支氣管哮喘指南

1、支氣管哮喘支氣管哮喘 哮喘的定義哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（肥大細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸嗜酸性粒細(xì)胞性粒細(xì)胞和和T淋巴細(xì)胞）淋巴細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性氣道慢性炎癥性疾病。疾病。DEFINITION Definition of Asthma 支氣管哮喘是由多種支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞參與的氣道參與的氣道慢性炎癥。慢性炎癥。 哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)性哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)性炎癥炎癥 InflammationCells: eosinophil, mast cell, T cell (Th2), B cell, basophil,

2、neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblastsInfection哮喘的本質(zhì)哮喘的本質(zhì)此此“炎炎”非那非那“炎炎”n Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤為主n 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療n Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主n 抗生素抗感染治療為主哮喘的定義哮喘的定義主要特征主要特征：慢性氣道炎癥慢性氣道炎癥 ，氣道對多種刺激因子產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)性，廣泛而多變的可逆性氣流受限 ，氣道結(jié)構(gòu)改變-氣道重塑。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥

3、狀，多在夜間或凌晨發(fā)生 ，可自然緩解或經(jīng)治療緩解 。根據(jù)全球哮喘防治指南規(guī)范化治療和管理，80%可達(dá)到臨床控制。 DEFINITION 1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會的開幕日上，全球哮喘病防治創(chuàng)議委員會（GINA）與歐洲呼吸學(xué)會（ERS）代表世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了開展世界哮喘日活動，并將該日作為第一個世界哮喘日。自2000年起，每年都舉行同樣活動。但此后每年的世界哮喘日為每年5月的第一個周二，而不是12月11日 世界哮喘病日世界哮喘病日 World Asthma Dayn流行病學(xué)流行病學(xué)（Epidemiology）簡簡 介介哮喘是一種全球性的慢性疾患哮喘是

4、一種全球性的慢性疾患 全球：逾全球：逾3億億哮喘患者哮喘患者 （1%-30%)我國：我國：逾逾3千萬千萬哮喘患者哮喘患者(in China: 0.5%5 )哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢Background of asthma世界范圍哮喘發(fā)病率平均每世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加年增加50%哮喘的發(fā)病率和死亡率病因和發(fā)病機(jī)制（Aetiology and Pathogenesis） NOT VERY CLEAR nGenetic factors nEnvironmental factors：Asthma-107719n遺傳因素遺傳因素： 多基因遺傳多基因遺傳 ,

5、 家族聚集性。家族聚集性。 atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過敏體質(zhì)，過敏性過敏體質(zhì)，過敏性鼻炎過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等鼻炎過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等哮喘的哮喘的病因病因 n環(huán)境因素Allergens （過敏原） Air Pollutants （空氣污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （運(yùn)動） Weather changes （天氣變化） Food, additives, drugs（食物、添加劑、藥物） etc.哮喘的哮喘的病因病因 Pathogenesis 發(fā)病機(jī)制1、免疫學(xué)機(jī)制免疫學(xué)機(jī)制（Immuno- r

6、eaction）2、氣道炎癥氣道炎癥（Airway inflammation）3、氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)（AHR:airway high reaction）4、神經(jīng)機(jī)制（、神經(jīng)機(jī)制（Nerve machanism）Pathology發(fā)病機(jī)制炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞B淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)纖維介質(zhì)介質(zhì)組胺白細(xì)胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷內(nèi)皮素氧化亞氮細(xì)胞因子趨化因子生長因子支氣管平滑肌痙攣微血管滲漏粘膜水腫分泌增多支氣管狹窄氣道炎癥學(xué)說Pathogenesis 發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制（神經(jīng)機(jī)制（Nerve

7、machanism）支氣管受復(fù)雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、支氣管受復(fù)雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺腎上腺素素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽（質(zhì)，如血管腸激肽（VIP）、一氧化氮（）、一氧化氮（NO），以），以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。 炎癥過程炎癥過程病理粘液腺增生粘液腺增生水腫水腫

8、平滑肌肥大及收縮平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞浸潤嗜酸粒細(xì)胞浸潤基底膜增厚基底膜增厚粘液栓粘液栓上皮脫落上皮脫落 正常人正常人 哮喘患者哮喘患者臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、癥狀典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解 哮喘的發(fā)病特征是發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重?？赡嫘裕浩酱幫ǔＤ軌蚓徑獍Y狀，可有明顯的緩解期。不典型哮喘:發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。 咳嗽變異性哮喘，胸悶變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘)不喘的

9、哮喘 n咳嗽為唯一癥狀 n又稱咳嗽變異性哮喘 （過敏性咳嗽） n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二、體征： 緩解期可無異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有雙肺可聞及廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時常有呼吸費力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動、心率增快。嚴(yán)重哮喘發(fā)作：哮鳴音消失。寂靜胸-病情危重。1、血液檢查,IgE測定，嗜酸性粒細(xì)胞增高 2、痰液檢查：顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞 如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗。實驗室和其它檢查Global Initiative for Asthma n第一秒用力呼氣容積（第一秒用力呼氣容積（FEV1FEV1） FE

10、V1FEV1占預(yù)計值占預(yù)計值% %80%, FEV1/FVC70%80%, FEV1/FVC20%20%3.肺功能檢查肺功能檢查實驗室和其它檢查Lung functions diagnosis of asthma( PEF meter PEF predicted value 呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20Measurements of lung function 簡易峰流速儀簡易峰流速儀n激發(fā)試驗n （bronchial provocation test)n目的：測定氣道反應(yīng)性n吸入組胺或乙酰膽堿n適應(yīng)癥: FEV170%，非哮喘發(fā)作期n定性判斷: FEV1下降20%-陽性n

11、舒張試驗n（bronchial dilation test）n目的：測定氣流受限的 可逆 性吸入沙丁胺醇20分鐘后n陽性：FEV1增加12%， 且絕對值增加200ml4、動脈血氣分析哮喘嚴(yán)重發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒 5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)； 6、特異性變應(yīng)原的檢測測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高26倍 實驗室和其它檢查診 斷 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀

12、可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)分期 病情分級n分期: 急性發(fā)作期n哮喘癥狀突然發(fā)生或加重，伴有呼氣流量下降n非急性發(fā)作期n（慢性持續(xù)期）：患者沒有哮喘急性發(fā)作，但在長時間內(nèi)有哮喘癥狀。表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 The steps of chronic persistent asthma分分級級 分度分度 喘息發(fā)作喘息發(fā)作 夜間發(fā)作

13、夜間發(fā)作 日?；顒尤粘；顒?FEV1 PEF變異率變異率 或或PEF1 間歇發(fā)作間歇發(fā)作 1次次/w 2次次/m 不受限不受限 80% 2次次/m 發(fā)作時受限發(fā)作時受限 80% 20% 1次次/w 發(fā)作時受限發(fā)作時受限 6080% 2030%4 重度持續(xù)重度持續(xù) 癥狀持續(xù)癥狀持續(xù) 頻繁頻繁 受限受限 30% 表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級治療前的臨床表現(xiàn)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀癥狀夜間癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀連續(xù)有癥狀限制日?；顒酉拗迫粘；顒用刻煊钟邪Y狀每天又有癥狀每天需用每天需用

14、2-激動激動劑劑發(fā)作時影響活動發(fā)作時影響活動1 次次/周周但但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 預(yù)計值預(yù)計值變異率變異率 20-30%80% 預(yù)計值預(yù)計值變異率變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)危重哮喘的臨床表現(xiàn)危重哮喘的臨床表現(xiàn)n休息時氣短，端坐呼吸休息時氣短，端坐呼吸n有焦慮、煩躁有焦慮、煩躁, ,嗜睡或意識模糊嗜睡或意識模糊n呼吸頻率呼吸頻率3030次次/min/minn脈率脈率120120次次/min/minn輔助呼吸肌活動及三凹征輔助呼吸肌活動及三凹征n哮鳴音響亮、彌漫哮鳴音響亮、彌漫, ,減弱、乃至無減弱、乃至

15、無n支氣管擴(kuò)張劑治療后無效支氣管擴(kuò)張劑治療后無效Distinguishing diagnosis of asthma鑒別診斷鑒別診斷nCardiac asthma（心源性哮喘）（心源性哮喘）nCOPDnUpper airway obstruction (lung cancer)（上氣道梗阻）（上氣道梗阻）nABPA（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。┎。┎l(fā)癥(Complicatins) lPneumothorax氣胸lAtelectasis肺不張lMediastinal emphysema縱膈氣腫lLung infections肺部感染lEmphsema肺氣腫lBronchi

16、ectasis支氣管擴(kuò)張lInterstitial pneumonia間質(zhì)性肺炎lPulmonary fibrosis肺纖維化l Pulmonary heart disease肺源性心n臟病n治療(Treatment) 治療(Treatment) 1.不能根治2.長期規(guī)范化治療使80%的患者達(dá)到良好或完全的臨床控制哮喘治療的進(jìn)展哮喘治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一吸入器 吸入激素的基礎(chǔ)上加用吸入激素的基礎(chǔ)上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet

17、1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效大量使用短效 2受體激動劑受體激動劑害怕使用短效2受體激動劑1972年開始年開始吸入激素吸入激素的的治療治療一、確定并減少危險因素脫離變應(yīng)原二.藥物治療 (Drug treatment)Drugs （藥物治療)n緩解哮喘發(fā)作緩解哮喘發(fā)作：n 2腎上腺素受體激動劑n 短效short acting：4-6h ，沙丁胺醇n 長效 long acting：10-12h，沙美特羅 Oral2- agonists口服口服nFormoterol 安通克安通克 40ugnTerbutaline 博利康尼博利康尼 2.5mgnBambuterol 幫備幫備 4mg機(jī)理：

18、激動2受體，-激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌n 副作用： 心悸， 骨骼肌震顫 2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n吸入制劑：吸入制劑： 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松必可酮（必可酮（5050） 布地奈德布地奈德普米克普米克 普米克都保普米克都保 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松輔舒酮輔舒酮n口服制劑：口服制劑： 強(qiáng)的松強(qiáng)的松 地塞米松地塞米松n靜脈制劑：靜脈制劑： 琥珀酸氫化可的松琥珀酸氫化可的松 地塞米松地塞米松 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 糖皮質(zhì)激素 抑制炎性細(xì)胞活化遷 抑制細(xì)胞因子生成 抑制炎性介質(zhì)釋放 增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的興奮性 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激

19、素+ +長效長效2-2-受體激動劑受體激動劑n沙美特羅沙美特羅+ +替卡松替卡松舒利迭舒利迭n布地奈德布地奈德+ +福莫特羅福莫特羅信必可信必可茶堿茶堿n口服制劑：口服制劑： 氨茶堿氨茶堿 控控( (緩緩) )釋型茶堿釋型茶堿n靜脈制劑：靜脈制劑： 氨茶堿氨茶堿 多索茶堿theophylline茶堿類（茶堿類（theophyline）：）： 機(jī)理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受體 刺激腎上腺素分泌 增加呼吸肌收縮 增加纖毛清除 抗炎 與激素有協(xié)同作用n副作用 消化道n 心血管n 神經(jīng)系統(tǒng)n 藥物相互作用n血藥濃度監(jiān)測n日注射量1克n抗膽堿藥抗膽堿藥 阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路, 降低迷走 神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮 與2受體興奮劑合用于夜間哮喘 及多痰者n副作用 ：口干，口苦，痰粘稠等n前列腺增生的病人慎用。n 愛全樂愛全樂 20ug200 愛全樂水溶液愛全樂水溶液 20ml