骨髓抑制的護(hù)理查房

1、骨髓抑制護(hù)理查房 -食管癌術(shù)后化療病人骨髓抑制 內(nèi)容提要 一、病情簡(jiǎn)析 二、臨床資料 三、護(hù)理疾病簡(jiǎn)析 骨髓抑制是指骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降。血流里的紅細(xì)胞和白細(xì)胞都源于骨髓中的干細(xì)胞。血流里的血細(xì)胞壽命短，常常需要不斷補(bǔ)充。為了達(dá)到及時(shí)補(bǔ)充的目的，作為血細(xì)胞前體的干細(xì)胞必須快速分裂?；瘜W(xué)治療和放射治療以及許多其它抗腫瘤治療方法，都是針對(duì)快速分裂的細(xì)胞，因而常常導(dǎo)致正常骨髓細(xì)胞受抑。 01234血紅蛋白（g/L）110109-9594-8079-6565白細(xì)胞（109/L） 4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒細(xì)胞（109/L） 2.01.9-1.51.4-1.00.9

2、-0.50.5血小板（109/L） 10099-7574-5049-2525表1 化療后骨髓抑制的分度 一般認(rèn)為，粒細(xì)胞的減少通常開始于化療停藥后一周，至停藥10-14日達(dá)到最低點(diǎn)，在低水平維持23天后緩慢回升，至第2128天恢復(fù)正常，呈U型。血小板降低比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時(shí)間較短即迅速回升，呈V型。紅細(xì)胞下降出現(xiàn)的時(shí)間更晚。 患者化療后外周血白細(xì)胞減少護(hù)理至關(guān)重要。白細(xì)胞的作用 ,血液中的白細(xì)胞是人體防御細(xì)菌入侵的巡邏兵。當(dāng)細(xì) 菌等異物入侵時(shí)，白細(xì)胞便進(jìn)入被入侵部位,將細(xì)菌包圍、吞噬、消滅，故白細(xì)胞有人體“白色衛(wèi)士”之稱。可見白 細(xì) 胞數(shù)減少

3、，就會(huì)削弱人體抗菌能力，容易受感染。 臨床表現(xiàn) 一般有頭暈，乏力，四肢酸軟，食欲減退，低熱心悸，失眠多夢(mèng)，畏寒腰酸等非特異性癥狀。少數(shù)無(wú)癥狀，部分病 人則反復(fù)發(fā)生口腔潰瘍、肺部感染或泌尿系統(tǒng)感染病病 例例 介介 紹紹 床號(hào)：12床 姓名：周某 性別：女 年齡：39歲 職業(yè)：工人 主訴：食管癌術(shù)后化療1周余，反復(fù)嘔血、黑便3 天余 診斷：骨髓抑制四史四史五方面五方面六心理社會(huì)六心理社會(huì)七體格檢查七體格檢查護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施四 史 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：入院前1周因胃鏡及PET-CT提示“食管癌”就診于我院，予“多西他賽及奧鉑”方案化療，化療過程順利，未見明顯不良反應(yīng)，予辦理出院。出院后食

4、欲較差，伴惡心、嘔吐，嘔吐物中伴有血絲，予對(duì)癥處理后未見明顯改善。3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔血、黑便，伴頭暈、雙眼黑朦，急診我院查血常規(guī)提示：HB114g/L、WBC0.20 x109g/L、PLT1x109g/L、急診肝功能：總膽紅素66umol/l、直接膽紅素30.2umol/l、白蛋白32.2g/l、ALT243u/l、Na113mmol/l、cL80mmol/l、Ca1.66mmol/l、血乳酸4.4mmol/l，凝血功能：凝血酶原時(shí)間16.1s、APTT49s、D-二聚體0.940、纖維蛋白酶原定量，NT-proBNP330.2pg/ml。 （患病以來(lái)患者精神差、胃差、睡眠差、黑便、小

5、便正常，體重?zé)o明顯下降）既往史：既往史：否認(rèn)糖尿病、冠心病，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史；個(gè)人史：個(gè)人史：生于原籍、否認(rèn)吸煙、飲酒；家族史：家族史：否認(rèn)家族中遺傳疾病及類似病史。五五 方方 面面 飲食：飲食：禁食 睡眠：睡眠：睡眠可，每天約6小時(shí) 二便：二便：小便正常、大便黑便 自理能力自理能力：重度依賴 健康意識(shí)：健康意識(shí)：一般六心理社會(huì)六心理社會(huì) 精神狀態(tài)：一般 心理狀態(tài)：焦慮 社交能力：希望與人交往 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：不了解疾病相關(guān)知識(shí) 經(jīng)濟(jì)狀況：一般 家庭關(guān)系：和睦體體 格格 檢檢 查查T T：3 37.47.4 P P：148148次次/ /分分 R R：2323次次/ /分分 BP

6、BP：130/8130/80 0mmHgmmHg 步入病房，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，全身皮膚及黏膜見多處皮步入病房，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，全身皮膚及黏膜見多處皮下淤血，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，無(wú)明下淤血，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，無(wú)明顯啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心律齊，腹軟，全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未顯啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心律齊，腹軟，全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及移動(dòng)性濁音，雙下肢無(wú)水腫。及移動(dòng)性濁音，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖檢查：竇性心動(dòng)過速、T波改變?cè)\療計(jì)劃1.血液科急診會(huì)診后協(xié)助確定治療方案2.骨髓刺激因

7、子使用，隨訪血常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)指標(biāo)3.抗生素使用，治療感染4.積極備血（各種成分血），協(xié)同輸血科爭(zhēng)取盡早予以支持輸血5.止血、制酸、制動(dòng)及對(duì)癥處理6.告知家屬，病情危重，做好醫(yī)患溝通主要的護(hù)理診斷P1 心律失常：與竇性心律有關(guān)P2 有清理呼吸道無(wú)效的危險(xiǎn)：與疾病引起的嘔血有關(guān)P3 黑便：與疾病引起的出血有關(guān)P4 出血：與疾病引起的出血有關(guān)P5 頭暈：與疾病引起出血后血容量不足有關(guān)P6 焦慮： 與環(huán)境陌生，疾病困擾有關(guān)其他護(hù)理診斷P7 舒適改變 與術(shù)后化療口腔粘膜炎癥、化療嘔吐等有關(guān) P8 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與癌細(xì)胞高消耗、化療的胃腸道無(wú)作用有關(guān)其他護(hù)理診斷P9 有感染的危險(xiǎn) 與化療

8、致骨髓抑制有關(guān)P10 知識(shí)缺乏 缺乏化療用藥知識(shí)、自我護(hù)理知識(shí) 護(hù)理診斷 P1：心律失常：與竇性心律有關(guān) 目標(biāo)：出院前無(wú)不安全事件發(fā)生 措施：（1）讓病人絕對(duì)臥床休息，半臥位。 （2）持續(xù)低流量吸氧 （3)心理護(hù)理，避免誘因發(fā)生 O： 暫無(wú)不安全事件發(fā)生 護(hù)理診斷 P2：有清理呼吸道無(wú)效的危險(xiǎn)：與疾病引起的嘔血有關(guān) 目標(biāo)：患者呼吸道通暢 措施：（1）嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。 （2）及時(shí)清除血污，保持環(huán)境清潔 （3)保持病室安靜，利與患者休息 （4）做好心理安慰，鼓勵(lì)患者輕輕將血咳出 （5）保持口腔清潔 （6）遵醫(yī)囑予以蘇靈2u靜脈推注。 O： 患者在住院期間，未發(fā)生清理呼吸道無(wú)效的危

9、險(xiǎn) 護(hù)理診斷 P3：黑便：與疾病引起的出血有關(guān) 目標(biāo)：黑便可控 措施：（1）通知醫(yī)生，予以心理護(hù)理 （2）遵醫(yī)囑予以止血藥物 O： 黑便在可控范圍 護(hù)理診斷 P4：出血 與血小板低下有關(guān) 目標(biāo)：患者在住院期間能配合，減少出血的危險(xiǎn)因素 措施：（1）讓病人絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜。 （2）密切觀察患者的神智瞳孔、血壓的變化，當(dāng)患者出現(xiàn)視物模糊、頭痛、噴射性嘔吐時(shí)，應(yīng)視為顱內(nèi)出血的可能。 （3)保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給予軟化劑。 （5）觀察患者皮膚粘膜有無(wú)淤斑、淤點(diǎn);鼻腔、牙齦有無(wú)出血等，觀察尿液、大便的顏色，發(fā)現(xiàn)問題立即匯報(bào)醫(yī)生。 （6）囑不要用力擤鼻涕，不要用手挖鼻腔、用軟牙刷刷

10、牙、禁用牙簽剔牙。 （7）避免粗糙、生硬、刺激的食物，預(yù)防消化道出血。 （8）遵醫(yī)囑給予輸注血小板及止血藥物 。 O： 患者在住院期間，未發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素 護(hù)理診斷 P5：頭暈：與疾病引起出血后血容量不足有關(guān) 目標(biāo)：患者可以行走 措施：1.向患者進(jìn)行自我介紹并講解病房環(huán)境，減輕患者的陌生感，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 2.幫助家屬與患者間更好的溝通，給予患者心理支持。與其多溝通，了解患者的心理狀況。 3.雙側(cè)床欄保護(hù)、創(chuàng)建安全環(huán)境 4.遵醫(yī)囑予以輸血 O:暫無(wú)不安全事件發(fā)生。 護(hù)理診斷 P6：焦慮：與環(huán)境陌生，疾病困擾有關(guān) 目標(biāo)：患者表現(xiàn)舒適放松，能應(yīng)對(duì)目前情況 措施：向患者進(jìn)行自我介紹并講解病房

11、環(huán)境，減輕患者的陌生感，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 幫助家屬與患者間更好的溝通，給予患者心理支持。與其多溝通，了解患者的心理狀況。 向患者講解骨髓抑制的原因及恢復(fù)時(shí)間與過程，讓患者對(duì)骨髓抑制有正確的認(rèn)識(shí)并能積極面對(duì)。 O:患者適應(yīng)病房環(huán)境，焦慮感明顯減輕。 護(hù)理診斷 P7:舒適度改變 與化療后藥物的副作用有關(guān) 目標(biāo)：患者口腔內(nèi)未形成潰瘍 措施: 注意口腔衛(wèi)生避免損傷口腔黏膜，避免辛辣食物和局部刺激。 保持心情舒暢，樂觀開朗，遇事勿著急 。 保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。 保證充足的睡眠時(shí)間，避免過度疲勞 。 注意生活規(guī)律性和營(yíng)養(yǎng)均衡性，養(yǎng)成一定排便習(xí)慣，防止便秘 。 O:未出現(xiàn)口腔潰瘍 護(hù)

12、理診斷 P8:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 :與化療后副作用有關(guān) 目標(biāo):保證患者充足的營(yíng)養(yǎng) 措施：1.解釋疾病、營(yíng)養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，讓病人了解營(yíng)養(yǎng)的重要性。 2.鼓勵(lì)病人少量多餐。 3.注意蛋白質(zhì)的合理攝入。 4.遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。 O:體重?zé)o明顯變化 護(hù)理診斷 P9:有感染危險(xiǎn) 與粒細(xì)胞低下，抵抗力下降有關(guān) 目標(biāo)：住院期間，不發(fā)生嚴(yán)重感染 措施:1.遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素及升白針劑皮下注射。 2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。 3.患者居住的病室及室內(nèi)物品每天消毒擦拭1次，囑患者注意口腔衛(wèi)生，餐后漱口。每日給予口腔護(hù)理2次并觀察口腔粘膜有無(wú)潰瘍。囑注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前、便后認(rèn)真洗手。 4.注意保

13、暖，避免受涼。 O:目前未發(fā)生嚴(yán)重感染 護(hù)理診斷 P10:知識(shí)缺乏 與缺乏白細(xì)胞低下知識(shí)有關(guān) 目標(biāo)：對(duì)白細(xì)胞低下知識(shí)有所了解 措施：循序漸進(jìn)宣教有關(guān)白細(xì)胞低下知識(shí)。 教會(huì)病人自我評(píng)估，出現(xiàn)發(fā)熱及時(shí)報(bào)告 做好患者的健康指導(dǎo)，樹立信心，家屬應(yīng)掌握相關(guān)知識(shí) O:患者對(duì)白細(xì)胞低下知識(shí)有所了解。 患者化療后外周血白細(xì)胞減少護(hù)理至關(guān)重要。白細(xì)胞的作用 ,血液中的白細(xì)胞是人體防御細(xì)菌入侵的巡邏兵。當(dāng)細(xì) 菌等異物入侵時(shí)，白細(xì)胞便進(jìn)入被入侵部位,將細(xì)菌包圍、吞噬、消滅，故白細(xì)胞有人體“白色衛(wèi)士”之稱。可見白 細(xì) 胞數(shù)減少，就會(huì)削弱人體抗菌能力，容易受感染。 臨床表現(xiàn) 一般有頭暈，乏力，四肢酸軟，食欲減退，低熱心悸，失眠多夢(mèng)，畏寒腰酸等非特異性癥狀。少數(shù)無(wú)癥狀，部分病 人則反復(fù)發(fā)生口腔潰瘍、肺部感染或泌尿系統(tǒng)感染四史四史五方面五方面六心理社會(huì)六心理社會(huì)七體格檢查七體格檢查護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施六心理社會(huì)六心理社會(huì) 精神狀態(tài)：一般 心理狀態(tài)：焦慮 社交能力：希望與人交往 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：不了解疾病相關(guān)知識(shí) 經(jīng)濟(jì)狀況：一般 家庭關(guān)系：和睦主要的護(hù)理診斷P1 心律失常：與竇性心律有關(guān)P2 有清理呼吸道無(wú)效的危險(xiǎn)：與疾病引起的嘔血有關(guān)P3 黑便：與疾病引起的出血有關(guān)P4 出血：與疾病引起的