

16、，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 新增加的病程記錄文件（6） 護(hù)理記錄取消了一般患者護(hù)理記錄，保留危重患者護(hù)理記錄 病重（病危）危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 原有病

17、程記錄文件增加的內(nèi)容（1） 首次病程記錄 病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃 日常病程記錄 病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，取消慢病5天一次的要求 術(shù)前小結(jié) 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（2） 疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見 會診記錄有會診時間要求 常規(guī)48小時，急會診10分鐘 會診結(jié)束后即刻完成會診記錄 麻醉記錄 有具體項(xiàng)目要求新增加的知情同意文件（1） 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行

18、手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 新增加的知情同意文件（2） 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 新增加病危（重）通知書 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由

19、患方簽名的醫(yī)療文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 打印病歷內(nèi)容及要求（3133） 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 其他 特殊檢查、特殊治療的含義依按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則。 特殊檢

20、查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010114號 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）廢止。 病歷書寫文字要求 病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯別字。 患者姓名如何處理？ 行政訴訟案例趙C身份證更名糾紛患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：8相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法文件、證明等的法律效力律效力8侵犯患者姓名權(quán)侵犯患者姓名權(quán)糾紛糾紛四個概念 家屬 近親屬 監(jiān)護(hù)人 代理人 法定 委托 指定近親屬監(jiān)護(hù)人代理人家屬門（急）診病歷組成，首頁內(nèi)容 門（急）診病歷內(nèi)容包括 門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 入院記錄的要求及內(nèi)容