靜脈輸血的護理[1]

1、靜脈輸血護理外科護理查房靜脈輸血的概念、目的及適應(yīng)證（一）.概念 靜脈輸血是將血液通過靜脈輸入人體的方法， 是急救和疾病治療的重要措施之一，在臨床上廣泛應(yīng)用。（二）、靜脈輸血目的1. 補充血容量 2. 增加血紅蛋白 3. 補充各種凝血因子 4. 增加白蛋白 5. 補充抗體、補體 6.促進造血功能 7.止血作用 解毒作用 補償作用（三）靜脈輸血適應(yīng)癥 1.大出血 出血是輸血的主要適應(yīng)證，特別是嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)中出血。一次失血量在500ml以內(nèi)，可由組織間液進入循環(huán)而得到代償，在生理上不會引起不良反應(yīng)；失血500800ml，首先考慮輸入晶體液或血漿增量劑，而不是輸全血或血漿；失血量超過1000ml，

2、要及時輸血；除上述制劑外，應(yīng)輸給適當全血，有時還需補充濃縮血小板或新鮮血漿。2.貧血或低蛋白血癥 手術(shù)前如有貧血或血漿蛋白過低，應(yīng)予糾正。若條件許可，血容量正常和貧血；原則上應(yīng)輸給濃縮紅細胞；低蛋白血癥可補充血漿或白蛋白液。 3.嚴重感染 輸血可提供抗體、補體等，以增強抗感染能力。輸用濃縮粒細胞，同時采用針對性抗生素，對嚴重感染常可獲得較好療效 4.凝血異常 對凝血功能障礙的病人，手術(shù)前應(yīng)輸給有關(guān)的血液成分，如血友病應(yīng)輸抗血友病球蛋白，纖維蛋白原缺少癥應(yīng)輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑。如無上述制品時，可輸給新鮮血或血漿。（四）血液制品的種類1、全血 血容量不足且有進行性出血的急性大量失血病人可以考慮

3、輸部分全血。全血能同時提高血液攜氧能力和補充血容量，臨床適用全血的情況并不多見。2、成分血 成分輸血是用物理或化學(xué)方法，將血液中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度、高純度的制品，根據(jù)受血者的病情，需要什么成分就輸給什么成分的輸血方式。如血小板、粒細胞等。3、其他血液制品如白蛋白類制品 免疫球蛋白類制品 凝血因子類制品 成分輸血的臨床意義 成分輸血是用物理或化學(xué)方 法，將血液中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度、高純度的血制品，根據(jù)受血者的病情需要進行選擇性輸血的方法。成分輸血的本質(zhì)是科學(xué)合理用血，隨著現(xiàn)代分離技術(shù)的不斷進步，血液成分種類的不斷增多，如紅細胞制品、白細胞制品、血小板制品、

4、血漿制品、凝血因子制品等，成分輸血的本質(zhì)是科學(xué)合理用血，推行成分輸血具有顯著的臨床意義 （1）提高療效：成分輸血是受血者需要什么成分就補充什么成分的輸血方法，可將血液提純，得到高濃度、高療效、便于保存和運輸?shù)难撼煞?，并可把多個獻血者的同一血液成分混合在一起，達到一個有效的治療劑量。（2）安全：血液是由血細胞（紅細胞、白細胞、血小板）和血漿組成，而每種血液成分都有獨特的多種抗原性，至今世界上除同卵雙胎人的血型相同外，沒有發(fā)現(xiàn)兩個血型完全相同的人。所謂的同型輸血，實際上是指獻血者和受血者紅細胞上某一部分血型抗原相同，而紅細胞上其它抗原以及其它成分的血型抗原都是不相同的。這些血型抗原物質(zhì)進入人體后

5、，都不可避免地使受血者產(chǎn)生相對應(yīng)的特異性抗體并貯存體內(nèi)，當受血者再次接受輸血時，產(chǎn)生的特異性抗體與輸入的相應(yīng)抗原結(jié)合，產(chǎn)生同種免疫輸血反應(yīng)，因此，限制不必要的血液成分輸入有利于降低輸血免疫反應(yīng)的發(fā)生率。（3）有利于保存： 因為不同的血液成分有不同的最適合保存 條件。（4）節(jié)約血液資源： 每份全血可以制備成多種血液成分，用于 不同受血者，可節(jié)省血源。成分輸血的適應(yīng)癥 1、紅細胞懸液：適用于臨床各科的輸血。2、洗滌紅細胞：適用于自身免疫性溶血的 貧血病人。3、冰凍紅細胞：適用于稀有血型患者輸血。4、機采血小板：適用于各種不同原因引起的血小板計數(shù)減低伴有嚴重出血者；或血小板計數(shù)不低，功能異常導(dǎo)致嚴重

6、出血者，如：血小板無力癥，大量輸血所致的血小板稀釋性減少。5、新鮮冰凍血漿：適用于輕型 血友病、肝臟疾病引起的凝血功能障礙、口服抗凝劑過量、血栓性血小板減少性紫癜的血漿置換等。 6、普通冰凍血漿：與新鮮冰凍血漿的區(qū)別是，缺少因子和因子，主要適用于缺少因子和因子意外的凝血因子的替代治療。7、冷沉淀：適用于甲型血友病、血管性血友病、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥及手術(shù)后出血、嚴重外傷及DIC等的治療靜脈輸血流程 （一）血樣采集 1. 護士接到醫(yī)囑應(yīng)持臨床輸血申請單和貼好標簽的試管，雙人核對輸血申請單 病歷無誤 洗手 著裝規(guī)范 攜用物至病人床旁核對采血標簽 臨床輸血申請單 患者的姓名 床頭卡 腕帶

7、告知病人采血的目的及配合事項，詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng)采集血樣（嚴禁從靜脈輸液通路中采集血標本）采血后核對采血標簽 臨床輸血申請單 患者的姓名 床頭卡 腕帶簽名 ，將血標本 臨床輸血申請單一起送血庫。 2.同時采集兩名患者交叉配血的血標本時，應(yīng)采集完一名病人的血標本后再采集另一名病人的。3.當一名病人需要同時采集血型和交叉配血時，應(yīng)分開采集血標本。(二) 取血 病房護士攜病歷至血庫與血庫工作人員嚴格執(zhí)行三查十對，三查：血的有效期 質(zhì)量 輸血裝置是否完好，十對：受血者姓名、住院號、床號、血型（包括Rh因子）、血袋編號 血液成分 血量 交叉配血結(jié)果 采血日期和有效期。（三）輸血1.評估

8、患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況，了解患者有無輸血史及不良反應(yīng)，必要時，遵醫(yī)囑給予抗組胺或者類固醇藥物。（2）評估患者血管情況，選擇適宜的輸注部位 .2.輸血前治療室查對：輸血前由兩名護士及護士長按照三查十對標準，嚴格查對輸血單及血袋標簽上的各項內(nèi)容，同時在輸血單反面簽上輸血時間及執(zhí)行者核對者的全名，準確無誤方可輸血。檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長 3.輸血時床旁查對輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核

9、對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，腕帶，詢問血型，以確認受血者。用標準的輸血器進行輸血，并觀察2-3分鐘后離開。4.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。5.完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天.三.輸血的注意事項1根據(jù)輸血申請單正確采集血標本，禁止同時采集兩個病人的血標本。2嚴格執(zhí)行查對制

10、度和無菌操作規(guī)程，輸血前3名護士認真核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。 3輸入庫存血之前必須認真檢查血液保存時間和血液質(zhì)量。正常庫存血分為上下兩層，上層血漿呈淡黃色，半透明；下層血細胞程均勻暗紅色，且無凝塊。如血袋標簽?zāi)：磺?；血袋破損漏血；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒、而顏色呈暗灰色或乳糜狀；血細胞呈暗紫色，血液中有明顯凝塊；血液保存時間過長，有效期已過等都不可在使用。 4血液制品及輸血器內(nèi)不可隨意加入其他藥物，以防發(fā)生凝集或溶解。如輸入兩袋以上血液時，兩袋血之間必須輸入少量的0.9%NS溶液。5輸血過程中，應(yīng)加強巡視，認真

11、聽取病人的主述，嚴密觀察有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。 6輸入成分血時須注意，如全血與成分血同時輸注，應(yīng)首先輸入成分血（尤其是濃縮血小板），其次為鮮血，最后為庫血，保證成分血新鮮輸入。成分血除紅細胞外須在24小時內(nèi)輸完（從采血開始計時）；除血漿、白蛋白制劑外均需做交叉配血試驗。一次輸入多個獻血者的成分血時，按醫(yī)囑給予抗過敏藥物，以防發(fā)生過敏反應(yīng) 四.常見輸血不良反應(yīng)的分類處理輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。（一）發(fā)熱反應(yīng) 1.原因 a.輸入致熱源所致 如血液保養(yǎng) 液輸血用具被致熱源污染 b違反無菌技術(shù)操作原則，造成輸血過程污

12、染 c免疫作用 多次輸血后，受血者血液中產(chǎn)生的白細胞抗體或血小板與供血者的白細胞抗體或血小板發(fā)生免疫反應(yīng)，并在單核-吞噬細胞系統(tǒng)被破壞（主要在脾），也可引起發(fā)熱。2.臨床表現(xiàn) 血期間或輸血后12小時內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，患者起初寒戰(zhàn)繼而發(fā)熱，體溫升至38-41度，持續(xù)時間不等，輕者持續(xù)1-2小時，重者持續(xù)數(shù)小時?？砂橛衅つw潮紅.頭痛 惡心 嘔吐等癥狀。3）護理 a 密切觀察病情變化 對反應(yīng)輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；嚴重者立即停止輸血，靜脈滴入0.9%NS，以維持靜脈通路，保留余血，以備查明原因。b 對癥處理 高熱者給予物理降溫 寒戰(zhàn)者給與保暖 飲熱飲等c 按醫(yī)囑給藥 如退燒藥 抗過敏藥物或激素類

13、藥物。d 預(yù)防 嚴格管理血液 保養(yǎng)液和輸血用具，嚴格執(zhí)行無菌操作防止污染。（二）.過敏反應(yīng)1.原因 a 形成全抗致敏，如患者為過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白與過敏機體的蛋白結(jié)合形成全抗原而引起過敏。b 輸入血中含有致敏物質(zhì)，如供血者在獻血前使用過致敏的藥物 食物等。C 多次輸血產(chǎn)生抗體 患者多次輸血，體內(nèi)產(chǎn)生過敏性抗體，當再次輸血時，抗原與抗體相互作用。2.臨床表現(xiàn) 過敏反應(yīng)多發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時，反應(yīng)程度輕重不一，癥狀出現(xiàn)越早，反應(yīng)越嚴重。a 輕度反應(yīng) 輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。b 中度反應(yīng) 出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼 口唇高度水腫；喉頭水腫可發(fā)生呼吸

14、困難，兩肺可聞及哮鳴音；可出現(xiàn)大小便失禁。c 重度反應(yīng) 發(fā)生過敏性休克。3.護理 a 密切觀察反應(yīng)并及時處理 輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物；中重度過敏反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1ml b 對癥處理 對呼吸困難者給與氧氣吸入；對喉頭水腫者護士應(yīng)配合醫(yī)生行氣管切開；循環(huán)衰竭者立即進行抗休克治療。c 按醫(yī)囑給藥 如抗過敏藥 激素類藥物。d 預(yù)防 勿選用有過敏史的獻血員；獻血員在鮮血前4小時不宜食高蛋白和高脂肪食物，如 蝦 雞蛋 魚等，用少量清淡飲食或糖水為宜；輸血前對曾有過敏史和需多次輸血的患者按醫(yī)囑給予抗過敏藥物。（三）.溶血反應(yīng)

15、溶血泛音是指供血者的紅細胞或受血者的紅細胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀，為輸血最嚴重的反應(yīng)。1）.原因 a 輸入異型血 供血者和受血者的血型不符而造成血管內(nèi)溶血，反應(yīng)發(fā)生快，一般輸入10-15ml即出現(xiàn)癥狀，后果嚴重。b 輸入變質(zhì)血 輸血前紅細胞即被破壞溶解，如血液存儲過久，保存溫度過高 血液被劇烈震蕩或被細菌污染，血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導(dǎo)致紅細胞破壞溶解。c 輸入Rh因子不同的血液 Rh陰性者首次輸入Rh陽性血液時不發(fā)生溶血反應(yīng)，但輸血2-3周后體內(nèi)即產(chǎn)生抗Rh陽性的抗體。如再次輸入Rh陽性血液，即可發(fā)生溶血反應(yīng)。Rh因子不合所致的溶血反應(yīng)發(fā)生較慢，可在輸

16、血后幾小時或幾天后才發(fā)生，并且較少見。2）護理 a 停止輸血送檢 一旦發(fā)生溶血反應(yīng)立即停止輸 血（保留靜脈通路，以備按醫(yī)囑給藥），通知醫(yī)生；保留余血并抽取患者血標本一同送檢，重做血型鑒定和交叉配血試驗。b 給與氧氣吸入 改善組織缺氧狀況。c 堿化尿液 按醫(yī)囑口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，防止腎小管阻塞。d 保護腎 雙側(cè)腎區(qū)用熱水袋熱敷，解除腎血管痙攣 。e 密切觀察兵器變化 及時觀察皮膚 尿色及量的變化，定時測量生命體征并做好記錄。f 配合搶救 對少尿 無尿者，按急性腎衰竭護理；出現(xiàn)休克癥狀，配合醫(yī)生進行休克搶救。h 預(yù)防 嚴格執(zhí)行查對制度，嚴守操作規(guī)程，不可使用變質(zhì)

17、的血液，認真做好血型鑒定和交叉配血試驗，杜絕差錯事故發(fā)生。（四）大量輸血后的反應(yīng)1.循環(huán)負荷過重 原因 臨床表象 護理同靜脈輸液反應(yīng)2.出血傾向 原因 輸入的庫存血中缺乏血小板及凝血因子；過量的枸櫞酸鈉引起凝血障礙。臨床表現(xiàn) 輸血過程中或輸血后，皮膚 黏膜出現(xiàn)瘀點或瘀斑，穿刺部位可見大塊瘀斑或手術(shù)傷口滲血，嚴重者出現(xiàn)血尿。護理 a 密切觀察患者的意識 血壓 脈搏的變化 ，注意皮膚 黏膜或傷口有無出血。b 預(yù)防 在輸入幾個單位的庫血時按，醫(yī)囑間隔輸入新鮮血液或血小板濃縮懸液，以補充血小板和凝血因子。3.枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)正常情況下，緩慢輸血不會引起枸櫞酸鈉中毒，因為枸櫞酸鈉能在肝臟內(nèi)很快代謝為碳酸

18、氫鈉。原因 大量輸血隨之輸入大量枸櫞酸鈉，如果患者肝功能不良，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中游離鈣結(jié)合使血鈣降低致凝血功能障礙 毛細血管張力減低 血管收縮不良和心肌收縮無力等。臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為手足抽搐，血壓降低，脈壓小，心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長，出血傾向，心率減慢，甚至發(fā)生心搏驟停。護理 a 密切觀察患者輸血后的反應(yīng) b 預(yù)防 每輸入庫血1000ml以上時，按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10ml，補充鈣離子，防止血鈣降低。此外大量輸入庫存血時，因紅細胞破壞過多，鉀離子含量增多，酸性增大，可引起高鉀血癥和酸中毒。4）體溫過低 由于麻醉下患者的體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，大量輸入庫存血可使患者體溫下降，首先影響心臟功能，致心排血量降低，心率減慢，降低組織灌注引起心室纖顫，可發(fā)生心搏驟停。這類患者最好是新鮮血與庫存血交替輸入。5）其他