第3章1-水鈉失衡bjj

1、F水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙F鉀代謝障礙鉀代謝障礙F鎂代謝障礙鎂代謝障礙F鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定細(xì)胞外液理化特性的相對恒定 維持正常生命活動的基本條件容量和分布滲透壓離子濃度和比值電中性酸堿度（pH）溫度水水+溶質(zhì)，約占體重溶質(zhì)，約占體重60%體液滲透壓體液滲透壓體液滲透壓取決于體液中溶質(zhì)分子及離子的數(shù)目體液滲透壓取決于體液中溶質(zhì)分子及離子的數(shù)目正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓 陽離子陽離子(151) (151) 陰離子陰離子(139) (139) 非電解質(zhì)非電解質(zhì)(10)(10) 300mmol/L 300mmol/L (280 (280 310 mmol 310 m

2、mol/L)/L)晶體滲透壓（電解質(zhì)）膠體滲透壓（蛋白質(zhì)） 血漿內(nèi) 蛋白質(zhì)(50g/L) 電解質(zhì) (失鈉失鈉 310 150失水失水失鈉失鈉 280 130等比例丟失等比例丟失 280310 130150F伴細(xì)胞外液伴細(xì)胞外液的低鈉血癥的低鈉血癥: 特征特征: 失鈉失鈉 ? 失水失水 血鈉濃度血鈉濃度? ? 血漿滲透壓血漿滲透壓 ? 腎外原因腎外原因 經(jīng)經(jīng)消化道消化道、皮膚、體腔、皮膚、體腔 腎性原因腎性原因 長期限鈉利尿長期限鈉利尿 腎臟疾患腎臟疾患 腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全 尿不少尿不少尿少尿少對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響體液量體液量 滲透壓滲透壓血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞外外液液細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)

3、內(nèi)液液血血漿漿細(xì)胞細(xì)胞外液外液細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫循環(huán)循環(huán)衰竭衰竭脫水貌脫水貌尿？尿？尿鈉？尿鈉？F伴細(xì)胞外液伴細(xì)胞外液性高鈉血癥性高鈉血癥失水失水 ? 失鈉失鈉 血鈉濃度血鈉濃度? ? 血漿滲透壓血漿滲透壓 ? 純水或低滲液丟失過多純水或低滲液丟失過多入水入水出水出水水水細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液機(jī)體代償機(jī)制機(jī)體代償機(jī)制口渴強(qiáng)烈口渴強(qiáng)烈晚晚/重：循環(huán)衰竭重：循環(huán)衰竭對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響細(xì)細(xì)胞胞外外液液血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液體液量體液量滲透壓滲透壓血血漿漿細(xì)胞細(xì)胞外液外液細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液早早/輕：輕：ADHCNS功能障礙功能障礙（腦出血）（腦出血）脫水熱脫水熱晚晚/重：醛固酮重：醛

4、固酮F血鈉濃度正常的細(xì)胞外液血鈉濃度正常的細(xì)胞外液: 特征特征: 失鈉失鈉 ? 失水失水 血鈉濃度血鈉濃度? ? 血漿滲透壓血漿滲透壓 ?丟失等滲液丟失等滲液大量消化液丟失大量消化液丟失大量胸腹水大量胸腹水大面積燒傷等大面積燒傷等等等滲滲性性脫脫水水等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水滲透壓滲透壓310mmol/L280mmol/L280310mmol/L體液移體液移動方向動方向內(nèi)內(nèi)外外外外內(nèi)內(nèi)無移動無移動體液體液丟失情況丟失情況胞內(nèi)重胞內(nèi)重胞外輕胞外輕胞外重胞外重胞內(nèi)輕胞內(nèi)輕胞外為主

5、胞外為主胞內(nèi)不明顯胞內(nèi)不明顯主要癥狀主要癥狀細(xì)胞脫水征細(xì)胞脫水征(口渴、口渴、 脫水熱脫水熱)組織脫水征組織脫水征外周循環(huán)衰竭外周循環(huán)衰竭組織脫水征組織脫水征外周循環(huán)衰竭外周循環(huán)衰竭重癥：細(xì)胞脫水征重癥：細(xì)胞脫水征死因死因CNS功能障礙功能障礙休克、腎衰休克、腎衰休克、腎衰休克、腎衰三型脫水比較三型脫水比較處理原則處理原則高滲：補(bǔ)充水分，口服為主，必要時(shí)靜脈輸入 （葡萄糖液為主，適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水）低滲：口服或靜脈補(bǔ)充等滲鹽水，必要時(shí)3鹽水等滲：輸注1/22/3等滲氯化鈉溶液防治原發(fā)病，去除病因過多液體在過多液體在 組織間隙組織間隙 或或 體腔體腔 內(nèi)積聚內(nèi)積聚（二）水腫（二）水腫 (Edema

6、) （高容量性正常鈉血癥）局部性局部性全身性全身性 心性、肝性、腎性心性、肝性、腎性 營養(yǎng)不良性、特發(fā)性營養(yǎng)不良性、特發(fā)性 炎性、淋巴性、炎性、淋巴性、 血管神經(jīng)性血管神經(jīng)性分類分類按分布范圍按發(fā)生原因 皮下水腫、肺水腫、腦水腫、皮下水腫、肺水腫、腦水腫、 喉頭水腫、視乳頭水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、 按部位anasarca edemalocal edema 組織間液組織間液 體體 液液 （60%）細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液（40%）血血 漿漿組織間隙組織間隙（水腫）（水腫） 體體 腔腔（積水）（積水）回回收收滲滲出出攝攝入入排排出出體內(nèi)外體內(nèi)外液體交換液體交換血管內(nèi)外血管內(nèi)外液體交換液體交換失平衡失平

7、衡失平衡失平衡回回收收排排出出細(xì)胞外液細(xì)胞外液（20%）機(jī)理機(jī)理毛細(xì)血管毛細(xì)血管 血管血壓血管血壓 23 組織靜水壓組織靜水壓血漿膠滲壓血漿膠滲壓 25組織膠滲壓組織膠滲壓 8有效流體靜壓有效流體靜壓 25有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓 17實(shí)際濾過壓實(shí)際濾過壓 8組織液生成過多組織液生成過多 1. 1.血管內(nèi)外液體交換失平衡血管內(nèi)外液體交換失平衡機(jī)理機(jī)理（1）毛細(xì)血管流體靜壓）毛細(xì)血管流體靜壓（2）血漿膠體滲透壓）血漿膠體滲透壓（3）微血管壁通透性）微血管壁通透性（4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻（1）毛細(xì)血管流體靜壓）毛細(xì)血管流體靜壓內(nèi)壓內(nèi)壓有效濾過壓有效濾過壓組織液生成組織液生成血漿膠滲壓血

8、漿膠滲壓有效濾過壓有效濾過壓白蛋白合成白蛋白合成(肝病、營養(yǎng)不良肝病、營養(yǎng)不良)(腎病腎病)白蛋白消耗白蛋白消耗(慢性感染、腫瘤慢性感染、腫瘤)（2）血漿膠體滲透壓）血漿膠體滲透壓通透性通透性蛋白漏出蛋白漏出血漿蛋白含量血漿蛋白含量組織液蛋白含量組織液蛋白含量（3）微血管壁通透性）微血管壁通透性炎癥炎癥 (感染,創(chuàng)傷,化學(xué)或昆蟲咬傷)變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)(過敏)缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒淋巴回流淋巴回流含蛋白液滯含蛋白液滯留組織間隙留組織間隙 組織間液組織間液 體體 液液 （60%）細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液（40%）血血 漿漿組織間隙組織間隙（水腫）（水腫） 體體 腔腔（積水）（積水）回回收收滲滲出出攝攝入

9、入排排出出體內(nèi)外體內(nèi)外液體交換液體交換血管內(nèi)外血管內(nèi)外液體交換液體交換失平衡失平衡失平衡失平衡回回收收排排出出細(xì)胞外液細(xì)胞外液（20%）機(jī)理機(jī)理球管平衡和失衡球管平衡和失衡9999.5%0.51%鈉水潴留鈉水潴留 2.2.體內(nèi)外液體交換失平衡體內(nèi)外液體交換失平衡機(jī)理機(jī)理腎排鈉水腎排鈉水 ( (一一) )腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率( (二二) )腎小腎小管重吸收管重吸收 (1(1) )腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率 廣泛的腎小球病變廣泛的腎小球病變腎小球?yàn)V過面積明顯腎小球?yàn)V過面積明顯GFR交感-腎上腺髓質(zhì)、R-A系統(tǒng)入球小動脈收縮心衰腎病綜合癥等急性、慢性腎小球腎炎腎小管重吸收未相應(yīng)減少 排鈉、水 有效

10、循環(huán)血量有效循環(huán)血量 (ECBV)腎血流量腎血流量(glomerular filtration rate, GFR)(2(2) )腎小腎小管重吸收管重吸收 近端小管近端小管重吸收鈉水重吸收鈉水 醛固酮分泌醛固酮分泌 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 心房肽分泌心房肽分泌 腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù) 腎血流重新分布腎血流重新分布腎小球?yàn)V過未相應(yīng)增加 排鈉、水遠(yuǎn)端小管和集合管遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水重吸收鈉水 心房鈉尿肽分泌心房鈉尿肽分泌 (atrial natriuretic peptide, ANP)ANP 分泌分泌近端小管重吸收鈉水近端小管重吸收鈉水抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌作用減弱作用減

11、弱抑制抑制近端小管重吸收鈉近端小管重吸收鈉作用減弱作用減弱(ECBV)心衰腎病綜合癥等RBF (600)GFR (125)20%入球小動脈粗而短入球小動脈粗而短 收縮收縮+ +出球小動脈細(xì)而長出球小動脈細(xì)而長 收縮收縮+RBF (300)GFR (125)RBF (600)20%GFR：腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率RBF：腎血流量：腎血流量 腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù) (filtration fraction, FF)30%GFR (65)GFR (90)FF 無蛋白液濾出無蛋白液濾出 腎小管周圍毛細(xì)血腎小管周圍毛細(xì)血管血漿蛋白濃度管血漿蛋白濃度 鈉水重吸收增多鈉水重吸收增多 有效循環(huán)血量減少有

12、效循環(huán)血量減少 腎小管周圍毛腎小管周圍毛細(xì)血管血流量細(xì)血管血流量 RBF交感交感神經(jīng)神經(jīng)入球入球A收縮收縮 出球出球A收縮收縮 濾過壓濾過壓 GFR 近近髓髓腎腎單單位位皮皮質(zhì)質(zhì)腎腎單單位位重吸收強(qiáng)重吸收強(qiáng)重吸收弱重吸收弱 腎血流重分布腎血流重分布90血流血流10血流血流皮質(zhì)腎單位血流皮質(zhì)腎單位血流 近髓腎單位血流近髓腎單位血流 鈉水重吸收鈉水重吸收 灌注壓GFR（心衰、肝硬化腹水、腎病綜合征）ECBV 腎血流量腎血流量 入球小動脈入球小動脈牽張感受器牽張感受器流經(jīng)致密斑鈉量減少流經(jīng)致密斑鈉量減少 腎素腎素血管緊張素血管緊張素重吸收鈉重吸收鈉 近球近球細(xì)胞細(xì)胞 醛固酮分泌醛固酮分泌 (aldo

13、sterone, ALD)醛固酮醛固酮滅活減少生成增加肝硬化肝硬化滲透壓滲透壓-R容量容量/壓力壓力-R 腎小管腎小管重吸收水重吸收水 ECBV腎腎 素素血管緊張素血管緊張素醛固酮醛固酮腎小管腎小管重吸收鈉重吸收鈉 抗利尿激素抗利尿激素分泌分泌 (antidiuretic hormone, ADH)滲透壓滲透壓 漏出液漏出液(transudate)比重 1.015蛋白含量 25gL細(xì)胞數(shù) 1.018可達(dá)3050gL可見多數(shù)白細(xì)胞特點(diǎn)及影響特點(diǎn)及影響意義 多數(shù)水腫 炎性水腫 1. 1. 水腫的特點(diǎn)水腫的特點(diǎn)（2 2）水腫的皮膚特征）水腫的皮膚特征 動態(tài)檢測體重的增減，比觀察皮膚凹陷更敏感,是觀察水腫消長的最有價(jià)值的指標(biāo)。凹陷性水腫凹陷性水腫 (pitting edema)顯性水腫顯性水腫 (frank edema)隱性水腫隱性水腫 (recessive edema)組織間隙水組織間隙水膠體網(wǎng)狀物吸附膠體網(wǎng)狀物吸附游游 離離(99%)(1%)（3 3）全身性水腫的分布特點(diǎn)）全身性水腫的分布特點(diǎn)重力效應(yīng)（心臟性水腫下垂部位）重力效應(yīng)（心臟性水腫下垂部位）組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（腎性水腫眼瞼）組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（腎性水腫