FSPR原理及神經(jīng)電生理-段宇

1、FSPR原理及術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)四川省八一康復(fù)中心 段宇腦癱的定義 腦癱腦癱(CP) 是一類以運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)的發(fā)展障礙，是一類以運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)的發(fā)展障礙，造成活動(dòng)受限的疾病，并是由于胎兒或嬰兒的大造成活動(dòng)受限的疾病，并是由于胎兒或嬰兒的大腦在發(fā)展中受到傷害，腦損傷是永久性及不會(huì)惡腦在發(fā)展中受到傷害，腦損傷是永久性及不會(huì)惡化的?；?。 腦癱除運(yùn)動(dòng)障礙，常同時(shí)有感覺(jué)障礙，知覺(jué)，腦癱除運(yùn)動(dòng)障礙，常同時(shí)有感覺(jué)障礙，知覺(jué)，認(rèn)知，溝通，行為，癲癇和繼發(fā)性骨骼問(wèn)題。認(rèn)知，溝通，行為，癲癇和繼發(fā)性骨骼問(wèn)題。痙攣型腦癱占所有腦癱患兒的60%70%什么是痙攣？n上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的以肌張力持續(xù)增高的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的以肌張力持

2、續(xù)增高的病理癥狀。病理癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)大腦n 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū) 內(nèi)囊內(nèi)囊 中腦中腦 延髓延髓 脊髓脊髓痙攣的影響n 抑制運(yùn)動(dòng)。抑制運(yùn)動(dòng)。n 抑制肌肉縱向生長(zhǎng)。抑制肌肉縱向生長(zhǎng)。n 抑制肌肉細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成。抑制肌肉細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成。n 在日常生活中限制肌肉拉伸。在日常生活中限制肌肉拉伸。n 造成肌肉和關(guān)節(jié)畸形。造成肌肉和關(guān)節(jié)畸形。n 影響手功能和運(yùn)動(dòng)、行走功能影響手功能和運(yùn)動(dòng)、行走功能FSPRnFSPRn Functional Selective posterior rhizotomyn功能性選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)功能性選擇性脊神經(jīng)后根部分

3、切斷術(shù)n 選擇性脊神經(jīng)后選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)即通過(guò)根切斷術(shù)即通過(guò)電刺激鑒別、切電刺激鑒別、切斷電刺激閾值低、斷電刺激閾值低、肌肉收縮強(qiáng)烈而肌肉收縮強(qiáng)烈而彌散的彌散的Ia 類纖維類纖維, 阻斷脊髓牽張反阻斷脊髓牽張反射的射的 環(huán)路。環(huán)路。FSPR原理FSPR手術(shù)發(fā)展歷史n Sherrington(1898)-Spasticity in cats reduced by sectioning roots of the spinal cord.n 切斷脊髓后根降低貓的痙攣。切斷脊髓后根降低貓的痙攣。n Foerster(1913)-Demonstrated the effectiveness on

4、human subjects by total dorsal rhizotomy from L2-S2.n 證明證明L2-S2背根切斷術(shù)在人受試者有效。背根切斷術(shù)在人受試者有效。n Gros(1976)-preserving 1/5 of posterior reduce sensory lossn 保留后根的保留后根的1/5減少感覺(jué)喪失。減少感覺(jué)喪失。n Fasano(1978)-introduced electrical stimulation for selective dorsal rhizotomyn 在選擇性脊神經(jīng)根切斷術(shù)中引入電刺激。在選擇性脊神經(jīng)根切斷術(shù)中引入電刺激。n Pea

5、cock(1987)-performed the procedure after multiple level laminectomy(L2-S1),lower sacral roots were spared hence preserving sphincter function.n 多層次椎板（多層次椎板（L2-S1）,骶神經(jīng)根保留從而維護(hù)括約肌功能。骶神經(jīng)根保留從而維護(hù)括約肌功能。 手術(shù)中的神經(jīng)后根手術(shù)前的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)納入FSPR手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：n 年齡年齡2歲歲6月；月；n 智力正?；蚪咏?；智力正常或接近正常；n 由肌張力升高引起的異常運(yùn)動(dòng)功能；由肌張力升高引起的異常運(yùn)動(dòng)功能；n 肌力

6、肌力3級(jí)；級(jí)；n 能夠堅(jiān)持整個(gè)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。能夠堅(jiān)持整個(gè)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。肌電圖和術(shù)中電生理技術(shù)肌電圖的概念肌電圖的概念n 是一門(mén)電生理技術(shù)是一門(mén)電生理技術(shù)n 觀察和記錄肌肉活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的圖形觀察和記錄肌肉活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的圖形n 觀察和記錄周?chē)窠?jīng)受刺激時(shí)各種電特性觀察和記錄周?chē)窠?jīng)受刺激時(shí)各種電特性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單位下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單位 神經(jīng)前角神經(jīng)根神經(jīng)叢神經(jīng)干神經(jīng)支神經(jīng)肌肉接頭肌纖維Clinical significance 臨床意義n 較全面地了解神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，鑒別神經(jīng)較全面地了解神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，鑒別神經(jīng)源性和肌源性疾病，判斷神經(jīng)損傷的部位，程度源性和肌源性疾病，判斷神經(jīng)損傷的部位，程度及恢

7、復(fù)狀況。及恢復(fù)狀況。EMGEMG的臨床地位和應(yīng)用范疇的臨床地位和應(yīng)用范疇n 不能用其他檢查代替的一項(xiàng)判斷周?chē)窠?jīng)和肌肉病變部位和性質(zhì)的重要檢查技術(shù)n 應(yīng)用于神經(jīng)科、康復(fù)科、骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等EMGEMG測(cè)定的測(cè)定的4 4個(gè)步驟個(gè)步驟n 插入電位n 靜息電位（異常自發(fā)電活動(dòng)）肌肉靜息n 運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）肌肉輕微收縮n 大力收縮時(shí)的募集電位肌肉最大用力術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)步驟n擺好體位，并插入電刺激擺好體位，并插入電刺激n定位，分離所需要節(jié)段感覺(jué)神經(jīng)根，并分定位，分離所需要節(jié)段感覺(jué)神經(jīng)根，并分為為4-6小束小束n刺激每束神經(jīng)根刺激每束神經(jīng)根n觀察所刺激神經(jīng)根所支配區(qū)域和肌電圖特觀察所刺激神經(jīng)根所支配

8、區(qū)域和肌電圖特點(diǎn)點(diǎn)肌電圖EMG基本圖形：基本圖形：n 相：波形偏離基線再回到基線相：波形偏離基線再回到基線為一相。為一相。1-3相，正相，正 負(fù)。負(fù)。n 時(shí)限：第一個(gè)相偏離基線開(kāi)始時(shí)限：第一個(gè)相偏離基線開(kāi)始到最后一個(gè)相回歸基線止。到最后一個(gè)相回歸基線止。n 波幅：最大負(fù)峰和最大正峰之波幅：最大負(fù)峰和最大正峰之間的電位差。間的電位差。n 極性：基線以下為正，以上為極性：基線以下為正，以上為負(fù)。負(fù)。n 頻率：電位每秒發(fā)生的次數(shù)頻率：電位每秒發(fā)生的次數(shù)正常的插入電位 Insertional activity 針插入或移動(dòng)時(shí)可誘針插入或移動(dòng)時(shí)可誘發(fā)短于發(fā)短于0.3s的電活動(dòng)。的電活動(dòng)。n放松時(shí)肌電圖放

9、松時(shí)肌電圖n電靜息電靜息 放松時(shí)正常情況下無(wú)任何電活動(dòng)放松時(shí)正常情況下無(wú)任何電活動(dòng)nElectrical silence正常靜息電位正常靜息電位n 在靜息狀態(tài)下，正常肌纖維，在終板區(qū)以外不會(huì)有電活動(dòng)運(yùn)動(dòng)單位運(yùn)動(dòng)單位n 一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與它所 支配的全部肌纖維 運(yùn)動(dòng)單位（MU），包括： 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，軸突，神經(jīng)肌肉接頭，肌肉纖維運(yùn)動(dòng)單位運(yùn)動(dòng)單位n 運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位（MUAP）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的單次發(fā)放沖動(dòng)，其軸索支配的全部肌肉纖維同步收縮正常運(yùn)動(dòng)單位電位正常運(yùn)動(dòng)單位電位正常的大力收縮時(shí)的募集電位正常的大力收縮時(shí)的募集電位 最大用力的干擾相EMGEMG的神經(jīng)源性損害的神經(jīng)源性損害n 插入電位：誘發(fā)出不斷自發(fā)

10、出現(xiàn)的正銳波和纖顫電位。插誘發(fā)出不斷自發(fā)出現(xiàn)的正銳波和纖顫電位。插入電位減少或缺如，提示嚴(yán)重肌纖維萎縮或肌肉纖維化。入電位減少或缺如，提示嚴(yán)重肌纖維萎縮或肌肉纖維化。插入電位的延長(zhǎng)提示失神經(jīng)狀態(tài)或肌強(qiáng)直插入電位的延長(zhǎng)提示失神經(jīng)狀態(tài)或肌強(qiáng)直 （三）（三）EMGEMG的神經(jīng)源性損害的神經(jīng)源性損害n 靜息電位：失神經(jīng)支配2周可見(jiàn)到正銳波和纖顫電位（時(shí)限15ms，波幅20200V ）EMGEMG的神經(jīng)源性損害的神經(jīng)源性損害n 異常運(yùn)動(dòng)單位電位 時(shí)限延長(zhǎng) 波幅增高 多相波增多EMGEMG的神經(jīng)源性損害的神經(jīng)源性損害n 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病脛前肌MUP 1mV 10ms 神經(jīng)源性與肌源性損害的神經(jīng)源性與肌源性損害

11、的EMG鑒別鑒別 神經(jīng)源性損害 肌源性損害 時(shí)限 時(shí)限 波幅 波幅 多相波 多相波 脊髓前角細(xì)胞 肌營(yíng)養(yǎng)不良 神經(jīng)根 炎癥性肌病 周?chē)窠?jīng) 各種原因的肌病神經(jīng)傳導(dǎo)速度（神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity, NCV）n NCV包括感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（SCV和MCV）n NCV的臨床應(yīng)用 了解周?chē)窠?jīng)的病變程度和病變范圍 鑒別髓鞘或軸索的損害 速度減慢提示髓鞘損害 波幅減低提示軸索損害 SCV與EMG結(jié)合有定位價(jià)值n 不同的神經(jīng)有不同的NCV 神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定F F波的概念和測(cè)定波的概念和測(cè)定n 周?chē)窠?jīng)接受超強(qiáng)刺激后，在一個(gè)大的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（

12、M波）之后出現(xiàn)一個(gè)小的肌肉動(dòng)作電位F波，是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的回返發(fā)放電位 F F波的概念和測(cè)定波的概念和測(cè)定n F波的正常值 重復(fù)刺激20次的平均潛伏期 F波平均出現(xiàn)頻率：79%以上（ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性下降，前角細(xì)胞和運(yùn)動(dòng)軸索病變） F波傳導(dǎo)速度F F波的臨床意義波的臨床意義n 根性或周?chē)窠?jīng)?。号浜螮MG，可提高神經(jīng)根病損的診斷率，一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)端傳導(dǎo)正常，而F波潛伏期肯定延長(zhǎng)，則表明有近端神經(jīng)損害n 吉蘭-巴雷綜合征： F波潛伏期延長(zhǎng) F波出現(xiàn)頻率降低M波時(shí)限延長(zhǎng) 多相波增多F F波的臨床意義波的臨床意義正常人正常人F波波96%GBS1年，年，F(xiàn)波波90%M波時(shí)限增寬波時(shí)限增寬重復(fù)神經(jīng)刺激重復(fù)神經(jīng)刺

13、激 Repetitive nerve stimulation, RNSn 超強(qiáng)重復(fù)刺激神經(jīng)干，在相應(yīng)肌肉記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，用于檢查神經(jīng)肌肉接頭的功能n 低頻RNS （15次/s） 高頻RNS （2030次/s） 腦誘發(fā)電位腦誘發(fā)電位 Cerebral evoked potentials, EPs視覺(jué)誘發(fā)電位視覺(jué)誘發(fā)電位visual evoked potential,VEPvisual evoked potential,VEPn用頭皮電極檢出的枕葉皮層對(duì)視覺(jué)刺激產(chǎn)生的電活動(dòng)視覺(jué)誘發(fā)電位n模式（黑白棋盤(pán)格）翻轉(zhuǎn)刺激技術(shù)誘發(fā)VEPPRVEP視覺(jué)誘發(fā)電位視覺(jué)誘發(fā)電位visual evoked po

14、tential,VEPvisual evoked potential,VEP 刺激 信號(hào)處理 頭皮電極 記錄儀視覺(jué)誘發(fā)電位視覺(jué)誘發(fā)電位visual evoked potential,VEPvisual evoked potential,VEPn PRVEP是由一個(gè)三相復(fù)合波組成，即NPN復(fù)合波，根據(jù)其平均波峰潛伏期分別命名為N75，P100，N145腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 Brainstem auditory evoked otential,BAEPBrainstem auditory evoked otential,BAEP 適當(dāng)?shù)穆曇舸碳?，從皮層下?tīng)覺(jué)通路（周?chē)?、橋延結(jié)合部、腦橋

15、及中腦）的不同水平記錄的一系列電位，即腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位。BAEPBAEP的各種成分的各種成分 聽(tīng)神經(jīng) 神經(jīng) 耳蝸核 上橄欖體 腦橋 外側(cè)丘系 下丘 中腦BAEPBAEP的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n 外周性聽(tīng)神經(jīng)?。? PL延長(zhǎng)）n 腦干髓內(nèi)腫瘤（-IPL延長(zhǎng)，波幅降低）n 昏迷（、缺失，預(yù)后不佳，僅PL 或IPL延長(zhǎng)者預(yù)后相對(duì)較好)n 腦死亡： 各波均引不出；僅見(jiàn)波；有時(shí)可見(jiàn)波、n 多發(fā)性硬化 波潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低和波形消失 受累早期可見(jiàn)-IPL延長(zhǎng)和-/-IPL比值 1軀體感覺(jué)誘發(fā)電位軀體感覺(jué)誘發(fā)電位 Somatosensory evoke potentials,Somatosensory ev

16、oke potentials, SEPsSEPs 短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)： 對(duì)軀體感覺(jué)系統(tǒng)的任一點(diǎn)給以適當(dāng)刺激，較短時(shí)間內(nèi)在該系統(tǒng)特定通路上可檢出的電反應(yīng) 感受器電位 周?chē)窠?jīng)動(dòng)作電位 突觸后電位 傳導(dǎo)束電位（三級(jí)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，兩次突觸傳遞） 一級(jí)軀體感覺(jué)皮層 軀體感覺(jué)誘發(fā)電位軀體感覺(jué)誘發(fā)電位 SEPSEPSEPSEP在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 用于檢查周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)根、脊髓、腦干、丘腦和大腦的功能狀態(tài) 多發(fā)性硬化：SEP異常反映亞臨床病變，有助于發(fā)現(xiàn)是否有多個(gè)病灶的存在。異常包括不同成分的延遲、缺如或波形的變化其他脊髓病變：頸椎病、脊髓腫瘤、脊髓畸形、脊髓動(dòng)靜脈畸形累及后柱時(shí)，放射性脊髓病、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、遺傳性痙攣性截癱等運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位Motor evoked potential, M