心電圖檢查及意義

1、1教案（課時(shí)計(jì)劃）課題心電圖檢查及意義授課時(shí)間周次 171720082008 年 1 1 月 3 3 日 課次 1717 學(xué)時(shí)2 2教學(xué)大綱要求（教學(xué)目的）掌握：正常心電圖的意義、心電圖機(jī)的使用方法。 熟悉：異常心電圖的分析。了解：心電圖機(jī)的保養(yǎng)與維護(hù)。教材分析 （重點(diǎn)、難點(diǎn)）重點(diǎn)：正常心電圖的意義、心電圖機(jī)的使用方法、異常心電圖 的分析。難點(diǎn)：異常心電圖的分析教學(xué)方法講授法示例法教具CAICAI POWERPOINTPOWERPOINT 多媒體心電圖機(jī)要求自學(xué)內(nèi)容心電產(chǎn)生的電牛理機(jī)理是什么？參考資料健康評(píng)估呂探云 人民衛(wèi)生出版社診斷學(xué)陳文彬 第六版 人民衛(wèi)生出版社健康評(píng)估 劉成玉 人民衛(wèi)生出

2、版社復(fù)習(xí)題或要點(diǎn)復(fù)習(xí)題：1 1、心電圖機(jī)如何使用？心電圖的各波的意義是什么？2 2、常見(jiàn)典型異常心電圖如何分析？2一、概述心電圖的基本知識(shí)1、心電圖：心電圖是心肌產(chǎn)生電位變化的體表記錄。心電圖 （ Electrocardiogram ）心臟在收縮之前先有生物電活動(dòng)， 所產(chǎn)生的動(dòng)作電流可經(jīng)體內(nèi)組織傳導(dǎo) 至體表各部。如果在兩個(gè)體表部位放置電極板，用導(dǎo)線連接至心電圖機(jī)，就可描記出心臟生物電活動(dòng)的曲 線，此即心電圖。2、心電圖功能：心電圖主要反映心臟的電學(xué)活動(dòng)。對(duì)各種心律失常作出判斷，明確顯示心肌受損，供血和壞死現(xiàn)象。觀察某些藥物在應(yīng)用過(guò)程中對(duì)心肌的影響，及對(duì)心律失常治療的效果。觀察某些民解質(zhì)紊亂所引

3、起的心電圖變化及作為治療的參考資料。3 、心電圖缺點(diǎn)：對(duì)心臟功能狀態(tài)及代償情況不能直接顯示。必須結(jié)合臨床資料綜合分析，才能更發(fā) 好地發(fā)揮其輔助臨床診斷作用。心電發(fā)生的原理 現(xiàn)代心臟電生理學(xué)的深入發(fā)展為臨床心電學(xué)的研究奠定了理論基礎(chǔ)。 心肌細(xì)胞電生理研究指出：1 、靜息的心肌細(xì)胞保持于復(fù)極化狀態(tài)，細(xì)胞膜外側(cè)具正電荷，細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)具負(fù)電荷，兩側(cè)保持平衡，不產(chǎn)生電位變化。2、當(dāng)心肌細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到一定程度的刺激（閾刺激）時(shí)，其對(duì)鉀、鈉、氯、鈣等離子的通透性發(fā) 生改變，引起膜內(nèi)外正、負(fù)離子流動(dòng)（主要是鈉離子內(nèi)流） ，使細(xì)胞內(nèi)外正負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺 激部位的細(xì)胞膜出現(xiàn)除極化（ depolari

4、zation ），使膜外側(cè)具負(fù)電荷而膜內(nèi)側(cè)具正電荷，即產(chǎn)生動(dòng)作電 此時(shí)若將檢測(cè)電極置于體表一定位置，可測(cè)得一定的電位變化。于對(duì)向細(xì)胞除極方向的電極處，可測(cè)得正 電位而描出向上的波；而于背離細(xì)胞除極方向的電極處，則可測(cè)得負(fù)電位而描出向下的波。心肌細(xì)胞完成 除極后，繼之出現(xiàn)極化狀態(tài)的恢復(fù)過(guò)程稱為復(fù)極化（ repolarization ），從而就單個(gè)心肌細(xì)胞而言，出現(xiàn)與 除極數(shù)量相等而方向相反的電位變化。正常心電圖（ECG） 1、正常心電活動(dòng)起源于竇房結(jié)，沿心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳（竇房結(jié)、結(jié)間束、房間束、房 室結(jié)、房室束或希氏束、左束支、右束支、 Purkinge 纖維網(wǎng)所構(gòu)成） ，先后引起心

5、房和心室的興奮，此在心電圖上可呈現(xiàn)一系列形，稱為P、Q、R、S、T 以及 V 波。最早出現(xiàn)的是幅度最小的 P 波，反映心房的除極過(guò)程。P R 段（實(shí)為 P Q 段，傳統(tǒng)稱為 P R 段），反映心房的復(fù)極過(guò)程及房室結(jié)和房室束的電活動(dòng)，P 波與 P R 段合計(jì)為 P R 間期。始自心房開(kāi)始除極，終于心室開(kāi)始除極。3在房復(fù)極尚末完全結(jié)束時(shí)，隨即在圖上出現(xiàn)幅度最大的QRS 波，反映心室除極的全過(guò)程。在心電圖上，ST 段為 QRS 綜合波之后位于基線上的一個(gè)平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個(gè) 圓鈍而較大的波稱 T 波。ST 段、T 波分別代表心室復(fù)極的緩慢期和快速期的心電活動(dòng)。2、探查電極與除極方向的位

6、置關(guān)系對(duì)心電圖的影響心肌除極時(shí)，正電位在前，負(fù)電位在后，其探查電極位置不同，可得到不同的心電圖波形。1探查電極迎著除極方向，出現(xiàn)直立波。如心電圖中的R 波。2探查電極背著除極方向，出現(xiàn)倒置波。如心電圖中的QS 波。3探查電極介于除極和末除極之間，出現(xiàn)雙向波。如心電圖RS 波。二、常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)就是引導(dǎo)心臟電流至心電圖機(jī)的連接電路。目前，臨床上常用的導(dǎo)聯(lián)有以下幾種：肢導(dǎo)聯(lián)：為心電活動(dòng)反映到人體額面上的導(dǎo)聯(lián)，有雙極肢導(dǎo)聯(lián)和單極肢導(dǎo)聯(lián)之分。包括雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I、II、III 及加壓肢體導(dǎo)聯(lián) aVR、aVL、aVF。其電極主要安放于三個(gè)部位：右臂（R ）、左臂（L）、左腿（F）連接此三點(diǎn)即成為所謂

7、 Ein thove n （愛(ài)因多芬三角）常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置導(dǎo)聯(lián)IIIIIIaVRaVLaVF正極LFFRLF負(fù)極RRL + 1 +右臂加壓電阻左臂加壓電阻左腿加壓電阻胸導(dǎo)聯(lián)：屬單極導(dǎo)聯(lián)，探查時(shí)正電極安放于胸前固定的部位，另將肢體導(dǎo)聯(lián)的三個(gè)電極各串一5K?以上的電阻（以減少皮膚接觸電阻差別的影響），然后將三者連接起來(lái)，構(gòu)成“ 無(wú)干電極”。如此可使電位接近“ 0”電位而較穩(wěn)定，幫設(shè)定為導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極。各導(dǎo)聯(lián)分別按其正極部位稱為V1、V2V6導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)符號(hào)正極位置負(fù)極位置主要作用V1胸骨右緣第 4 肋間無(wú) 干 電 極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第 4 肋間反映右心室壁改變V3V2與 V4邊接線

8、的中點(diǎn)反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第 5 肋間相交處反映左、右心室移行變化V5左腋前線 V4水平處反映左心室壁改變V6左腋中線 V4水平處反映左心室壁改變正常心電圖一、心電圖的測(cè)量方法：心電圖紙的劃線與定標(biāo)：目前心電圖大多是直接描記在由縱線和橫線交錯(cuò)而成的紙上。小方格的各邊均為1mm。1、橫線：代表時(shí)間，用以計(jì)算各波和各間期所占的時(shí)間。常無(wú)偏見(jiàn)心電圖紙移動(dòng)速度為25mm/s ,4所以，每 1mm （一個(gè)方格）代表 0.04s。2、縱線：代表電壓，用以計(jì)算各波振幅的高度與深度。當(dāng)輸入 1mv 電壓能使定準(zhǔn)電壓曲線移位 1cm時(shí)，第 1mm （一小格）代表 O.lmv。若在描記時(shí)發(fā)現(xiàn)波形

9、振幅過(guò)大， 可以將定準(zhǔn)電村調(diào)整為 1mv，等 0.5cm （即電壓減半），此時(shí)，每 1mm 則代表 0.2mv。各波振幅及時(shí)間的測(cè)量首先要檢查標(biāo)準(zhǔn)電壓的數(shù)值及紙的運(yùn)行速度，如準(zhǔn)確無(wú)誤方可進(jìn)行測(cè)量。在測(cè)量各間期時(shí)應(yīng)選擇基線平穩(wěn)波形大而清楚的導(dǎo)聯(lián)。1、 時(shí)間的測(cè)定：應(yīng)自波的開(kāi)始部?jī)?nèi)緣量至波的終止部?jī)?nèi)緣。2、 振幅的測(cè)定：高度（向上波）應(yīng)自基線（等電位線）的上緣垂直測(cè)量到波形的頂點(diǎn)。深度（向下 波）自基線的下緣垂直測(cè)量到波形的頂點(diǎn)。深度（向下波）自基線的下緣垂直測(cè)量到波形的最低點(diǎn)，所測(cè) 的振幅以 mv 表示。心率的測(cè)量一般指心室率，測(cè)量 P - P 或 R- R 間隔的時(shí)間（一個(gè)心動(dòng)周期的時(shí)間） 用

10、秒表示之，再以此去除 60 , 即為心率。60（S）-心率=一P- P 或 R R 間隔時(shí)間（S）一例如：R R間隔為 0.6 秒，則心率=60S/0.6S = 100 次/min如有心律不齊，則需測(cè)量 5 個(gè)以上的 P P 或 RR 間隔，取其平均值，然后算出心率。ST 段的測(cè)量通常自 J 點(diǎn)（S 波的終點(diǎn)與 S T 段的起點(diǎn)交接處）后 0.04 秒處的一點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。當(dāng) S T 段抬高時(shí)，測(cè)量其抬高的程度，應(yīng)從等電位線上緣量至S T 段的上緣，測(cè)量 ST 段下降的程度，應(yīng)從等電位線下緣置 S T 段的下緣。室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT ）的測(cè)量VAT:是由 QRS 波群起始到 R 波頂點(diǎn)至基線的垂直

11、線之間的水平距離，一般只測(cè)V1、V5導(dǎo)聯(lián)。V1導(dǎo)聯(lián)的 VATv0.03S , V5導(dǎo)聯(lián)的 VATv0.05SVAT 延長(zhǎng)表示心室肥大或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。（六）心電軸的測(cè)量細(xì)胞在除極和復(fù)極過(guò)程中所產(chǎn)生的電動(dòng)力，即有方向，又有數(shù)量，稱為向量。這些向量在除極、復(fù)極 過(guò)程中是不斷改變的。心臟是由無(wú)數(shù)心肌細(xì)胞所組成，心房、心室在除、復(fù)極過(guò)程每一瞬間的電動(dòng)力可認(rèn) 為是由組成它們的細(xì)胞電動(dòng)力的綜合，這一綜合向量分別稱心房、心室的綜合心電向量。它們的方向和大 小是變動(dòng)的，但在每一心動(dòng)周期中各有一個(gè)最大綜合心電向量，稱為平均心電軸。習(xí)慣上將心室除極過(guò)程 中 QRS 波群的心電軸稱心電軸。心電軸與I 導(dǎo)聯(lián)形成一夾角

12、，其正常值可變動(dòng)于0 度一 90 度之間，小于0 度者為電軸左偏，大于 90 度者為電軸右偏。一般可根據(jù) I 和 III 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群的主波方向作出簡(jiǎn)易判斷。 如果 I 導(dǎo)聯(lián)以 R 波為主；III 導(dǎo)聯(lián)以 S 波 為主，則提示心電軸左偏：若 I 導(dǎo)聯(lián)以 S 波為主，III 導(dǎo)聯(lián)以 R 波為主，提示心電軸右偏：I III 導(dǎo)聯(lián)均以 R 波為主，表示心電軸 0B。以 R 波為主，表示心電軸 0B丨導(dǎo)聯(lián)以 R 波為主，III 導(dǎo)聯(lián)以 S 波為主，心電軸左偏I(xiàn) 導(dǎo)聯(lián)以 S 波為主，III 導(dǎo)聯(lián)以 R 波為主，心電軸右偏、心電圖各波段的正常及其生理意義5 P 波：為心房的除極波形，反映左右兩心房的

13、電激動(dòng)過(guò)程。1、方向：I、II、avF , V3V導(dǎo)聯(lián)直立，其中以 II 導(dǎo)聯(lián)振幅最高，avR 導(dǎo)聯(lián)倒置，III、avL、ViV可呈雙向，倒置或低平。2、 時(shí)間：不超過(guò) 0.11 秒。3 、電壓：肢體導(dǎo)聯(lián)小于等于 0.25mv ，胸導(dǎo)聯(lián)小于等 0.2mv 。正常 P 波波頂呈圓鈍形，其寬度與振幅超過(guò)上述數(shù)值表示心房肥大，P 波低平一般無(wú)病理意義。 P R 間期： 由 P 波起點(diǎn)到 QRS 波起點(diǎn)相隔的時(shí)間， 為心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的一段時(shí)間。 成人心率在正常范圍時(shí)， P R 間期為 0.12 0.20 秒。 P R 間期隨心率和年齡而異，一般的規(guī)律是心率 越快或年 齡越小， P R 間其

14、越短；反之，則越長(zhǎng)，老年人的心率緩慢，P R 間期可能長(zhǎng)達(dá) 0.21 0.22秒， P R 間期延長(zhǎng)見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯，縮短見(jiàn)于預(yù)激綜合征。 QRS 波群：代表心室肌除極電位和時(shí)間的變化。1 、時(shí)間： 0B 成人為 0.06 0.10 秒，兒童為 0.04 0.08 秒。 QRS 波群或 VAT 延長(zhǎng)表示心室肥大或 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。2 、波形和振幅：因?qū)?lián)不同而異。激動(dòng)在心室內(nèi)傳布，是按先后順序完成的，即由室間隔開(kāi)始到心尖部，心室外壁，最后達(dá)心底部。 心室首行除極的是室間隔左側(cè)， 繼而自左向右傳導(dǎo)向室間的右側(cè)。 根據(jù)除極進(jìn)行時(shí)前面為正電位， 后 面為負(fù)電位。探查電極對(duì)著正電位描出向上波，對(duì)著負(fù)電

15、位描出向下波的原則，在右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2）引起一個(gè)小的向上波（V 波），在左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)（V5 V6）引起一個(gè)小的向下波（Q 波）；接著室間隔，左右 心室及心尖部亦開(kāi)始除極， 由于右室間隔壁較左室間隔壁薄， 當(dāng)右室壁除極將結(jié)束， 在室壁尚在繼續(xù)除極， 此時(shí)在 Vi、V2導(dǎo)聯(lián)則形成較深的向下波（S 波），而在 V5、V6導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)高大的向上波（R 波），最后左 心室后基底部除極時(shí)，描記到一個(gè)小的向下波（ S 波）。加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)： avI 導(dǎo)聯(lián) R 波不超過(guò) i.2mv ， avF 導(dǎo)聯(lián) R 波小于等于 2.0mv ，如超過(guò)此值，可 能為左室肥大。avR 導(dǎo)聯(lián) R 波小于等于 0.5mv，超

16、過(guò)此值，可能為右室肥大。如果肢體導(dǎo)聯(lián)中每個(gè)QRS波群電壓（ R 與 S 或 Q 與 R 的絕對(duì)值之和）均小于 0.5mv 時(shí)稱低電壓，見(jiàn)于肺氣腫、電包積液、全身水 腫、心肌損害等等，但也有少數(shù)正常人，個(gè)別導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波群振幅很小，并無(wú)意義。胸導(dǎo)聯(lián)：V1V2導(dǎo)聯(lián)呈 rS 型，R/S1 , Rv1=1mv ; V5V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，即呈 qR、qRs、Rs 或 R 型；R1 , V3導(dǎo)聯(lián) R 波同 S 波的振幅大致相等。一般規(guī)律是正常人的胸導(dǎo)聯(lián)自V1 V6, R 波逐漸增高，S 波逐漸減小。如果 V3導(dǎo)聯(lián)呈 rS 型，V5導(dǎo)聯(lián)的 S 波常變深，提示心肌沿長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位：若 V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) R

17、s 型，則心臟發(fā)生逆鐘向轉(zhuǎn)位。Q 波：除 III、avR、avL 導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián) Q 波的振幅不得超過(guò)同導(dǎo)聯(lián) R 波的 1/4 ,時(shí)間=0.04 秒。正常人 V1V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有 q 波，但可以呈 QS 型，V3導(dǎo)聯(lián)極少有 q 波，V5V6導(dǎo)聯(lián)?？梢?jiàn)正常范圍的 q 波， 超過(guò)正常范圍的 Q 波稱異常 Q 波，常見(jiàn)于心梗等。J 點(diǎn)：QRS 波群的終末部分與 S T 段起始的交接點(diǎn)。S T 段：自 QRS 波群的終點(diǎn)（J 點(diǎn)）至 T 波起點(diǎn)的一段水平線代表心室除極結(jié)束至復(fù)極開(kāi)始的一 段時(shí)間，0B 的 S T 段為一等電位線，可以輕微向上或向下偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)S T 段向下偏移，不應(yīng)超過(guò) 0.05

18、mv。S T 段向上偏移，在肢體導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)V4 V6均不應(yīng)超過(guò) 0.1mv , V1 V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過(guò)0.3mv 。S T 段下移超過(guò)正常為心肌缺血或損害。6S T 段上移超過(guò)正常多見(jiàn)于急性心梗或急性心包炎等。T 波：為心室的復(fù)極波形。系指S T 段后出現(xiàn)一個(gè)占時(shí)間較長(zhǎng)的圓鈍形。T 波正常形態(tài)是從基線開(kāi)始緩慢上升，然后較快下降，形成前肢較長(zhǎng)，后肢較短的波形。1、 方向：在正常情況下， T 波的方向與 QRS 波群主波的方向相一致。在 I、II、V4 V6導(dǎo)聯(lián)直立， avR 導(dǎo)聯(lián)倒置， III 、avL 、avF 、V1 V3等導(dǎo)聯(lián)可以直立，雙向或倒置。但若 V1導(dǎo)聯(lián)直立， V3導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng) 倒置。2、 振幅：在