激素處方點(diǎn)評體系

1、糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用評價(jià)體系一、前言糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？啤?yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)進(jìn)入垂體前葉，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno

2、corticotropic hormone, ACTH)的分泌，ACTH則可以促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌。反過來糖皮質(zhì)激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對CRH和ACTH的分泌從而減少糖皮質(zhì)激素的分泌，ACTH含量的增加也會抑制下丘腦分泌CRH，這是一個(gè)負(fù)反饋的過程，保證了體內(nèi)糖皮質(zhì)激素含量的平衡。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜時(shí)含量最低，清晨時(shí)含量最高。此外機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量會激增到平時(shí)的10倍左右。1、糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統(tǒng)、中樞興奮作用、其他：（1）促進(jìn)胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的分泌；

3、（3）減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化。2、糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統(tǒng)疾病、 血液系統(tǒng)疾病、 腎臟系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)、重癥患者（休克）、異體器官移植、過敏性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變、慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、 評價(jià)依據(jù)1、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201123號）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號）3、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號）4、中國國家處方集（化

4、學(xué)藥品與生物制品卷）5、藥品說明書三、評價(jià)方法由藥劑科合理用藥點(diǎn)評小組根據(jù)點(diǎn)評依據(jù)結(jié)合醫(yī)囑信息實(shí)施評價(jià)。1、抽樣標(biāo)準(zhǔn)：抽取門（急）診處方或病例中含有靜脈用或口服給予糖皮質(zhì)激素類藥物的處方或病例；2、評價(jià)頻率：1次/月；3、評價(jià)時(shí)間：每月1日到月末；4、抽樣方法：隨機(jī)抽樣或全樣本抽樣；四、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）適應(yīng)證不適宜1、處方藥品與臨床診斷不符：糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治療，如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎(橋本病)、I型糖尿病、尋常型銀屑病等。2、屬于濫用糖皮質(zhì)激素的情況：（1）常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；（2）用于預(yù)防輸液反應(yīng)；（3）濫用于慢性疾??；（4）局

5、部治療濫用。例如，上呼吸道感染發(fā)熱，僅應(yīng)用地塞米松退熱。（二）遴選藥品不適宜1、藥品適應(yīng)癥適宜，但特殊人群禁用的（1）兒童：兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。（2）妊娠期婦女：大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮

6、質(zhì)激素。（3）哺乳期婦女：期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。2、藥品選擇與患者性別、年齡不符；3、有藥物禁忌的疾病史；（1）下疾病史的不可使用糖皮質(zhì)激素類藥物：對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動(dòng)性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重糖尿?。晃茨芸刂频母腥荆ㄈ缢?、真菌感染）；活動(dòng)性肺結(jié)核；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類

7、藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。（2）使用糖皮質(zhì)激素的情況：庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗菌藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。4、未根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。按作用時(shí)間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在812小時(shí)；中效藥

8、物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在1236小時(shí)；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多在3654小時(shí)。（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜1、藥品劑型不適宜；2、給藥途徑不適宜。未按照說明書用法給藥的；應(yīng)采用全身給藥的給予局部給藥。如急性腎上腺功能不全患者僅應(yīng)用激素口服治療。（四）用法、用量不適宜1、療程過長或過短。不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大

9、部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。（2）短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。（3）中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。（4）長程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）

10、終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。2、給藥頻次不合理；3、給藥時(shí)間不適宜；如皮質(zhì)激素宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥，療效較好。4、用藥劑量過大或不足：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.5-15.0 mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.5-1.0 mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0 mg·kg-1·

11、d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5-30.0 mg·kg-1·d-1。5、溶媒選擇不適宜；6、溶媒容量不適宜；7、不同適應(yīng)證用法用量不適宜；8、藥品停藥方法不適宜：糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。9、特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的；10、無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素。（五）聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌1、同類藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用；2、不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況；3、藥物配伍使用時(shí)，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；4、藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，

12、引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；5、藥品配伍使治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；6、藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。（六）重復(fù)給藥1、同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；2、含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；3、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。（七）醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的1、沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；2、長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師

13、以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；3、緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。 五、附件（一）常用糖皮質(zhì)激素的作用強(qiáng)度、效價(jià)和等效劑量比類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908-12可的松0.010.80.80.825.00308-12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012-36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012-36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0

14、018012-36曲安西龍1.9005.05.04.0020012-36長效地塞米松7.10030.00.75100-30036-54倍他米松5.4000.60100-30036-54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)。(二)不可與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)用的藥物：1、排鉀利尿藥：這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質(zhì)激素與這些利排鉀利尿藥聯(lián)用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血鉀，并且糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利尿效應(yīng)。2、抗真菌藥： 兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖

15、皮質(zhì)激素類藥物合用，會導(dǎo)致或加重低血鉀，使真菌病灶擴(kuò)散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝，還有可能使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制，出現(xiàn)不良反應(yīng)。3、抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可促使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質(zhì)激素類藥物藥效降低。4、抗菌藥：氨基糖苷類藥物如與糖皮質(zhì)激素合用，同樣會導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶誘導(dǎo)劑，也可使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯霉素可使糖皮質(zhì)激素效力增強(qiáng)，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質(zhì)激素可使甲硝唑從體內(nèi)排泄加快，與肝藥酶有關(guān)。5、解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮(zhèn)痛與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，易導(dǎo)致消化性潰