環(huán)枕畸形伴脊髓空洞癥

1、環(huán)枕畸形伴脊髓空洞癥環(huán)枕畸形伴脊髓空洞癥朱夢(mèng)夢(mèng)神經(jīng)外科二病區(qū)護(hù)理查房護(hù)理查房一、病人的資病人的資本資料本資料二、二、病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介三、三、疾病相關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)知識(shí)四、護(hù)理診斷及措施主要內(nèi)容基本資料基本資料姓名：儲(chǔ)榮華 床號(hào)：42床性別：男 年齡：42歲住院號(hào)：11317155 既往史：2013年發(fā)現(xiàn)糖尿病，正規(guī)服藥病史概述 患者因“雙上肢遠(yuǎn)端感覺異常半年余” ，門診擬診“環(huán)枕畸形伴脊髓空洞癥”，予6.23慢診入院 入院時(shí)T：36.5 P：90次/分 R：19次/分 BP：138/83mmhg 五評(píng)單ADL評(píng)分100分 Braden評(píng)分23分Mrose評(píng)分0分 管道滑脫評(píng)分0分NRS評(píng)分0分

2、病史概述 入院后積極相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，經(jīng)科室討論，7.1在全麻下行“后正中開顱后顱凹減壓術(shù)+扁桃體軟膜下切除術(shù)”術(shù)后遷入監(jiān)護(hù)室22床醫(yī)囑予脫水止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)、 補(bǔ)液等對(duì)癥治療。7.2遷入普通病房42床，病程中患者持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在39-36.8之間 ，7.11體溫波動(dòng)正常7.10醫(yī)生予床邊局麻下行”腰大池引流術(shù)” 7.16醫(yī)生予拔出腰大池引流管7.17醫(yī)囑出院輔助檢查6.24我院頸部CT示：頸椎退行性病變6.24我院磁共振示：扁平顱底、小腦扁桃體下疝伴脊髓空洞形成7.3我院頭顱CT示：后正中開顱后顱凹減壓術(shù)+扁桃體軟膜下術(shù)后改變6月24日 術(shù)后7月3日 術(shù)后7月12日一、病人的資

3、病人的資本資料本資料二、二、病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介三、三、疾病相關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)知識(shí)四、護(hù)理診斷及措施主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí) 小腦扁桃體下疝畸形腦扁桃體下疝畸形又稱Chiari畸形，是因后顱凹中線腦結(jié)構(gòu)在胚胎期的發(fā)育異常，小腦扁桃體向下延伸，或延髓下部甚至腦室，經(jīng)枕大孔突入頸椎管的一種先天性發(fā)育異常。 脊髓空洞癥脊髓空洞癥是由于多種原因的影響使脊髓內(nèi)形成管狀空腔，稱為脊髓空洞癥，大約56%伴有脊髓空洞畸形 病理與發(fā)病脊髓空洞癥脊髓空洞癥關(guān)于空洞形成的原因，目前尚無(wú)一致認(rèn)識(shí)，確切病因不明。目前兩種病因：先天性因素，多合并Chiari型畸形；后天性因素，系由于外傷、腫瘤、炎癥等引起。后者罕見。小腦扁桃體下疝

4、畸形腦扁桃體下疝畸形對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制意見不一，多認(rèn)為下疝是在胚胎期后顱凹中線結(jié)構(gòu)腦組織過度生長(zhǎng)延伸,加之后顱凹的容積縮小，更促使其向下穿經(jīng)枕大孔疝入頸椎管內(nèi)。 檢查脊髓空洞癥脊髓空洞癥實(shí)驗(yàn)室檢查:腦脊液常規(guī)及動(dòng)力學(xué)檢查 影像學(xué)檢查:1. MRI 是診斷的最有效工具 2. CT掃描 80%的空洞可在CT平掃時(shí)被發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體下疝畸形小腦扁桃體下疝畸形實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液檢查 影像學(xué)檢查：1.顱椎平片 顱骨及顱椎 平面可顯示其合并的骨質(zhì)畸形 2.CT 掃描 3.MRI 檢查 MRI 可清楚 的顯示顱后窩結(jié)構(gòu)并能直接觀察脊髓空洞。是診斷的重要依據(jù)類型分型臨床癥狀備注脊髓空洞癥1）運(yùn)動(dòng)癥狀 頸、胸段空洞

5、影響脊髓前角，出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)上肢弛緩性部分癱瘓癥狀。2） 感覺癥狀 根據(jù)空洞位于脊髓頸段及胸上段，偏于一側(cè)或居于中央，出現(xiàn)單側(cè)上肢與上胸節(jié)之節(jié)段性感覺障礙，常以節(jié)段性分離性感覺障礙為特點(diǎn)。3）自主神經(jīng)損害癥狀 空洞累及脊髓(頸8頸髓和胸1胸髓)側(cè)角之交感神經(jīng)脊髓中樞，出現(xiàn)Horner綜合征（頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥）1）表現(xiàn)為肌無(wú)力及肌張力下降，尤以兩手的魚際肌、骨間肌萎縮最為明顯，嚴(yán)重者呈現(xiàn)爪形手畸形。2）常以節(jié)段性分離性感覺障礙為特點(diǎn)。痛、溫覺減退或消失，深感覺存在。該癥狀也可為兩側(cè)性。3）病變損害相應(yīng)節(jié)段、肢體與軀干皮膚可有分泌異常，多汗或少汗癥是分泌異常的惟一體征。少汗癥可局限于身體的一側(cè)

6、，稱之為“半側(cè)少汗癥”，而更多見于一側(cè)的上半身，或一側(cè)上肢或半側(cè)臉面。另一種奇異的泌汗現(xiàn)象是遇冷后排汗增多，伴有溫度降低，指端、指甲角化過度，萎縮，失去光澤。多見于20-30歲，也可見于兒童和青少年。男性多于女性小腦扁桃體下疝畸形型是最輕的一型。常伴頸段脊髓空洞癥、顱頸部骨畸形。型是最常見的一種類型。常合并脊髓空洞癥、神經(jīng)元移行異常、脊髓脊膜膨出等。型為最嚴(yán)重的一型，罕見。合并枕部腦膜腦膨出，并有明顯頭頸部畸形、小腦畸形等。型：即小腦發(fā)育不全但不疝入椎管內(nèi)鶒。該型不被人們所接受型多見于兒童及成人，型臨床可無(wú)癥狀，或有輕度后組腦神經(jīng)及脊神經(jīng)癥狀。型多見于嬰兒，型臨床上常有下肢運(yùn)動(dòng)、感覺障礙和小腦

7、癥狀。型多見于嬰兒和新生兒，常有下肢運(yùn)動(dòng)、感覺障礙及腦積水腦干和脊髓受壓癥狀、小腦癥狀。常見的體征有下肢反射亢進(jìn)，上肢肌肉萎縮。型常于嬰兒期發(fā)病。最早可在出生后3個(gè)月，越早治療越好臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)類型一般治療手術(shù)治療脊髓空洞癥 采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，過去曾采用核素治療、放射治療及中藥治療，但療效不肯定。目前趨向于采取手術(shù)治療，但尚缺乏公認(rèn)的、統(tǒng)一的手術(shù)方式 手術(shù)治療較大空洞伴椎管梗阻可行上頸段椎板切除減壓術(shù)，合并頸枕區(qū)畸形及小腦扁桃體下疝可行枕骨下減壓，手術(shù)矯治顱骨及神經(jīng)組織畸形。張力性空洞可行脊髓切開及空洞-蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)。 小腦扁桃體下疝畸形藥物治療無(wú)效，一般采用手術(shù)治療(1)后顱窩減壓術(shù)

8、后顱窩減壓術(shù)適用于合并有Chiari 1型畸形并有延髓癥狀者。(2)空洞引流術(shù)由于未同時(shí)解決合并存在的枕頸部畸形和/或 小腦扁桃體下疝畸形,病因未除,腦脊液動(dòng)力學(xué)異常無(wú)改善,療效不甚滿意(3)終絲末端切開術(shù)適用于全脊髓空洞者。(4)脊髓穿刺術(shù) 脊髓穿刺術(shù)對(duì)于散在的、大的、位于上頸段或延伸到延髓的空洞,治療治療術(shù)后護(hù)理1.病情觀察病情觀察術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)測(cè),嚴(yán)密 觀察神志、瞳孔及生命體征變化。由于減壓后可導(dǎo)致延髓功能障礙出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭, 需特別注意呼吸情況,如有異常立即通知醫(yī)師采取措施。此外,術(shù)后可有脊髓水腫或血腫形成而使感覺障礙平面上升,因此術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察原有癥狀及感覺變化。2.

9、臥位護(hù)理臥位護(hù)理 為保持頸枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,防止錯(cuò)位或脫位,在體位護(hù)理中要強(qiáng)調(diào)軸線翻身,確保頸部勿扭轉(zhuǎn)、彎曲。另外，,仔細(xì)觀察患者指(趾)的感覺活動(dòng),與術(shù)前比較神經(jīng)功能恢復(fù)狀況 術(shù)后護(hù)理3.飲食護(hù)理飲食護(hù)理囑患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物,如瘦肉、魚類、豆品。為防止便秘,應(yīng)多食高纖維素飲食。各種蔬菜、水果,還可飲用蜂蜜水等 4.功能鍛煉功能鍛煉術(shù)后鼓勵(lì)患者早期行功能鍛煉,目的是為了觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況,減輕肌肉無(wú)力萎縮,促進(jìn)血液循環(huán),防止靜脈血栓形成。 疾病預(yù)后疾病預(yù)后 病變的嚴(yán)重程度不同，預(yù)后不同。手術(shù)適應(yīng)證患者，手術(shù)越早，效果越好，反之，療效越差 主要是注意女性孕期、圍生期保健防病、及不能隨意

10、用藥，防止先天性畸形兒的出生。一、病人的資病人的資本資料本資料二、二、病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介三、三、疾病相關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)知識(shí)四、四、護(hù)理診斷護(hù)理診斷及措施及措施主要內(nèi)容護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施術(shù)前護(hù)理診斷1.意外傷害：與溫覺減退有關(guān)2.恐懼：陌生環(huán)境、角色轉(zhuǎn)變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3.知識(shí)缺乏：與知識(shí)來源缺乏有關(guān)護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施術(shù)后護(hù)理診斷1.腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)2. 意外拔管：與患者躁動(dòng)有關(guān)3.自理能力缺陷：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)4.體溫異常-發(fā)熱：與吸收熱或術(shù)中對(duì)下丘腦影響有關(guān)5.排便異常（便秘）：與長(zhǎng)期臥床及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)6.舒適的改變(疼痛)：與手術(shù)傷口有關(guān)7.有感染的危險(xiǎn) ：

11、與患者留置尿管，切口感染有關(guān)1.腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)腦灌注異常：與術(shù)后腦腫脹有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)新的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生護(hù)理措施：1）嚴(yán)密觀察病情變化，注意神志、瞳孔、呼吸的變化，測(cè)P、R、 , BP、Spo2 Qh；床頭抬高15-30 2）給予氧氣23升每分吸入； 3）遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑； 4）注意控制輸液速度和限制液體的入量；護(hù)理評(píng)價(jià)：目前病情穩(wěn)定。7.12復(fù)查頭顱CT未見腦水腫及腦腫脹發(fā)生2. 意外拔管：與患者躁動(dòng)有關(guān)意外拔管：與患者躁動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生非計(jì)劃性拔管護(hù)理措施：1）妥善固定引流管 保持引流通暢 2）向患者宣教引流管的重要性 3）加強(qiáng)看護(hù)，必要時(shí)

12、使用約束帶護(hù)理評(píng)價(jià)：引流管通暢 7.2號(hào)床位醫(yī)生予床邊拔除尿管，7.16拔出腰大池引流管 3.自理能力缺陷：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)自理能力缺陷：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者基本生活需求得到滿足護(hù)理措施：1）病室環(huán)境安靜舒適整潔 2）保持床單位及衣物清潔 3）做好基礎(chǔ)護(hù)理 4）協(xié)助患者進(jìn)食 5）四送至床頭護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間，基本生活需求得以滿足，7.17患者生活能自理，予辦 ， 理出院4.體溫異常體溫異常-發(fā)熱：與吸收熱或術(shù)中對(duì)下丘腦影響有關(guān)發(fā)熱：與吸收熱或術(shù)中對(duì)下丘腦影響有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在院期間體溫正常護(hù)理措施：1）做好管道問題，觀察各引流管引流液性狀及量 2）合理物理降溫 3）給予心

13、理護(hù)理，耐心解答各種問題 4）給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化富有營(yíng)養(yǎng) 的食物和給予水分的， 補(bǔ)充 5）促進(jìn)患者舒適，及時(shí)更換潮濕的衣物和床單位 6）遵醫(yī)囑合理使用抗生素及激素護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫7.1高熱（39.1-38.4），7.6體溫低熱（38.4-36.9)，7.11體溫正常5.排便異常（便秘）：與長(zhǎng)期臥床及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。排便異常（便秘）：與長(zhǎng)期臥床及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者三日內(nèi)至少排便一次護(hù)理措施：1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。 2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚12次，每次15 30分鐘。 , 3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后三天未解大便，遵

14、醫(yī)囑用藥，7.6日后排便正常一天一次6.舒適的改變舒適的改變(疼痛疼痛)：與手術(shù)傷口有關(guān)：與手術(shù)傷口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 患者疼痛減輕或緩解護(hù)理措施： 1)給予心理護(hù)理； 2)講解疼痛發(fā)生的原因并耐心傾聽患者的主訴 3)做好基礎(chǔ)護(hù)理； 4)創(chuàng)造良好的休息環(huán)境； 5)分散患者注意力，給予音樂療法等相關(guān)支持； 6)保證患者的睡眠； 7)必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者可耐受傷后疼痛7.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) ：與患者留置尿管，腰大池引流管，切口感染有關(guān)：與患者留置尿管，腰大池引流管，切口感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生尿路感染。護(hù)理措施：1)鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石 2)保持會(huì)陰部清潔、干燥。 3)做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋，必要時(shí)行膀胱沖洗。 4)保持切口敷料干燥，清潔，如有潮濕、污染，及 時(shí)通知值 , , 班醫(yī)師及時(shí)換藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生感染。7.2拔出尿管，7.16拔出腰大池引流管康復(fù)指導(dǎo) 部分患者術(shù)后脊髓空洞縮小或消失,但神經(jīng)損害癥狀還繼續(xù)存在,用目前的治療方法難以在短期內(nèi)恢復(fù),需進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)性治療,才能得到控制和緩解。囑患者要有耐心,不可操之過急