神經(jīng)內(nèi)科急癥處理

1、神經(jīng)內(nèi)科急癥處理急性腦血管病TIA短暫腦缺血發(fā)作診斷：1、是否為TIA起病突然；腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀；持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí)；恢復(fù)完全；常反復(fù)發(fā)作。 診斷：2、鑒別診斷 局灶性癲癇 復(fù)雜性偏頭痛 暈厥 美尼爾綜合征 腦腫瘤 硬膜下血腫 低血糖 低血壓診斷：(3)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)還是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 出現(xiàn)下列癥狀考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：偏身運(yùn)動(dòng)障礙；偏身感覺障礙；單眼一過性黑蒙；一過性語言障礙。 出現(xiàn)下列癥狀考慮為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、平衡障礙、復(fù)視、吞咽困難和構(gòu)音不良；交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和或感

2、覺障礙；猝倒發(fā)作。診斷：4、尋找病因 （1）頸動(dòng)脈超聲：除外頸動(dòng)脈病變。 （2）心電圖：除外心源性原因。 （3）頸椎影像學(xué)檢查：除外頸椎病變對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫。 （4）凝血及纖溶功能檢查。 （5）血脂和血糖檢查。 （6）血液流變學(xué)檢查。治療：1、去除危險(xiǎn)因素（1）積極治療高血壓（2）停止吸煙（3）合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜?。?）禁止過度飲酒（5）治療血脂異常（6）頸動(dòng)脈狹窄的治療 治療：2、藥物治療（1）抗血小板藥物使用抗血小板制劑能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化所致的血栓性TIA進(jìn)一步發(fā)展為卒中。首選 阿 斯 匹 林 ， 開 始 每 日300mg，3周后改為每日100mg。出現(xiàn)下列兩種情況改為每日

3、氯吡格雷75mg，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林過程中仍有發(fā)作；因?yàn)橄啦涣挤磻?yīng)，病人不能耐受治療。(2)抗凝治療TIA抗凝治療的2個(gè)適應(yīng)癥是：1）懷疑心源性栓塞（慎用抗凝治療）；2）既往大血管狹窄（慎用抗凝治療）。慢性心房纖顫者考慮使用華法令，INR目標(biāo)值2-3，這種方法在老年人群更有效。機(jī)械性心瓣膜存在是抗凝治療適應(yīng)癥。對(duì)抗凝治療反應(yīng)良好的TIA病因有：顱外頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄需行內(nèi)膜剝脫術(shù)，抗磷脂抗體綜合征，腦靜脈竇血栓形成 腦梗塞腦梗死診斷 是否腦梗死 時(shí)間概況 空間概況 危險(xiǎn)因素 病因診斷時(shí)間概況和空間概況可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：發(fā)病后癥狀逐漸

4、好轉(zhuǎn)，在3周內(nèi)癥狀完全消失。完全性卒中：發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)高峰，癥狀持續(xù)一段時(shí)間不變。進(jìn)展性卒中：發(fā)病后24小時(shí)癥狀仍不斷加重。動(dòng)脈主干梗塞：半球大片狀低密度，甚至是整個(gè)半球的低密度。皮層支梗塞：內(nèi)小外大的三角形病灶。分水嶺梗塞：指在大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈和后動(dòng)脈交界區(qū)的低密度，多表現(xiàn)為長條狀梗塞。腔隙性腦梗塞：腦深部的小圓形病灶，病灶直徑不超過15毫米 腦梗死的分類 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死 心源性腦梗死 腔隙性腦梗死 分水嶺腦梗死病因診斷突然起病，癥狀迅速達(dá)到高峰病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗塞的歷史心電圖表明有心房纖顫頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊TCD栓子檢測發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量的栓子存

5、在。病史中有導(dǎo)致全身血壓下降的佐證由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽皇蛊鸩〔∈分蟹磸?fù)一過性黑朦頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗塞的表現(xiàn)。治療 支持治療 處理急性并發(fā)癥 血管再通 神經(jīng)保護(hù)治療 二期預(yù)防治療(1)：支持療法 保持呼吸道通暢：通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給予吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。 合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除 非 出 現(xiàn) 下 列 三 種 情 況 ： 平 均 動(dòng) 脈 壓 大 于130mmHg；出現(xiàn)梗塞后出血；合并高血壓腦病。三天之后高血壓按一般方法處理。 抗感染：出現(xiàn)下列兩種要使用抗生素：出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系

6、感染；明顯的意識(shí)障礙。 糾正血糖：使用胰島素或口服降糖藥糾正高血糖 治療(2)：處理急性并發(fā)癥 腦水腫：臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞；有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)；出現(xiàn)意識(shí)障礙。選用的脫水藥包括甘露醇、復(fù)方甘油注射液和白蛋白。禁止使用高張?zhí)恰?癲癇：出現(xiàn)癲癇后使用抗癲癇藥，首選的藥物是丙戊酸鈉和卡馬西平。 梗塞后出血：如果出血形成血腫，按腦出血處理；未形成血腫的滲血不用特殊處理 治療(3)：重建循環(huán) 指征：發(fā)病不超過6小時(shí)；普通CT掃描未出現(xiàn)梗塞灶；無明顯意識(shí)障礙。 溶栓劑：尿激酶：尿激酶溶于100200ml生理鹽水之中,總量50-250萬U。組織纖溶酶原激活物（t-PA）：0.

7、9mg/kg快速靜點(diǎn)。 治療(3)：重建循環(huán) 指征：病史超過6小時(shí)，失去溶栓時(shí)機(jī)；進(jìn)展性卒中；心源性腦栓塞。 使用的抗凝劑有三類：普通肝素：用肝素12500單位，加入5葡萄糖溶液1000毫升內(nèi)，靜脈點(diǎn)滴，20滴/分，一般只用12天，將凝血酶原時(shí)間保持正常值的22.5倍，凝血酶原活性在2030之間。低分子肝素：每次0.4毫升，每天12次，皮下注射?？诜鼓齽盒码p香豆素300毫克，華法令36毫克，新抗凝片8毫克，任選其中之一口服，維持劑量因人而異。治療(3)：重建循環(huán) 指征：只要沒有血小板功能低下的證據(jù)，都可以使用抗血小板治療。 常用抗血小板藥物有兩種：阿斯匹林：每日使用阿斯匹林300毫克。抵克

8、力得：每日250毫克。治療(3)：重建循環(huán) 指征：紅細(xì)胞壓積(Hct)高于正常；血液粘稠度增高，尤其是低切全血粘度增高者。 血液稀釋的方法有兩種：等容量血液稀釋：將全血從靜脈抽出，經(jīng)分離血細(xì)胞后，將血漿回輸給病人，治療指標(biāo)是把紅細(xì)胞壓積降低至33。高容量血液稀釋：靜脈滴注底分子右旋糖酐，每日500毫升。治療(3)：重建循環(huán) 指征：血壓偏低；影像學(xué)上符合分水嶺梗塞；其他血流動(dòng)力學(xué)障礙的證據(jù)。 采用的方法有兩類：擴(kuò)容劑：靜脈點(diǎn)滴底分子右旋糖酐，每日500毫升。有升高血壓作用的中藥制劑，如參麥合劑。治療(3)：重建循環(huán) 指征：血漿中纖維蛋 白 原 含 量 大 于400mg/dl。 日本的東菱克栓酶和

9、各種各樣的國產(chǎn)蛇毒。治療(3)：重建循環(huán) 指征：病灶較小的腔隙性腦梗塞；紅細(xì)胞剛性增高；高切變率下全血粘度增加。 使用的藥物是己酮可可堿 治療(4)：神經(jīng)元保護(hù)劑 鈣拮抗劑：首選靜脈點(diǎn)滴尼莫通，每日10毫克。當(dāng)血壓偏低或懷疑血流動(dòng)力學(xué)腦梗塞是禁止使用尼莫通。此時(shí)可以考慮使用氟桂利嗪。 興奮性氨基酸拮抗劑：可以靜脈點(diǎn)滴低濃度硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂。 自由基清除劑：每日靜脈點(diǎn)滴維生素C 3克。治療(5)：二級(jí)預(yù)防 尋找和去除各種危險(xiǎn)因素 腦出血診斷：1、判斷有無腦出血 判定有無腦出血，也就是從臨床上鑒別腦出血與腦梗死的可靠方法是頭顱CT掃描，CT上表現(xiàn)為高密度，CT值為7580Hu。 診斷：2、出血

10、量的計(jì)算 出血量估算的方法有很多，適合臨床使用的是多田氏公式，計(jì)算方法如下： 出血量(ml)0.5最大面積長軸（cm）最大面積短軸（cm）層面數(shù)診斷：3、病因診斷（1）高血壓性腦出血： 常見部位是豆?fàn)詈恕⑶鹉X、小腦和腦橋。 急性期極為短暫，出血持續(xù)數(shù)分鐘。 高血壓病史。 無外傷、淀粉樣血管病等其他出血證據(jù)。（2）腦淀粉樣血管?。?老年病人或家族性腦出血的年輕病人。 出血局限于腦葉。 無高血壓史。 有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。 確診靠組織學(xué)檢查。（3）抗凝劑導(dǎo)致的腦出血：長期或大量使用抗凝劑。 出血持續(xù)數(shù)小時(shí)。 腦葉出血。（4）溶栓劑導(dǎo)致的腦出血： 使用抗凝劑史。 出血位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近

11、。腦腫瘤出血： 腦瘤或全身腫瘤病史。 出血前有較長時(shí)間的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。 出血位于高血壓腦出血的非典型部位。 多發(fā)病灶。 影像學(xué)上早期出血周圍水腫和異常增強(qiáng)。（5）毒品和藥物濫用導(dǎo)致的腦出血： 毒品濫用史。 血管造影血管呈串珠樣改變。 腦膜活檢的組織學(xué)證據(jù)。 免疫抑制劑有效。（6）動(dòng)靜脈畸形出血： 發(fā)病早，年輕人的腦出血。 遺傳性血管畸形史。 腦葉出血。 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)血管異常影像。 確診依據(jù)腦血管造影。治療 1 最初的治療是保持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。確定局灶神經(jīng)功能損傷，注意外部創(chuàng)傷征象，檢查是否合并褥瘡。同時(shí)控制血壓、高顱壓、液體治療、預(yù)防癲癇、控制體溫。 2 支持治療：全面護(hù)理、監(jiān)

12、護(hù)。開放氣道，糾正呼吸、循環(huán)，必要時(shí)氣管插管。 3 保持呼吸道通暢和穩(wěn)定血壓：通過血氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓測定發(fā)現(xiàn)有缺氧證據(jù)時(shí)，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。治療 4 合理使用降壓藥：在發(fā)病3天內(nèi)不要將血壓降低到正常高限（14090mmHg）。不要馬上降血壓。不要馬上降血壓。血壓的維持是極其重要的，在未請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師會(huì)診之前不要降壓。13-15高血壓伴腦出血的病人有第二種潛在的血管性致病原因：動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈畸形、海綿狀血管瘤。治療嚴(yán)重的高血壓（如：收縮壓200mmHg，舒張壓110mmHg） 5 糾正凝血異常：除非下列原因?qū)е碌哪X出血，否則不應(yīng)該使用止血藥，使用止血藥的

13、情況包括：1 與使用華法令相關(guān)的腦出血用凍干健康人血漿和維生素K。2 與使用肝素相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白。3 與使用溶栓藥相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白和6氨基已酸。4 與血小板功能障礙相關(guān)的腦出血靜脈輸入新鮮血小板。5 血友病相關(guān)的腦出血靜脈輸入凝血因子。治療 6. 降低顱內(nèi)壓：甘露醇、甘油、白蛋白 7、神經(jīng)保護(hù)劑SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血一 臨床表現(xiàn)突然劇烈頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，精神癥狀，抽搐，腦膜刺激征 一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈瘤），局灶性體征輕；腦血管痙攣二 輔助檢查 (一)影象學(xué)檢查 CT， MRI，MRA，DSA，腦血管造影等 SAH囊性動(dòng)脈瘤DSA(二) 腦脊液檢查壓力高，外觀均勻一致血性，發(fā)病早期RBC/WBC與血液一致，蛋白偏高，糖及