病理生理 休克

1、1休休 克克Shock23面色蒼白、四肢濕冷脈搏細(xì)弱、脈壓縮小尿量減少、神志淡漠淡漠典型臨床表現(xiàn)：對(duì)休克認(rèn)識(shí)和研究的發(fā)展4面色蒼白、四肢濕冷脈搏細(xì)弱、脈壓縮小尿量減少、神志淡漠淡漠對(duì)休克認(rèn)識(shí)和研究的發(fā)展描述臨床表現(xiàn)（1895年）認(rèn)識(shí)急性循環(huán)紊亂(40年代)創(chuàng)立微循環(huán)學(xué)說(shuō)(60年代)細(xì)胞分子水平研究(80年代)5血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹小動(dòng)脈血管舒張血壓下降對(duì)休克認(rèn)識(shí)和研究的發(fā)展描述臨床表現(xiàn)（1895年）認(rèn)識(shí)急性循環(huán)紊亂(40年代)創(chuàng)立微循環(huán)學(xué)說(shuō)(60年代)細(xì)胞分子水平研究(80年代)6有效循環(huán)血量減少微循環(huán)灌流不足細(xì)胞損害細(xì)胞損害/ /組織器官功能障礙組織器官功能障礙對(duì)休克認(rèn)識(shí)和研究的發(fā)展描述臨床表現(xiàn)

2、（1895年）認(rèn)識(shí)急性循環(huán)紊亂(40年代)創(chuàng)立微循環(huán)學(xué)說(shuō)(60年代)細(xì)胞分子水平研究(80年代)7促炎/ /抗炎性體液因子細(xì)胞損害細(xì)胞損害/ /細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙組織器官功能障礙組織器官功能障礙對(duì)休克認(rèn)識(shí)和研究的發(fā)展描述臨床表現(xiàn)（1895年）認(rèn)識(shí)急性循環(huán)紊亂(40年代)創(chuàng)立微循環(huán)學(xué)說(shuō)(60年代)細(xì)胞分子水平研究(80年代)8復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過(guò)程休克的概念9 多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、多種體液因子參與，多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、多種體液因子參與， 以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，特別是微循環(huán)功能紊亂、以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，特別是微循環(huán)功能紊亂、組織細(xì)胞灌注不足為主要特征，組織細(xì)胞灌注不足為主要特征， 可能導(dǎo)致多器官

3、功能障礙或衰竭等嚴(yán)重后果可能導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭等嚴(yán)重后果復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過(guò)程休克的概念10第一節(jié)第一節(jié) 休克的病因和分類休克的病因和分類11（一）按原因分類 失血/失液 失血/失液（低血容量）性休克 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷性休克 失血、劇烈疼痛和嚴(yán)重臟器損傷 燒傷 燒傷性休克 血漿滲出、劇烈疼痛 感染 感染性休克 細(xì)菌、病毒等的嚴(yán)重感染 過(guò)敏 過(guò)敏性休克 血管床容積擴(kuò)張 毛細(xì)血管通透性增加 神經(jīng)刺激 神經(jīng)源性休克 外周阻力降低，回心血量減少 心臟和大血管病變 心源性休克 心輸出量急劇降低 心外阻塞性休克 心臟填塞、肺栓塞、張力性氣胸12（二）休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)外周血管擴(kuò)張血管床容積血液淤滯在

4、微循環(huán)有效循環(huán)血量不足某些感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)原性休克心輸出量銳減組織灌流 13（三）按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類14第二節(jié)第二節(jié) 休克的發(fā)展過(guò)程休克的發(fā)展過(guò)程以微循環(huán)變化為線索15一、休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)16有效循環(huán)血量微循環(huán) 組織灌注細(xì)胞及器官功能17失血失液感染性、過(guò)敏性和 神經(jīng)原性休克心源性和心外阻塞性休克有效循環(huán)血量減少 微循環(huán)障礙 組織灌注不足細(xì)胞及器官功能異常共 同 通 路始 動(dòng) 環(huán) 節(jié)心源性休克分布異常性休克低血容量性休克18二、休克分期及微循環(huán)變化 19總閘門 后閘門 分閘門 微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán) 迂回通路微循環(huán)：20毛細(xì)血管前括約肌與后微A舒張平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)

5、反應(yīng)性毛細(xì)血管前括約肌與后微A收縮局部代謝產(chǎn)物聚積真毛細(xì)血管網(wǎng)血流真毛細(xì)血管網(wǎng)血流平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性 微循環(huán)灌流的局部反饋調(diào)節(jié)局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌主要受局部體液因素調(diào)節(jié) 縮血管：兒茶酚胺、血管緊張素 舒血管：組胺、激肽、腺苷、乳酸21一、休克代償期二、休克進(jìn)展期三、休克難治期 （以失血性休克為例）休克發(fā)展過(guò)程22一、休克代償期二、休克進(jìn)展期三、休克難治期 （以失血性休克為例）休克發(fā)展過(guò)程23 (1) 微循環(huán)的改變 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮CA大量釋放受體微血管顯著收縮受體動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放灌少于流營(yíng)養(yǎng)性血流減少微循環(huán)缺血缺血性缺氧期非營(yíng)養(yǎng)性血流增加ECBV (

6、失血、創(chuàng)傷等)休克代償期/休克早期/缺血性缺氧期24維持動(dòng)脈血壓保證心腦血液供應(yīng)交感興奮，兒茶酚胺 (2) 微循環(huán)改變的代償意義靜脈容量血管收縮貯存血液進(jìn)入循環(huán) (自我輸血) 毛細(xì)血管流體靜壓 組織液回流 (自我輸液) 心肌收縮力 外周阻力 血液重新分布 (皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎臟血流)25CNS高級(jí)部位興奮心率加快心縮加強(qiáng)外周阻力增高皮膚、內(nèi)臟微血管收縮脈搏細(xì)速，尿量減少面色蒼白，四肢濕冷神志清楚，煩躁不安 5 (3) 主要臨床表現(xiàn)交感-腎上腺髓質(zhì)興奮脈壓減少血壓驟降/略降/正常汗腺分泌增加腦血流可正常26一、休克代償期二、休克進(jìn)展期三、休克難治期 （以失血性休克為例）休克發(fā)展過(guò)程27微循環(huán)淤血

7、 (1) 微循環(huán)的改變 灌多流少灌大于流微血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性 前阻力血管擴(kuò)張微靜脈持續(xù)收縮前阻力后阻力淤血性缺氧期休克進(jìn)展(可逆性失代償)期/休克中期/淤血性缺氧期28 1) 酸中毒（組織持續(xù)缺血缺氧 CO2、乳酸積聚） SMC 對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性 2) 局部舒血管性代謝產(chǎn)物 微血管擴(kuò)張 組胺, 腺苷, K+ 3) 血液流變學(xué)改變 ： 血流緩慢 RBC聚集 血漿外滲, 血液粘稠度 WBC滾動(dòng)、貼壁、黏附4) 內(nèi)毒素入血：腸源性細(xì)菌，LPS等 激活中性粒細(xì)胞 釋放血管活性物質(zhì)(NO等) 微血管擴(kuò)張，通透性 血液淤滯1)2)3)4) (2) 微循環(huán)淤血機(jī)制血流進(jìn)一步受阻29白細(xì)胞附壁、滾動(dòng)、嵌塞3

8、01. 自我輸液、自我輸血等代償機(jī)制消失 血漿外滲、血液濃縮2. 惡性循環(huán)形成 血漿外滲血液濃縮進(jìn)一步加重有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少交感-腎上腺髓質(zhì)持續(xù)興奮 組織灌流更加惡化心輸出量/血壓進(jìn)行性下降 (3) 微循環(huán)改變后果31腎血流微循環(huán)淤血少尿 (400ml/d) 無(wú)尿 (100ml/d)神志淡漠/昏迷發(fā)涼/發(fā)紺/花斑 (4) 主要臨床表現(xiàn)皮膚淤血 血壓進(jìn)行性腎淤血 下降心輸出量回心血量心腦缺血心搏無(wú)力心音低鈍32一、休克代償期二、休克進(jìn)展期三、休克難治期 （以失血性休克為例）休克發(fā)展過(guò)程332）DIC 形成 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成1 1）微血管麻痹 對(duì)兒茶酚胺 失去反應(yīng) 微循環(huán)血管擴(kuò)張

9、,血液淤滯不灌不流灌流停止功能衰竭多器官 (1) 微循環(huán)的改變 休克難治(不可逆性失代償)期/休克晚期/微循環(huán)衰竭期34血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)354 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 組織細(xì)胞損傷激活外源性凝血系統(tǒng)微循環(huán)障礙 血流緩慢、血液粘滯、血小板聚集高凝狀態(tài) 強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)和單核吞噬系統(tǒng)功能受損內(nèi)毒素的促凝作用 來(lái)源于感染或腸道(2) DIC發(fā)生機(jī)制缺氧酸中毒36 循環(huán)衰竭 毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流（no-reflow） 重要器官功能障礙或衰竭（心、腦、腎、肺、腸）大量輸血補(bǔ)液，血壓回升，但不能恢復(fù)血流 （WBC嵌塞，EC腫脹，微血栓） (3)主要臨床表現(xiàn)37 微血栓阻塞 回心血

10、量銳減 凝血/纖溶產(chǎn)物 (FDP,補(bǔ)體等)加重 通透性出血和微血管舒縮功能紊亂 出血循環(huán)血量進(jìn)一步 加重循環(huán)障礙 器官梗塞 多器官功能障礙(MODS) 腸道嚴(yán)重缺血缺氧 屏障免疫功能 內(nèi)毒素/腸菌入血促炎/抗炎介質(zhì)失衡MODS(4) 難治機(jī)制1、DIC2、SIRS（systemic inflammatory response syndrome ）38第三節(jié) 休克的發(fā)病機(jī)制39 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克（一）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)牽張刺激減弱壓力感受器交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮n感染性休克 內(nèi)毒素直接激活感染灶間接激活 血容量減少心泵功能障礙血管容量擴(kuò)

11、大40 休克早期休克早期代償意義代償意義血液重新分配，保證心、腦血液供應(yīng)心率增加、心肌收縮力增強(qiáng)、維持血壓支氣管擴(kuò)張，增加肺泡通氣量，有利氧的獲取促進(jìn)糖原分解和脂肪動(dòng)員，提供較多能量促進(jìn)多種內(nèi)分泌激素釋放，更廣泛動(dòng)員防御力量 （一）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)41 持續(xù)興奮持續(xù)興奮損傷作用損傷作用外周小血管收縮，減少微循環(huán)灌流量， 組織缺血缺氧和酸中毒；血小板粘附、聚集和釋放反應(yīng)增強(qiáng)， 促使DIC的發(fā)生；增加機(jī)體能量消耗，增加心肌耗氧量。（一）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)42（二）體液因素1.兒茶酚胺 交感神經(jīng) 去甲腎上腺素 作用于a受體 腎上腺髓質(zhì) 腎上腺素 作用于b受體 具有代償和損傷兩方面的作用（見(jiàn)上述

12、） 在休克發(fā)生發(fā)展中始終起重要作用，但并非唯一因素43（二）體液因素2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS) 體內(nèi)存在循環(huán)性RAS和局部性RAS。 循環(huán)性RAS產(chǎn)生的Ang II可致外周血管，冠狀動(dòng)脈和腎血管收縮造成缺血性損傷?；匦难繙p少低鈉負(fù)荷心臟RAS興奮加重心肌缺血或再灌注損傷交感神經(jīng)興奮激活血管b受體血管收縮外周阻力增加血管RAS興奮局部性RAS44（二）體液因素3.心肌抑制因子(MDF)釋放溶酶體酶水解細(xì)胞蛋白和血漿蛋白胰腺細(xì)胞內(nèi)溶酶體崩解缺血缺氧生成生物活性物質(zhì) (MDF等) 減弱心肌收縮性收縮內(nèi)臟血管抑制RES的吞噬功能MDF對(duì)休克的惡性循環(huán)和MOD的發(fā)生有重要作用45（二）體液因素

13、4.血栓素A2(TXA2)和前列環(huán)素(PGI2) 血小板激活生成TXA2縮血管和血小板聚集性VEC損傷 PGI2 擴(kuò)血管和血小板解聚作用缺氧 酸中毒ADP促進(jìn)DIC釋放花生四烯酸缺血缺氧性損傷刺激激活磷脂酶（環(huán)加氧酶）TXA2 PGI2血小板VEC46（二）體液因素 5.其它 如組胺、內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)、血小板激活因子(PAF)、腫瘤壞死因子(TNF)、血管內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)及氧自由基(ROS)等。 47（三）細(xì)胞因素原發(fā)細(xì)胞損傷（多見(jiàn)于感染性休克） 供氧減少ATP產(chǎn)生減少 cAMP水平降低 細(xì)胞對(duì)內(nèi)分泌激素反應(yīng)性減弱，鈣調(diào)節(jié)障礙 細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞損傷1環(huán)磷酸腺苷(cAMP)減少2

14、細(xì)胞因子的生成 LPS-LBP復(fù)合物作用于單核-巨噬細(xì)胞 釋放細(xì)胞因子(如TNF、IL-1和IFN) 3細(xì)胞粘附分子產(chǎn)生 如PAF、TXA2等可刺激白細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞粘附分子TNF、IL-1等可刺激VEC產(chǎn)生VCAM、ICAM 48第四節(jié)第四節(jié) 休克時(shí)細(xì)胞和休克時(shí)細(xì)胞和器官功能變化器官功能變化 492 休克時(shí)的細(xì)胞和分子異常不僅可繼發(fā)于微循環(huán)障礙，休克的原始病因也可能直接損傷細(xì)胞. 這些原發(fā)和繼發(fā)的細(xì)胞損傷均可誘發(fā)或加劇微循環(huán)紊亂和器官功能障礙 休克的細(xì)胞機(jī)制，“休克細(xì)胞”原始病因微循環(huán)障礙器官功能障礙細(xì)胞、分子異常50一、細(xì)胞變化51 v 物質(zhì)代謝障礙 以糖代謝紊亂最為突出。早期血搪濃度升高，

15、晚期低血糖v 能量代謝障礙 缺血缺氧和三羧循環(huán)受抑制，ATP生成減少v 代謝性酸中毒 原因 無(wú)氧酵解、肝腎功能障礙 影響：降低血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性；損傷血管內(nèi)皮激活凝 血系統(tǒng)；降低RBC可塑性增高血粘度；抑制心肌收縮性； 激活磷脂酶損傷溶酶體。（一）細(xì)胞代謝障礙52細(xì)胞膜受損 離子泵障礙、Na+和Ca2+內(nèi)流、胞內(nèi)水腫、RMP線粒體受損 呼吸鏈與氧化磷酸化障礙ATP 溶酶體破裂 溶酶釋放，細(xì)胞自溶，產(chǎn)生毒性多肽缺氧 酸中毒 內(nèi)毒素 自由基 炎癥介質(zhì)細(xì)胞壞死和凋亡（二）細(xì)胞損害和凋亡53一、器官功能變化54(1) 肺功能障礙急性炎癥反應(yīng)：中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管中粘附聚集釋放氧自由基蛋白酶等，通透

16、性增加，表面活性物質(zhì)合成減少肺泡萎陷局部性肺不張ALIARDS肺泡-毛細(xì)血管膜損傷肺血管阻力增加 間質(zhì)性和肺泡型肺水腫肺泡壁透明膜形成肺血管內(nèi)微血栓形成交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 其他縮血管物質(zhì)ALI: acute lung injury; ARDS: acute respiratory distress syndrome55 非心源性休克早期由于機(jī)體代償，對(duì)心臟影響較小，但隨著休克發(fā)展仍可致心功能障礙：1）冠脈血流量心肌耗氧量 2）酸中毒及高鉀血癥心肌收縮力4）心肌內(nèi)DIC 心肌受損3）MDF 、細(xì)菌內(nèi)毒素直接抑制心功能(2) 心功能障礙心力衰竭M(jìn)DF: myocardial depressa

17、nt factor 心肌抑制因子 56 （最早最易受損的器官）腎血流灌注GFR少尿急性功能性腎衰(3) 腎功能障礙早期持續(xù)腎缺血微血栓形成少尿急性腎小管壞死晚期急性器質(zhì)性腎衰57 早期： 除煩躁不安外，可無(wú)其它腦功能障礙表現(xiàn)MAP 50mmHg： 功能損害神志淡漠，甚至昏迷 缺血、缺氧、酸中毒和氧自由基： 可引起腦水腫。嚴(yán)重可致顱內(nèi)高壓 (4) 腦功能障礙MAP：mean artery pressure58 胃腸道血管收縮 缺血、淤血、DIC 肝臟缺血、缺氧 肝內(nèi)微循環(huán)DIC形成 腸道毒性物質(zhì)的毒性作用 (5) 胃腸道和肝功能障礙肝功能障礙 胃黏膜損害，腸缺血應(yīng)激性潰瘍 59 凝血=抗凝平衡紊

18、亂，可發(fā)生DIC 非特異性的炎癥反應(yīng)亢進(jìn) 特異性的細(xì)胞免疫功能降低 炎癥反應(yīng)失控，無(wú)法局限化，感染易擴(kuò)散(6) 凝血-纖溶和免疫系統(tǒng) 功能障礙60(7) 多系統(tǒng)器官功能衰竭（multiple system organ failure, MSOF） 發(fā)病機(jī)制主要是：器官血流量減少；缺血-再灌注損傷；炎癥介質(zhì)的作用；機(jī)體免疫功能低下；內(nèi)毒素血癥； DIC形成等。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或休克等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，機(jī)體在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)以上的器官功能衰竭。 61第五節(jié)第五節(jié) 休克休克的防治原則 62（一）病因?qū)W治療 治療原發(fā)病（二）發(fā)病學(xué)治療 1. 糾正酸中毒 2. 補(bǔ)充血容量 3. 合理應(yīng)用血管活性藥 4. 防

19、治細(xì)胞損傷 5. 拮抗體液因子調(diào)控炎癥反應(yīng) 6. 防治多器官功能障礙/衰竭63（三）支持與保護(hù)療法 1.營(yíng)養(yǎng)與代謝支持 2.連續(xù)性血液凈化 清除內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì) 調(diào)整水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡 改善微循環(huán)和細(xì)胞攝氧能力64本章重點(diǎn)：1. 休克的概念2. 休克始動(dòng)環(huán)節(jié)3. 休克各期的微循環(huán)變化特點(diǎn)4. 休克時(shí)心、肺、腎功能變化65第四節(jié)第四節(jié) 各型休克各型休克的特點(diǎn) 661.高動(dòng)力型休克： 即高排低阻型。較少見(jiàn)，多發(fā)生在感染早期 晚期可因代償失調(diào)而心輸出量下降中毒性休克（敗血癥性休克，內(nèi)毒素性休克）一、感染性休克高排低阻機(jī)制：兒茶酚胺作用于受體使動(dòng)-靜脈吻合支開(kāi)放感染區(qū)產(chǎn)生某些血管擴(kuò)張物質(zhì)

20、， 如組胺、激肽、前列環(huán)素672.低動(dòng)力型休克： 即低排高阻型。較常見(jiàn), 多見(jiàn)于G-菌感染一、感染性休克低排高阻機(jī)制：兒茶酚胺作用于受體使小動(dòng)脈和微動(dòng)脈收縮 體內(nèi)縮血管物質(zhì) (TXA2，Ang、ET) 大量產(chǎn)生而舒 血管物質(zhì)減少(如NO被氧自由基滅活等）血管內(nèi)皮受損，促進(jìn)D1C形成內(nèi)毒素、MDF和H+使心肌收縮力減弱68 心輸出量急劇減少早期動(dòng)脈血壓明顯下降高阻力型心源性休克： 較常見(jiàn)。因血壓下降，反射性交感神經(jīng)興奮，使外周小動(dòng)脈收縮，阻力增高。低阻力型心源性休克： 較少見(jiàn)。多因大面積心肌梗死，血液在心室淤積，通過(guò)室壁牽張感受器引起交感中樞抑制，使外周小動(dòng)脈舒張，阻力降低。 二、心源性休克69I I型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)作極快，病情危急發(fā)作極快，病情危急靶細(xì)胞脫顆粒 釋放組胺、5-HT、激肽、PAF 支氣管平滑肌收縮、血管擴(kuò)張、通透性增加 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、冷汗、面色蒼白或青紫、脈細(xì)速、血壓下降，甚至昏迷、抽搐。 三、過(guò)敏性休克70四、神經(jīng)源性休克腦血流不足急性意識(shí)障礙 一般無(wú)微循環(huán)障礙，預(yù)后較好(低血壓狀態(tài)) 機(jī)制：心率減慢，外周小血管擴(kuò)張，外周阻力減少延髓交感神經(jīng)中樞抑制71血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹小動(dòng)脈血管舒張血壓下降對(duì)休克認(rèn)識(shí)和研究