間質(zhì)性肺疾病

1、間質(zhì)性肺疾病 Interstitial Lung Disease第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 第二第二節(jié)節(jié) 特特發(fā)發(fā)性肺性肺纖維纖維化化第一節(jié) 概述 定 義l間質(zhì)性肺疾病是一組不同病因，侵犯間質(zhì)性肺疾病是一組不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可發(fā)展為彌漫性肺肺泡壁、肺泡腔，可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病，最終可導(dǎo)致間質(zhì)纖維化的一組疾病，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。呼吸衰竭。l由于病變侵犯了肺泡上皮細(xì)胞、肺泡由于病變侵犯了肺泡上皮細(xì)胞、肺泡腔肺實(shí)質(zhì)，故有學(xué)者提出此類疾病稱腔肺實(shí)質(zhì)，故有學(xué)者提出此類疾病稱之為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病更為合適。之為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病更為合適。 l間質(zhì)性肺疾病近年發(fā)病有增多趨勢間質(zhì)性肺

2、疾病近年發(fā)病有增多趨勢l其中特發(fā)性肺纖維化預(yù)后很差其中特發(fā)性肺纖維化預(yù)后很差l慢性炎癥是其主要病理基礎(chǔ)，涉及多種慢性炎癥是其主要病理基礎(chǔ)，涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。l由于對此病認(rèn)識不足，看法不一，國際由于對此病認(rèn)識不足，看法不一，國際上自上自1998年至今已有三次大的分型變化。年至今已有三次大的分型變化。關(guān)鍵問題是找出病因，尋求合理的治療關(guān)鍵問題是找出病因，尋求合理的治療方案。方案。 病因與分類 l 肺間質(zhì)疾病約包括有肺間質(zhì)疾病約包括有200多種不同疾患，明確病因者多種不同疾患，明確病因者約占有約占有1/3 l吸入無機(jī)粉塵：二氧化硅吸入無機(jī)粉塵：二氧化硅-矽肺

3、、石棉、煤、鈹?shù)任?、石棉、煤、鈹?shù)萳吸入氣體：硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等吸入氣體：硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等l放射性肺損傷：放射性肺炎放射性肺損傷：放射性肺炎l感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲等，如普通嗜熱放線菌屬、嗜感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲等，如普通嗜熱放線菌屬、嗜熱念珠菌等所致農(nóng)民肺、空調(diào)肺等熱念珠菌等所致農(nóng)民肺、空調(diào)肺等l藥物：已報道可致肺間質(zhì)病變的藥物有藥物：已報道可致肺間質(zhì)病變的藥物有40多種。肺臟是重多種。肺臟是重要的呼吸器官，也是一個代謝器官。藥物毒性反應(yīng)或酶缺要的呼吸器官，也是一個代謝器官。藥物毒性反應(yīng)或酶缺陷致機(jī)體對藥物反應(yīng)不正常。如博萊霉素、乙胺碘呋酮陷致機(jī)體對藥物反應(yīng)不

4、正常。如博萊霉素、乙胺碘呋酮 l急性呼吸窘迫綜合征恢復(fù)期急性呼吸窘迫綜合征恢復(fù)期 病因與分類l未明確病因者未明確病因者 ：l特發(fā)性肺纖維化（隱源性致纖維化肺泡炎）。特發(fā)性肺纖維化（隱源性致纖維化肺泡炎）。l結(jié)締組織?。航Y(jié)締組織?。簂 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎l 進(jìn)行性全身硬化進(jìn)行性全身硬化 l 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡l 多發(fā)性肌炎和皮肌炎多發(fā)性肌炎和皮肌炎l 干燥綜合征干燥綜合征 l肺出血腎炎綜合征（肺出血腎炎綜合征（Goodpastures Syndrome）病因與分類l結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病l韋格內(nèi)（韋格內(nèi)（ Wegeners）肉芽腫）肉芽腫l組織細(xì)胞增多癥組織細(xì)胞增多癥l慢性嗜酸性細(xì)胞肺

5、炎慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎l外源性變應(yīng)性肺泡炎外源性變應(yīng)性肺泡炎l特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥l家族性肺纖維化家族性肺纖維化l肺泡蛋白沉著癥肺泡蛋白沉著癥l肺淀粉樣變性等肺淀粉樣變性等 臨床表現(xiàn) l詳細(xì)詢問病史非常重要詳細(xì)詢問病史非常重要 ，幫助分析病因幫助分析病因l起病隱匿，主要癥狀是活動后氣短、干咳、起病隱匿，主要癥狀是活動后氣短、干咳、疲乏無力、并進(jìn)行性加重疲乏無力、并進(jìn)行性加重 l晚期常發(fā)生低氧血癥晚期常發(fā)生低氧血癥 l體格檢查：發(fā)紺，杵狀指、趾，呼吸、心體格檢查：發(fā)紺，杵狀指、趾，呼吸、心率增快，兩下肺可聞爆裂音（率增快，兩下肺可聞爆裂音（velcro音音)及及濕濕啰啰

6、音音 實(shí)驗(yàn)室檢查l低氧血癥低氧血癥l紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多l(xiāng)特發(fā)性肺纖維化丙種球蛋白也可增高特發(fā)性肺纖維化丙種球蛋白也可增高，主主要是要是IgG、IgA、IgM，一種或多種升高，一種或多種升高 l20%40%患者抗核抗體陽性患者抗核抗體陽性l血沉多增快血沉多增快 l10%20%患者類風(fēng)濕因子陽性患者類風(fēng)濕因子陽性 lANCA對診斷肺血管炎有幫助對診斷肺血管炎有幫助肺功能檢查 l肺順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降 l彌散功能減退是肺功能最早期明顯的改變彌散功能減退是肺功能最早期明顯的改變 l引起限制性通氣障礙，肺容量下降引起限制性通氣障礙，肺容量下降 X線表現(xiàn)胸片 l急性期：輕者可正常急性期：輕者可正常 l

7、急性及亞急性期患者：廣泛小結(jié)節(jié)樣及斑片急性及亞急性期患者：廣泛小結(jié)節(jié)樣及斑片狀陰影，有的呈融合灶，伴密度較低的磨沙狀陰影，有的呈融合灶，伴密度較低的磨沙玻璃狀影玻璃狀影 l慢性期慢性期：細(xì)的網(wǎng)狀和條紋狀陰影，伴有小斑細(xì)的網(wǎng)狀和條紋狀陰影，伴有小斑片狀影，以后纖維變成粗大網(wǎng)狀結(jié)節(jié)片狀影，以后纖維變成粗大網(wǎng)狀結(jié)節(jié) l晚期：小的蜂窩狀陰影。肺容量逐漸減少晚期：小的蜂窩狀陰影。肺容量逐漸減少CT和高分辨CT（HRCT） lHRCT可觀察肺小葉和次級肺小葉、細(xì)小可觀察肺小葉和次級肺小葉、細(xì)小血管和周圍支氣管分支的結(jié)構(gòu)血管和周圍支氣管分支的結(jié)構(gòu)l對間質(zhì)性病變的分布、程度顯示明確對間質(zhì)性病變的分布、程度顯示

8、明確l對病變的類型鑒別也很有幫助對病變的類型鑒別也很有幫助 HRCTl磨玻璃樣改變磨玻璃樣改變 ：均勻薄霧狀透光減低區(qū)均勻薄霧狀透光減低區(qū) l線條影或網(wǎng)格影：反映小葉間隔的增厚、線條影或網(wǎng)格影：反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化水腫或纖維化 l小結(jié)節(jié)影、片狀實(shí)變影：肺泡腔被炎性細(xì)小結(jié)節(jié)影、片狀實(shí)變影：肺泡腔被炎性細(xì)胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明顯增厚即胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明顯增厚即可構(gòu)成小結(jié)節(jié)影，融合則可形成片狀影可構(gòu)成小結(jié)節(jié)影，融合則可形成片狀影 l囊狀影或蜂窩樣改變囊狀影或蜂窩樣改變：晚期纖維化的結(jié)果晚期纖維化的結(jié)果 67鎵同位素肺掃描 l67鎵掃描圖可全面評價肺泡病變的范圍和鎵掃描圖可

9、全面評價肺泡病變的范圍和程度，程度，l67鎵掃描陽性，說明下呼吸道內(nèi)存在活動鎵掃描陽性，說明下呼吸道內(nèi)存在活動性的炎癥和免疫效應(yīng)細(xì)胞，性的炎癥和免疫效應(yīng)細(xì)胞，l67鎵掃描與支氣管肺泡灌洗不同，在氣道鎵掃描與支氣管肺泡灌洗不同，在氣道存在活動性炎癥時也能進(jìn)行存在活動性炎癥時也能進(jìn)行 l67鎵掃描不受肺功能的影響，敏感性較高鎵掃描不受肺功能的影響，敏感性較高v缺點(diǎn)是特異性差缺點(diǎn)是特異性差 支氣管肺泡灌洗 l只能反映氣道無炎癥疾病情況下肺泡內(nèi)的只能反映氣道無炎癥疾病情況下肺泡內(nèi)的效應(yīng)細(xì)胞效應(yīng)細(xì)胞 l大多數(shù)研究者用白蛋白作為標(biāo)準(zhǔn)物大多數(shù)研究者用白蛋白作為標(biāo)準(zhǔn)物 間質(zhì)性肺疾病的BALF細(xì)胞類型 細(xì)胞總數(shù)

10、細(xì)胞總數(shù)（10106 6） M ML分類（分類（%）TNE正常人正常人 10104 4 93934 4 7 71 1 73735 5 1 1 1 1 正常吸煙者正常吸煙者 IPFIPF 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 mM-巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 L-淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 T-T細(xì)胞占淋巴細(xì)胞總數(shù)的百分比細(xì)胞占淋巴細(xì)胞總數(shù)的百分比N-嗜中性粒細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞 E-嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞 診 斷 l肺活檢對診斷的作用不能替代肺活檢對診斷的作用不能替代l肺間質(zhì)疾病組織病變涉及肺細(xì)支氣管、血肺間質(zhì)疾病組織病變涉及肺細(xì)支氣管、血管等范圍，而透壁肺活檢取出組織少，不管等范圍，而透壁肺活檢取出組織少，不能滿足診斷要求，故常應(yīng)用開胸

11、肺活檢以能滿足診斷要求，故常應(yīng)用開胸肺活檢以獲取較大的肺組織，近年通過胸腔鏡取肺獲取較大的肺組織，近年通過胸腔鏡取肺活檢日漸增多活檢日漸增多 治 療 l首先必須盡可能找出并去除致病因子。抑首先必須盡可能找出并去除致病因子。抑制非特異性炎癥當(dāng)前仍為糖皮質(zhì)激素制非特異性炎癥當(dāng)前仍為糖皮質(zhì)激素 l低氧血癥：長期氧療可阻止肺動脈高壓、低氧血癥：長期氧療可阻止肺動脈高壓、肺源性心臟病的發(fā)展肺源性心臟病的發(fā)展 l小氣道阻塞小氣道阻塞 l可合并慢性阻塞性肺疾病可合并慢性阻塞性肺疾病 l易合并感染易合并感染 第二節(jié) 特發(fā)性肺纖維化Idiopathic Pulmonary Fibrosis概 述l特發(fā)性肺纖維化

12、（特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis IPF）原因不明）原因不明 l精確的發(fā)病率不詳，精確的發(fā)病率不詳，1990年年1994年報道發(fā)病年報道發(fā)病率約為率約為36/100,000，但近年發(fā)病有增多趨勢，但近年發(fā)病有增多趨勢 l本病多為散發(fā)，見于中、老年人本病多為散發(fā)，見于中、老年人 l發(fā)病率隨年齡增加，發(fā)病率隨年齡增加，75歲以上可增加至歲以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病預(yù)后不良，。男性多于女性。本病預(yù)后不良，五年存活率低于五年存活率低于50% 發(fā)病機(jī)理 l慢性炎癥是慢性炎癥是IPF的主要病理基礎(chǔ)的主要病理基礎(chǔ)l其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺

13、實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修復(fù)，最后形成纖維化不斷損傷與修復(fù)，最后形成纖維化l涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì) 病 理 l 急性：為肺泡炎的改變，肺泡腔內(nèi)肺巨噬細(xì)胞、淋急性：為肺泡炎的改變，肺泡腔內(nèi)肺巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巴細(xì)胞、II型肺泡上皮細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增多。型肺泡上皮細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增多。間質(zhì)水腫、纖維素滲出、成纖維細(xì)胞成簇狀增生累間質(zhì)水腫、纖維素滲出、成纖維細(xì)胞成簇狀增生累及肺泡腔及間隔及肺泡腔及間隔 l 亞急性改變：淋巴、單核、嗜中性粒細(xì)胞在間質(zhì)浸亞急性改變：淋巴、單核、嗜中性粒細(xì)胞在間質(zhì)浸潤，肺泡腔閉塞，毛細(xì)血管閉

14、塞潤，肺泡腔閉塞，毛細(xì)血管閉塞 l 慢性：肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，囊性變、蜂窩樣改變，間質(zhì)慢性：肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，囊性變、蜂窩樣改變，間質(zhì)的平滑肌增生，彈性纖維斷裂，支氣管周圍纖維化，的平滑肌增生，彈性纖維斷裂，支氣管周圍纖維化，肺動脈肌層肥厚肺動脈肌層肥厚l 其病變不均一，各期病變可在同一個肺臟同時存在其病變不均一，各期病變可在同一個肺臟同時存在 臨床癥狀 l 進(jìn)行性的呼吸困難進(jìn)行性的呼吸困難 l 輕咳或陣咳輕咳或陣咳 l 晚期患者常繼發(fā)細(xì)菌感染晚期患者常繼發(fā)細(xì)菌感染 l 亞急性期患者，起病急，有明顯的呼吸道感染癥亞急性期患者，起病急，有明顯的呼吸道感染癥狀，但給予抗生素治療后效果不明顯，有杵狀指狀，但給

15、予抗生素治療后效果不明顯，有杵狀指 l 晚期可于兩下肺外側(cè)聽到爆裂音（又稱晚期可于兩下肺外側(cè)聽到爆裂音（又稱Velcro音）音） l 晚期患者可出現(xiàn)發(fā)紺晚期患者可出現(xiàn)發(fā)紺l 最后可發(fā)生呼吸衰竭最后可發(fā)生呼吸衰竭 治 療 l著眼于抑制炎性細(xì)胞、炎性因子及炎性介著眼于抑制炎性細(xì)胞、炎性因子及炎性介質(zhì)、生長因子質(zhì)、生長因子 l調(diào)控?fù)p傷、修復(fù)和纖維化的形成調(diào)控?fù)p傷、修復(fù)和纖維化的形成 l活動期：當(dāng)前仍推薦糖皮質(zhì)激素治療為主，活動期：當(dāng)前仍推薦糖皮質(zhì)激素治療為主，加用細(xì)胞毒類藥物加用細(xì)胞毒類藥物硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或甲氨喋呤，療效比單用糖皮質(zhì)激素為好或甲氨喋呤，療效比單用糖皮質(zhì)激素為好 激素及細(xì)胞毒藥物l糖皮質(zhì)激素用量：強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，糖皮質(zhì)激素用量：強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，1mg/kg/日或劑量更大些，日或劑量更大些，68周后則逐周后則逐漸減量，至漸減量，至20 mg/日，可應(yīng)用日，可應(yīng)用8 12周，周，10 m