肺部感染抗菌藥物應(yīng)用

1、抗菌藥物在肺部感染中的應(yīng)用許洪平肺部感染的概念及分類肺部感染的概念：泛指感染性肺炎。感染性肺炎的分類： 按病因分類：病毒性、細(xì)菌性、支原體、衣原體、真菌性、原蟲性。 根據(jù)感染地點(diǎn)的差異可分為：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。肺部感染的概念及分類醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(community acquired

2、 pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。需氧或兼性厭氧菌需氧或兼性厭氧菌 革蘭氏陽(yáng)性球菌革蘭氏陽(yáng)性球菌 葡萄球菌屬葡萄球菌屬 金葡菌金葡菌 表葡菌表葡菌 鏈球菌屬鏈球菌屬 乙型溶血性鏈球菌乙型溶血性鏈球菌 化膿性鏈球菌（又名化膿性鏈球菌（又名A A群鏈球菌）群鏈球菌） 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 腸球菌屬腸球菌屬 糞腸球菌、屎腸球菌糞腸球菌、屎腸球菌 革蘭氏陰性球菌革蘭氏陰性球菌 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌 淋球菌淋球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 （卡他布蘭漢菌）需氧或兼性厭氧菌（卡他布

3、蘭漢菌）需氧或兼性厭氧菌 革蘭氏陰性桿菌 腸桿菌科 大腸桿菌 枸櫞酸菌 克雷伯菌 腸桿菌屬 陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣桿菌 沙雷菌屬 變形桿菌屬 哈夫尼亞菌屬 摩根菌屬 普魯菲登斯菌屬 非發(fā)酵菌 假單胞菌屬 綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌屬 黃單胞菌屬 嗜麥芽黃單菌 產(chǎn)堿桿菌屬 其他 流感嗜血桿菌 軍團(tuán)菌厭氧菌：厭氧菌：球菌：G+：消化球菌屬、消化鏈球菌屬 G-：韋榮球菌屬 桿菌：G+：真桿菌屬、丙酸桿菌屬、乳酸桿菌屬 G-：擬桿菌屬（包括脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑擬桿菌）、梭形 桿菌屬真菌：按形態(tài)分：?jiǎn)渭?xì)胞：真菌：按形態(tài)分：?jiǎn)渭?xì)胞：常見(jiàn)于酵母菌（酵母菌、新形隱球菌）或 酵母菌（念珠菌）。 多細(xì)胞：多細(xì)胞：霉菌（多呈絲狀）：

4、如曲菌、毛霉菌 按感染部位分：淺部真菌按感染部位分：淺部真菌：侵犯皮膚、毛發(fā)、指甲，引起各種 癬病如皮膚絲狀菌 深部真菌深部真菌：侵犯除表皮、毛發(fā)、甲床外的機(jī)體組織，如內(nèi) 臟、粘膜、皮下組織、角質(zhì)層以下皮膚感染 （也可感染皮膚） 按致病力強(qiáng)弱分：致病性真菌按致病力強(qiáng)弱分：致病性真菌：如組織胞漿菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。 條件致病菌條件致病菌: : 念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌屬、毛霉菌屬、諾卡菌等。條件致病菌毒力低，大量應(yīng)用抗菌藥物和免疫功能低下者易獲此感染，深部真菌病主要為條件致病菌所致?？咕幬锏姆诸惣疤攸c(diǎn)抗菌藥物的分類及特點(diǎn).青霉素類青霉素類 （1）主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（

5、G）、 芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括： 對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林； 對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林?？咕幬锏姆诸惣疤攸c(diǎn)抗菌藥物的分類及特點(diǎn).頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服

6、制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等?？咕幬锏姆诸惣疤攸c(diǎn)抗菌藥物的分類及特點(diǎn).頭孢菌素類頭孢菌素類第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用。第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代

7、頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)?？咕幬锏姆诸惣疤攸c(diǎn)抗菌藥物的分類及特點(diǎn).碳青霉烯類碳青霉烯類目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南亞胺培南/西司他丁、美羅培南西司他丁、美羅培南。碳青霉烯類抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，嗜肺軍團(tuán)菌、沙眼衣原體對(duì)其也較為敏感。對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌、屎腸球菌、等抗菌作食單胞菌、洋

8、蔥假單胞菌、屎腸球菌、等抗菌作用差。用差。其抗革蘭氏陽(yáng)性球菌的作用與一代頭孢菌素相似，對(duì)革蘭氏陰性桿菌的作用于三代頭孢菌素相似。特點(diǎn)：1.廣譜.2.高度耐酶抗菌藥物的分類及特點(diǎn)抗菌藥物的分類及特點(diǎn)內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 目前臨床應(yīng)用者有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。適應(yīng)證： 本類藥物適用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對(duì)內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染?？咕幬锏姆诸惣疤攸c(diǎn)抗菌藥物的分類及特點(diǎn).氨基糖苷類氨基糖苷類 （1）對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗

9、菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。（2）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星。所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。 抗菌藥物的分類及特點(diǎn)抗菌藥物的分類及特點(diǎn).氨基糖苷類氨基糖苷類注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1. 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，耳聾耳聾，可發(fā)生于用藥期或停藥后數(shù)周至數(shù)月。醫(yī)生用藥前醫(yī)生用藥前應(yīng)詢問(wèn)家族史應(yīng)詢問(wèn)家族史。家族中有藥物性聾

10、患者的其他家族成員禁用氨基糖苷類抗生素。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽(tīng)力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。抗菌藥物的分類及特點(diǎn)抗菌藥物的分類及特點(diǎn).氨基糖苷類氨基糖苷類2. 氨基糖苷類抗生素對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對(duì)門急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。3. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。4.

11、妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。5. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、乙酰螺旋霉素。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。主要用于革蘭氏陽(yáng)性球菌感染，新大環(huán)內(nèi)酯類上課用于流感嗜血桿菌的感染。對(duì)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等細(xì)胞內(nèi)寄生致病微生物有強(qiáng)大的抗菌活性是其特長(zhǎng)。

12、林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素主要用于革蘭氏陽(yáng)性球菌的感染、及厭氧菌的感染?？蛇M(jìn)入一些主要臟器和組織中，在唾液、痰、關(guān)節(jié)、和骨組織中可達(dá)到有效濃度，但不易透過(guò)正常人的腦膜。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素屬糖肽類抗生素。去甲萬(wàn)古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬(wàn)古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿。萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染

13、。磷霉素磷霉素為廣譜抗菌素。對(duì)常見(jiàn)革蘭氏陰性及陽(yáng)性致病菌均有抗菌活性，但較青霉素及頭孢菌素類抗生素為差。與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗生素聯(lián)合常呈協(xié)同作用。不良反應(yīng)低微，未見(jiàn)有肝腎血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)。甲硝唑與替硝唑甲硝唑與替硝唑本類藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性。注意事項(xiàng)a.本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。b.用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥磺胺類藥磺胺類藥常用品種常用品種：磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶SMZ-TMP）、復(fù)方磺胺甲噁唑：廣譜抗菌藥物。用常見(jiàn)革蘭氏用性及陰性致

14、病菌的感染。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)a.禁用于對(duì)任何一種磺胺類藥物過(guò)敏以及對(duì)呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑(如乙酰唑胺)過(guò)敏的患者。b.用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物?？拐婢幙拐婢巸尚悦顾谺、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶 抗菌藥物后效應(yīng)抗菌藥物后效應(yīng)(PAE)是指抗菌藥物全部清除后細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)的延遲時(shí)間。各種抗菌藥物對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌都有程度不同的PAE。而只有氨基甙類、喹諾酮類對(duì)革蘭氏陰性細(xì)菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類及第四代頭孢對(duì)革蘭氏陰性桿菌有中等程度的PAE。而青霉素類及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒(méi)有。濃度依賴性抗菌藥物濃度

15、依賴性抗菌藥物具有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)： (1)抑菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強(qiáng)，當(dāng)血藥峰濃度(Cmax)致病菌MIC(最低抑菌濃度)的810倍時(shí)，抑菌活性最強(qiáng)；(2)有較顯著的PAE；血藥濃度低于MIC(sub-MIC)時(shí)對(duì)致病菌仍有一定的抑菌作用。屬于該類藥物的有氨基糖苷類，氟喹諾酮類、甲硝唑及兩性霉素B。濃度依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物對(duì)于大多數(shù)氨基糖苷類藥物，只有將日劑量集中1次使用，才有可能達(dá)到較理想的療效但氟喹諾酮類藥物與氨基糖苷類相比，其副作用有明顯的濃度依賴性，除半衰期較長(zhǎng)者外，目前尚不建議日劑量集中使用。 時(shí)間依賴性抗菌藥物時(shí)間依賴性抗菌藥物時(shí)間依賴性抗菌藥物時(shí)間依賴性

16、抗菌藥物的一般特點(diǎn)是： (1)當(dāng)血藥濃度超過(guò)對(duì)致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不隨濃度升高而有顯著的增強(qiáng)，而是與抗菌藥物血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間密切相關(guān)。一般24 h內(nèi)，血藥濃度高于MIC的時(shí)間應(yīng)維持在50%60%以上。（2）僅有一定的PAE或沒(méi)有PAE。 時(shí)間依賴性抗菌藥物時(shí)間依賴性抗菌藥物頭孢曲松、頭孢地秦的血藥濃度半衰期7 h，一次給藥12g，其血藥濃度大于敏感菌MIC的時(shí)間可持續(xù) 12h以上，對(duì)于上述藥物來(lái)說(shuō)，24h內(nèi)給藥12次即可取得滿意的臨床療效。對(duì)于半衰期在12 h的藥物如頭孢唑啉、頭孢他啶及頭孢噻肟來(lái)說(shuō)，一般應(yīng)在24 h內(nèi)給藥3次。碳青霉烯類雖然半衰期只有1小時(shí)，但該類藥物有較

17、顯著的 PAE且在sub-MIC時(shí)仍有一定的抑菌作用所以也主張24小時(shí)內(nèi)給藥3次。青霉素類藥物及其它頭孢菌素類藥物半衰期不到lh，常規(guī)劑量下，24小時(shí)給藥三次時(shí)其血藥濃度大于 MIC的時(shí)間不到50%，因此每日應(yīng)用藥46次。 時(shí)間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分時(shí)間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥1.病因未明的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染3.單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染4.較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者5.聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少聯(lián)合用藥的基本原則聯(lián)合用藥的基本原則 為使抗菌藥物聯(lián)合能在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作用

18、用于治療的藥物最好具備下列條件：聯(lián)合應(yīng)用的兩者中至少一種對(duì)病原微生物具相當(dāng)抗菌活兩者中至少一種對(duì)病原微生物具相當(dāng)抗菌活性性。另一也不宜為病原菌對(duì)其高度耐藥者。病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性兩者無(wú)交叉耐藥性。體外試驗(yàn)呈協(xié)同或累加協(xié)同或累加作用。兩者具相似的藥動(dòng)學(xué)特性藥動(dòng)學(xué)特性，吸收、分布、排泄等的規(guī)律基本一致。作用機(jī)制或作用方式相同的抗菌藥物以不合用為宜作用機(jī)制或作用方式相同的抗菌藥物以不合用為宜，以免增加毒性反應(yīng)或因誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生或競(jìng)爭(zhēng)同一靶位而出出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。 細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制 細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥一般認(rèn)為主要通過(guò)三種途徑：(1)酶滅活如細(xì)菌通過(guò)內(nèi)酰胺酶而使內(nèi)酰胺類抗生素的酰胺鍵水解而失效。

19、(2)靶位改變抗生素須與其在細(xì)菌的相關(guān)靶位相結(jié)合才能起殺菌作用。靶位結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致療效減弱或消失。(3)藥物通過(guò)細(xì)胞壁機(jī)制細(xì)菌胞壁外膜孔蛋白結(jié)構(gòu)改變或流出泵激活，使抗生素進(jìn)入菌體減少或排出增多，亦為細(xì)菌耐藥的重要機(jī)制 細(xì)菌出現(xiàn)耐藥后的抗菌藥物選擇細(xì)菌出現(xiàn)耐藥后的抗菌藥物選擇針對(duì)霉滅活針對(duì)霉滅活耐藥現(xiàn)象的8090%為耐藥沒(méi)所致。其中又以內(nèi)酰胺酶為主青霉素酶青霉素酶 對(duì)青霉素不敏感而對(duì)新青及其他的內(nèi)酰胺類 均敏感廣譜酶廣譜酶 對(duì)青霉素及一二代頭孢菌素耐藥而對(duì)三代頭孢菌素敏感超廣譜酶超廣譜酶 對(duì)13代頭孢菌素均不敏感，可用四代頭孢素、 泰能、內(nèi)酰胺類加酶抑制劑、喹諾酮類n頭孢菌素酶頭孢菌素酶 對(duì)13

20、頭孢菌素及內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的復(fù)合 制劑均耐藥。可用4 代頭孢菌素、泰能。后者 最為可靠。金屬酶金屬酶 對(duì)所有的內(nèi)酰胺類及其加酶抑制劑的復(fù)合制劑均耐藥 ， 可用奎諾酮類 SMZCO細(xì)菌出現(xiàn)耐藥后的抗菌藥物選擇細(xì)菌出現(xiàn)耐藥后的抗菌藥物選擇 針對(duì)靶位改變及細(xì)胞壁機(jī)制耐藥針對(duì)靶位改變及細(xì)胞壁機(jī)制耐藥主要對(duì)策是改用不同抗菌機(jī)制的藥必要時(shí)聯(lián)合用藥 CAP病原譜： 肺炎鏈球菌40%，流感嗜血桿菌，10% 肺炎支原體10%肺炎衣原體及鸚鵡熱衣原體4%軍團(tuán)軍5%病毒7% G-桿菌2% 金葡 1% 1.青壯年無(wú)基礎(chǔ)病青壯年無(wú)基礎(chǔ)?。?大環(huán)內(nèi)酯、青霉素類、第一代頭孢菌素 新喹諾酮 2.老年人或有基礎(chǔ)疾病者老年人或

21、有基礎(chǔ)疾病者： 第二代頭孢菌素，內(nèi)酰胺類+酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán) 內(nèi)酯、新喹諾酮 3.重癥重癥：有心、腦、肺、腎功能衰竭表現(xiàn)，或肺的病變 嚴(yán)重。 大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢噻肟或頭孢曲松 大環(huán)內(nèi)酯類+具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素類 酶抑制劑或頭孢菌素 新喹諾酮+氨基糖苷類 碳?xì)涿瓜╊恖重癥肺炎的表現(xiàn)重癥肺炎的表現(xiàn) 1.意識(shí)障礙。2.呼吸頻率30次/min。3.PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療。4.血壓90/60 mm Hg。5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。6.少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療綠膿桿

22、菌易感因素：綠膿桿菌易感因素：年老體衰免疫功能低下，有慢性基礎(chǔ)病，長(zhǎng)期應(yīng)用多種抗菌素或免疫抑制劑，特別是使用呼吸機(jī)和氣管切開患者。長(zhǎng)期住ICU、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS?；A(chǔ)疾病及相關(guān)因素：基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、腎功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術(shù)后狀態(tài)；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。 根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行治療：根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行治療： 根據(jù)病原學(xué)檢查的結(jié)果、藥敏，結(jié)合臨床具體情況選擇治療方案。 CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理初始治療后評(píng)價(jià)和處理 1.初始治療后初始治療后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)病情和

23、診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來(lái)健康狀況良好者可以出院服藥。 2.初始治療初始治療72 h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理為治療無(wú)效，其原因和處理： (1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。 (2)特殊病原體感染

24、如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。 (4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。HAP病原譜病原譜： 三分之一為混合感染， 金葡菌引金葡菌引起的占。 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌（B）占病原的，主要為腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌。 腸桿菌科腸桿菌科中以肺炎桿菌和大腸桿菌為常見(jiàn)，陰溝桿菌耐藥率極高，近年發(fā)病增加，甚至成為I的重要流行株；

25、 非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌中，綠膿桿菌引起的約占，洋蔥假單胞菌、惡臭假單胞菌和不動(dòng)桿菌的毒力不如綠膿桿菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。 肺炎鏈球菌肺炎、腸球菌肺炎、厭氧菌、真菌、病毒所致的少見(jiàn)。 (1)輕、中癥輕、中癥： 第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑； 氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素過(guò)敏者選用。 (2)重癥重癥HAP：高耐藥病原體比例增高。常見(jiàn)病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。 喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一： 抗假單胞菌內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林

26、等； 廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦)； 碳青霉烯類(如亞胺培南)； 必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素(針對(duì)MRSA)； 當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。 根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行治療根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行治療 (1)金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 A.MSSA 首選首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素； 替代替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。 B.MRSA 首選首選：(去甲)萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星： 替代替代(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素。 (2)腸桿菌科腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等) 首選首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗(yàn)可以單用)。 替代替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。 (3)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌： 首選首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。 替代替代：內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)。 (4)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌： 首選首選：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及環(huán)丙沙星等氟喹諾