肌間隔綜合征

1、筋膜間隔綜合癥(compattment syndromeCS),常見于小腿、前臂、手及臀部。多因外傷骨折,長時間的壓迫缺血或劇烈運動后引起。近來有不少報道、發(fā)病原因特殊,并有醫(yī)源性者,發(fā)病部位也不限于上述數(shù)處。今結(jié)合我院病例,討論如下。一、筋膜間隔綜合癥的病因CS的發(fā)病多為嚴重外傷,亦有閉合性粉碎性骨折、石膏固定過緊等原因造成。過去認為開放性外傷,血液外流,間隔區(qū)中組織壓增高不多,不致發(fā)生CS。近見多篇報告,在開放性脛腓骨骨折后發(fā)生CS。Blick(1986)報道180例198處開放性脛骨骨折,有16例18處發(fā)生CS。Delee及Stiehl(1971)報告104處開放性脛骨骨折有6處發(fā)生 結(jié)

2、論小腿肌間隔綜合征經(jīng)早期診斷，及時治療預(yù)后效果好，相反會造成肢體殘疾，甚至危及生命。肌間隔綜合征(1)肢體的擠壓傷：肢體受重物砸傷、擠壓傷或重物較長時間壓迫，例如地震時建筑物倒塌壓砸于肢體上，醉酒、CO中毒等昏迷病人，肢體壓于自己的軀干或肢體之下，受壓組織缺血，于壓力除去后，受傷組織主要是肌肉組織出血，反應(yīng)性腫脹，使間隔區(qū)內(nèi)容物的體積增加，隨之壓力增高而發(fā)病。很常見的是股骨干骨折、股骨擠壓傷。(2)肢體血管創(chuàng)傷：肢體主要血管創(chuàng)傷，受其供養(yǎng)的肌肉等組織，缺血在4小時以上，修復(fù)血管恢復(fù)血流后，肌肉等組織反應(yīng)性腫脹，使間區(qū)內(nèi)容物增加，壓力增高，而發(fā)生本癥。例如股動脈或胭動脈損傷，在4小時以后修復(fù)血管

3、，可能發(fā)生小腿筋膜問區(qū)綜合征。肢體創(chuàng)傷出血，在急救時上止血帶時間較長，例如23小時，肢體尚未壞死，除去止血帶之后，肢體反應(yīng)性腫脹嚴重者，在下肢可發(fā)生小腿筋膜間綜合征。肱骨髁上骨折，骨折處壓迫、刺激或損傷肱動脈，導(dǎo)致痙攣或血流淤滯，致前臂肌肉缺血，發(fā)生Volkmann攣縮。(3)肢體骨折內(nèi)出血：出血流入筋膜間區(qū)內(nèi)，由于筋膜問區(qū)的完整結(jié)構(gòu)并未受到破壞，瘀血無法溢出而內(nèi)容物體積增加，使壓力增高而發(fā)病，可見于脛骨骨折及前臂骨折等。(4)石膏或夾板固定不當(dāng)：由于固定過緊壓力太大，使筋膜間區(qū)容積壓縮，損傷組織腫脹，亦使間區(qū)內(nèi)容物增加，如不及時放松石膏或夾板，可發(fā)生本癥?！静±怼科つw、神經(jīng)干與肌肉對缺血的耐

4、受性不同，肌肉耐受缺血時間很短，大約完全缺血小時即可發(fā)生壞死，雖血運復(fù)通，肌肉也不能恢復(fù)，肌肉中心壞死嚴重，周圍靠肌膜部，可有肌細胞存活。神經(jīng)干對缺血的耐受性雖較肌肉長，但比較敏感，缺血30分鐘。即可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，缺血1224小時，可致永久性功能喪失。缺血6小時，血運復(fù)通后，神經(jīng)干不完全壞死，功能部分回逆。皮膚對缺血耐受性很強，肢體皮膚雖部分缺血，但一般無壞死。肌肉組織壞死，其代謝產(chǎn)物的吸收將引起全身癥狀及有關(guān)病理生理改變。大約階月，壞死的肌肉因纖維化而開始攣縮，使筋膜間區(qū)內(nèi)容物減少，因而壓力減低，靜脈及淋巴回流改善，腫脹開始消退，傷后l2月問，肢體腫脹可完全消退。但由于肌肉攣縮已經(jīng)形成，

5、于34月間呈現(xiàn)攣縮畸形。在前臂，屈腕屈指肌壞死形成屈腕屈指畸形，由于正腫及尺神經(jīng)損害，而手內(nèi)肌麻痹。在小腿，則因不同肌組攣縮而發(fā)生不同畸形。很多見為馬蹄內(nèi)翻畸形，系由于后深及后淺間隙的屈踝屈趾肌攣縮所致；如僅后深間隔肌組壞死，常為屈拇、屈趾畸形。在前臂，通常受累很嚴重的肌肉為屈指深肌及屈拇長肌，在伸肌中為深層的外展拇長、伸拇、伸指肌受累，在小腿以脛前間區(qū)肌組及脛后深間區(qū)肌受累很重。肌肉缺血區(qū)的中心是壞死組織，其外圍為壞死與纖維組織相交織的區(qū)域所包裹，其外層為可逆性的缺血區(qū)，于血運復(fù)通后，可望恢復(fù)。壞死區(qū)為黃綠色軟塊，完全無出血，較易去除。在較輕的病例，壞死的肌纖維可被吞噬移除，而肌肉周圍鄰近部

6、分由再生新生的肌纖維束替代。此時攣縮的肌肉又有所恢復(fù)，攣縮減輕?；謴?fù)較顯著的是仲指伸腕肌，屈肌的恢復(fù)較差，兒童的恢復(fù)能力較成人者為強。故對缺血攣縮病例，應(yīng)有半年以上的恢復(fù)期，觀察其恢復(fù)情況，恢復(fù)停頓后，再施行手術(shù)治療?！驹\斷】肌間隔綜合征的診斷貴在一個“早”字。早期診斷的依據(jù)是：癥狀：(1)患肢有受壓擠等外傷史，高度腫脹，并有劇烈疼痛；(2)筋膜問區(qū)觸之張力增高，明顯壓痛；(3)肌肉活動障礙，在前臂表現(xiàn)為手指伸屈障礙，小腿表現(xiàn)為足趾背伸及跖屈障礙；(4)筋膜間區(qū)內(nèi)的肌肉被動牽拉疼痛，在前臂掌側(cè)問區(qū)，被動牽引手指伸直時，明顯疼痛，大都不能完全伸直手指。在小腿脛前間隔區(qū)，被動牽拉足趾踱屈引起疼痛，

7、而在脛后深間區(qū)則被動牽拉足趾背伸引起疼痛；(5)通過間區(qū)的神經(jīng)干的功能障礙，感覺障礙早于運動障礙。具備上述(2)(3)(4)三項，即可確定診斷。筋膜間區(qū)測壓在早期診斷的重要性，在于筋膜間區(qū)綜合征的病理機制中，間區(qū)壓力增高是關(guān)鍵一環(huán)，因此直接測量問區(qū)內(nèi)的壓力，對明確診斷及手術(shù)指征有重要參考意義。很簡單的測壓裝置為Whiteside法(圖22一1)，利用普通水銀柱血壓表，連接三通管，三通之另二端，一端連普通針頭，另一端連接注射器，內(nèi)盛生理鹽水。將水銀柱血壓表與被測肢體置于同一平面。針內(nèi)充滿鹽水剛剛刺及筋膜問區(qū)內(nèi)而不進入肌組織之中，將注射器抽20ml空氣，推入時將鹽水加壓注入，使針頭在間區(qū)內(nèi)通暢而不

8、被組織所堵塞，水銀柱即可顯示筋膜間區(qū)內(nèi)的壓力。正常壓力在13kPa(10mmHg)以下，134(1030mmHg)即為增高，超過40kPa(30mmHg)為明顯增高，已具有切開減壓之指征?！局委煛考￠g隔綜合征的后果是十分嚴重的，神經(jīng)干及肌肉壞死致肢體畸形及神經(jīng)麻痹，且修復(fù)困難。避免此種后果的唯一方法，就是早期診斷，早期治療。如治療及時且措施正確，則筋膜問區(qū)內(nèi)的肌肉可免于壞死，神經(jīng)功能不受損害，而完全恢復(fù)。治療時機：肌間隔綜合征本身是一種具有惡性循環(huán)、進行性壞死的疾患，傷后24小時即可形成，故應(yīng)按急癥治療，不可拖延。一般認為在發(fā)病24小時內(nèi)治療者，可以完全恢復(fù)。有人觀察l組28例肢體軟組織砸壓傷

9、，包括C0，中毒及輸液漏入軟組織之病例，自傷后至出現(xiàn)肌間隔綜合征的時間，很短者為24小時，710小時者占多數(shù)，少數(shù)長達24小時。進行手術(shù)切開筋膜減壓的時間對預(yù)后至關(guān)重要，早期即24小時內(nèi)行切開筋膜減壓的病例，除合并有神經(jīng)本身損傷外，均獲得完全恢復(fù)，功能正常。晚期筋膜切開的病例，因時間早晚而預(yù)后不同，36小時切開的病例，前臂、前臂深層肌肉尚未壞死，術(shù)后手功能仍可恢復(fù)正常，38天切開的病例，深層肌肉組織已大部分壞死，但淺層肌肉尚好，術(shù)后留有輕度缺血攣縮畸形，傷后18天至3個月行切開的病例，對肌肉缺血攣縮無改善。Page 該綜合征命名較多，尚可稱為筋膜間隙綜合征、筋膜間隔區(qū)綜合征、骨筋膜室綜合征、筋

10、膜腔綜合征或急性間隙綜合征?！静∫驒C理】肌間隔綜合征不是一種原發(fā)的、獨立的疾病。它是一種繼發(fā)的癥候群。當(dāng)各種原因引起肌間隔內(nèi)壓力增高，達到造成間隔內(nèi)血循環(huán)、肌肉、神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)的功能障礙，組織壞死時，就被稱為肌間隔綜合征。將受累的肌間隔徹底切開，充分減壓恢復(fù)血液灌流是唯一的、有效的針對性處理。該癥是一種進行性惡化的臨床病象。病因：凡可使筋膜間區(qū)內(nèi)容物體積增加，壓力增高或使筋膜間隔區(qū)的容積減小，致其內(nèi)容物體積相對增加者，均可發(fā)生筋膜間隔區(qū)綜合征，常見的原因有：治療方法：非手術(shù)療法：對早期筋膜間區(qū)綜合征有明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水泡，有被動牽拉痛，經(jīng)whitesides穿刺測筋膜問區(qū)壓力，

11、均未高于30mmHg，采用制動、抬高患肢，嚴密觀察。辨證內(nèi)服中藥，外敷消腫藥。內(nèi)服方：早期可選大成湯、正骨紫金丹、復(fù)元活血湯；中后期可選經(jīng)驗二妙湯、和營止痛湯。局部用骨空針或鈹針調(diào)壓松解法，選用穴位避開骨折部位，沿筋膜間區(qū)針刺、松解。手術(shù)療法：手術(shù)切開指征：(1)肢體張力性腫脹，出現(xiàn)水泡。(2)皮膚感覺異?；騿适?，肌肉收縮無力。(3)劇烈的被動牽拉痛，深部組織壓痛。Page (4)尿中出現(xiàn)肌紅蛋白。(5)已做切開治療，但切口小而淺，減壓不充分。方法：一般采用局麻，在肢體長軸于腫脹很嚴重且肌肉豐富的部位做縱形切口或S型切口，筋膜切口與皮膚切口一致或略大，肌膜也應(yīng)切開，以充分減壓。(1)切口位置

12、上臂：前側(cè)于肱二頭肌上，后側(cè)于肱三頭肌上。前臂：掌側(cè)于屆肌群上，背側(cè)于肱橈肌與橈側(cè)伸腕肌之間。手：大魚際間隙于大魚際與第一掌骨間，掌中間隙于小魚際與第五掌骨間。大腿：前側(cè)于股四頭肌上，后側(cè)于股二頭肌的內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)于內(nèi)收肌上。小腿：前側(cè)于脛前肌群上，外側(cè)于腓骨肌上，也可做前外側(cè)皮膚切口將皮膚切口向前牽拉可以將脛前筋膜切開，減壓小腿前間隔。再將皮膚切口向外側(cè)牽拉，使腓淺神經(jīng)留于筋膜原處不動。在其外側(cè)切開小腿外側(cè)間隔的筋膜，一個皮膚切口，二個筋膜切口，后側(cè)也可經(jīng)一個皮膚切口，打開小腿后側(cè)深淺二個間隔。經(jīng)脛骨后緣做內(nèi)側(cè)皮膚切口，于腓腸肌前緣切開深筋膜減壓脛后淺間區(qū)。再將腓腸肌及比目魚肌向中線牽開于脛骨后內(nèi)側(cè)緣，切開脛后深間區(qū)筋膜，減壓該間區(qū)。(2)要求 每個受累間隔均應(yīng)打開，不可遺漏。確認壞死的肌肉組織應(yīng)徹底切除(壞死肌肉失去鮮紅色，對機械刺激及電刺激均無反應(yīng)，切面不出血)。減壓后，一般不做深部探查，如需要探查應(yīng)注意避開及保護重要血管