基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分細(xì)則

1、 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分細(xì)則（2016.02制訂）被考核醫(yī)院 時(shí)間： 評(píng)價(jià)人： 實(shí)得分： 考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)判定方法扣分原因得分組織管理（20分）一、醫(yī)院感染管理的組織建設(shè)101、床位100張以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立扥醫(yī)院感染管理部門(mén)，100張以下有分管醫(yī)院感染管理工作的部門(mén)2、醫(yī)院感染委員會(huì)成員符合醫(yī)院感染管理辦法要求3、醫(yī)院感染委員會(huì)建立例會(huì)制度，主任委員參加會(huì)議4、定期研究、協(xié)調(diào)解決本院醫(yī)院感染管理工作的具體問(wèn)題（2次/年）5、核查醫(yī)院正式文件6、落實(shí)醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任制，與科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)。7、有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，經(jīng)省級(jí)以上醫(yī)院

2、感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)，持證上崗8、每個(gè)臨床科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，履行小組職責(zé)。無(wú)組織扣3分，一項(xiàng)做不到扣0.5分二、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及工作計(jì)劃51、每個(gè)醫(yī)院有符合本院具體實(shí)際的規(guī)章制度，至少有“醫(yī)院感染管理制度”、“消毒隔離制度”、“手衛(wèi)生制度”、“醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度”、“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度”、“職業(yè)防護(hù)制度”、“醫(yī)療廢物管理制度”、“醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)制度”、“一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度”。各重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門(mén)有自己的管理制度。并及時(shí)修訂完善2、醫(yī)院感染管理工作有年度工作計(jì)劃，依據(jù)計(jì)劃開(kāi)展各項(xiàng)工作，有實(shí)施、有評(píng)價(jià)。缺一項(xiàng)制度扣0.5分，無(wú)計(jì)劃及評(píng)價(jià)扣0.

3、5分三、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)51 、有全院各級(jí)各類人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃。2、根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，分期、分批進(jìn)行培訓(xùn)（有講義、課件），有考核及記錄3、隨機(jī)提問(wèn)醫(yī)、護(hù)、技及工勤人員相關(guān)知識(shí)掌握情況。無(wú)計(jì)劃扣1分，一項(xiàng)不詳實(shí)扣0.5分，一人回答不正確扣1分?；A(chǔ)措施（55分）一、布局流程21、布局流程應(yīng)遵循潔污分開(kāi)的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好。2、治療室、換藥室、處置室布局合理，分區(qū)明確. 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)51、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號(hào)），掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染診斷正確。2、

4、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染病例報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理主管部門(mén)。（隨機(jī)抽查病例，查看醫(yī)院感染病例上報(bào)情況）。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。3、有醫(yī)院感染病例登記本，醫(yī)院感染病例及時(shí)登記4、醫(yī)院感染漏報(bào)率10%。5、按照醫(yī)院感染管理辦法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范的要求開(kāi)展相關(guān)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)。未正確診斷扣1分，一例未及時(shí)上報(bào)扣0.5分，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)未報(bào)不得分。無(wú)登記扣0.5分未按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)一項(xiàng)扣1分（隨機(jī)抽取病歷）三、抗菌藥物使用情況51、嚴(yán)格掌握抗菌

5、藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。抗菌藥物選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程正確適宜。嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。2、有“圍手術(shù)期”用藥制度，并按規(guī)定落實(shí).3、抗菌藥物的使用有指征.隨機(jī)抽取使用抗菌藥物的病歷（5-7份）一項(xiàng)不符合要求扣0.5分四、消毒隔離執(zhí)行情況151、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，高度危險(xiǎn)品要達(dá)到滅菌水平；進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌2、中度危險(xiǎn)品達(dá)到高水平消毒方法處置中度危

6、險(xiǎn)品如口腔護(hù)理用具等耐熱、耐濕物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不耐濕熱的物品如體溫計(jì)、氧氣面罩、麻醉面罩等應(yīng)采用高水平消毒或中水平消毒通過(guò)管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、胃腸減壓器、吸引器引流瓶等的應(yīng)采用如下方法：（1）耐高溫、耐濕的管道與引流瓶應(yīng)首選濕熱消毒。（2）不耐高溫的部分可采用中效或高效消毒劑如含氯消毒劑等以上的消毒劑浸泡消毒（3）呼吸機(jī)和麻醉機(jī)的螺紋管及配件宜采用清洗消毒機(jī)進(jìn)行清洗與消毒；無(wú)條件醫(yī)院，可采用含氯消毒劑等以上的消毒劑浸泡消毒，使用中的消毒劑應(yīng)監(jiān)測(cè)其濃度，在有效期內(nèi)使用。（4）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，每天更換無(wú)菌水同時(shí)更換濕化瓶，用畢終末消毒，干燥密閉保存。呼吸機(jī)

7、管路每周更換。（5）新生兒暖箱等器材每日清潔，每周消毒1次，用后終末消毒，有記錄。3、低度危險(xiǎn)品可采用清洗、機(jī)械除菌等中、低水平消毒。在有效期內(nèi)使用。（1）血壓計(jì)袖帶若無(wú)污染，每周清洗1次，若被血液、體液污染時(shí)，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用含有效氯5001000mg/L消毒劑浸泡30min，在清洗干凈，晾干備用。（2）聽(tīng)診器可在清潔的基礎(chǔ)上75%乙醇或含乙醇手消毒劑擦拭消毒。（3）止血帶一人一帶一用一消毒，處理方法：搓洗晾干 (有污染時(shí)500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘沖洗晾干)4、科室衛(wèi)生清潔，物體表面無(wú)灰塵及污漬，物品擺放整齊5、環(huán)境與物體表面一般情況下采用濕式清潔。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染

8、時(shí)，先用吸濕材料去除污染物，再清潔和消毒。感染高風(fēng)險(xiǎn)的部門(mén)每日采用500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒1-2次。6、拖布及抹布分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清楚，分開(kāi)懸掛，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水沖洗后晾干備用。7、治療車、診療工作臺(tái)、儀器設(shè)備臺(tái)面等做到日常清潔，遇污染時(shí)，及時(shí)清潔消毒。8、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，治療車上應(yīng)配有速干手消毒劑。9、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗涼干備用10、病室床頭柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干備用11、患者衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉被、床墊定期消毒，遇有血液

9、、體液污染，應(yīng)及時(shí)更換12、患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒.現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，高度危險(xiǎn)品達(dá)不到滅菌要求，發(fā)現(xiàn)一件次扣1分五、無(wú)菌物品管理及無(wú)菌操作執(zhí)行情況101、無(wú)菌物品存放應(yīng)分類分架存放于無(wú)菌物品存放區(qū)，一次性物品應(yīng)去除外包裝后進(jìn)入無(wú)菌存放區(qū)。2、無(wú)菌物品存放應(yīng)距離地面20cm ，距離墻壁5-10cm，距天花板50cm，按滅菌日期順序置于無(wú)菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。3、進(jìn)行無(wú)菌操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。治療室每日用紫外線照射消毒一次。4、工作人員進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)洗手，衣、帽（圓帽）

10、穿戴符合要求。5、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露空氣中，無(wú)菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)滅菌處理后方可使用。6、無(wú)菌物品必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌包應(yīng)注明名稱、消毒滅菌日期等相關(guān)記錄，有效期內(nèi)使用。7、.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。8、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過(guò)的針頭及注射器再次抽取藥液。9、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不

11、得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。10、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過(guò)7天。11、從無(wú)菌容器中取用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（鑷）。從無(wú)菌容器（包裝）中取出的無(wú)菌物品，雖未使用也不可放入無(wú)菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。無(wú)菌持物鉗罐（干罐）4小時(shí)更換1次.12、不能高壓蒸汽滅菌采用戊二醛浸泡滅菌的器械、器具，應(yīng)洗凈、干燥后放入2%的堿性戊二醛溶液中完全浸沒(méi)，并應(yīng)去除器械表面的氣泡，容器加蓋，溫度2025，消毒作用到產(chǎn)品使用說(shuō)明的規(guī)定時(shí)間，滅菌作用10h。無(wú)菌方式取出后用無(wú)

12、菌水反復(fù)沖洗干凈，再用無(wú)菌紗布等擦干后使用。強(qiáng)化酸性戊二醛使用前應(yīng)先加入pH調(diào)節(jié)劑（碳酸氫鈉），再加防銹劑（亞硝酸鈉）充分混勻。在2025溫度條件下，加入pH調(diào)節(jié)劑和亞硝酸鈉后的戊二醛溶液連續(xù)使用時(shí)間應(yīng)14d。13、一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用?，F(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣0.5分一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用扣5分六、手衛(wèi)生制度落實(shí)情況51、配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施（設(shè)非手觸式流動(dòng)水洗手、干手及手消毒設(shè)施），有洗手指征和洗手流程圖。應(yīng)配備洗手皂液，肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。 2、 應(yīng)配備干手物品或者設(shè)

13、施，可選用紙巾、擦手毛巾等，避免二次污染。3、不便于洗手時(shí)，應(yīng)配備合格快速手消毒劑。速干手消毒劑應(yīng)注明開(kāi)啟日期，易揮發(fā)性速干手消毒劑開(kāi)啟后使用期限為30天，不易揮發(fā)性速干手消毒劑開(kāi)啟后使用期限為60天，4、掌握6步洗手法：隨機(jī)抽查工作人員六步洗手方法正確。5、醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)符合要求扣0.5分，隨機(jī)提問(wèn)工作人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況及洗手法，1人不正確扣0.5分（抽查醫(yī)護(hù)技各1人）。七、消毒藥械及一次性醫(yī)療器械、器具及物品管理2醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。消毒藥械索要企業(yè)許可證、衛(wèi)生許可證（衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告）、產(chǎn)品備案憑證等。一次性使用

14、無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，購(gòu)入時(shí)索要醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，建立出入庫(kù)登記賬冊(cè)。發(fā)現(xiàn)一件產(chǎn)品不符合要求不得分。八、醫(yī)療廢物及污水管理41、醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，各種包裝及存儲(chǔ)容器符合國(guó)家規(guī)定，有醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)。2、盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4滿時(shí)，須采用緊實(shí)嚴(yán)密的封口，并密閉運(yùn)送。3、檢驗(yàn)科培養(yǎng)基、標(biāo)本、及菌種應(yīng)先滅菌，再按感染性廢物收集處置。4、隔離的傳染病患者或疑似傳染病患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須使用雙層包裝物，并及時(shí)封閉。5、醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和禁止吸煙、飲食的警示標(biāo)識(shí)。暫存處應(yīng)具備

15、防滲漏、防鼠、防蚊防蠅、防蟑螂、防盜、防兒童及非工作人員接觸等安全措施，易于清潔和消毒。6、醫(yī)療廢物暫存不超過(guò)2日，與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單，記錄保存完整。7、醫(yī)院與醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂有處置合同（嚴(yán)禁醫(yī)療廢物自行處置）8、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（GB18466-2005）的相關(guān)要求進(jìn)行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運(yùn)行正常，藥品按時(shí)投放、定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，登記項(xiàng)目齊全，資料保存完整，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人

16、或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)做不到扣0.4分九、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)51、感染高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)空氣、物品表面、醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生、每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)時(shí)，須及時(shí)采集標(biāo)本，進(jìn)行目標(biāo)病原體的檢測(cè)。2、使用中的消毒劑半年監(jiān)測(cè)一次（重點(diǎn)部門(mén)除外），監(jiān)測(cè)合格。3、紫外線燈照射強(qiáng)度每半年進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次，結(jié)果合格，燈管潔凈無(wú)灰塵，有記錄。4、監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)時(shí)，有原因分析及整改措施，有跟蹤結(jié)果 現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)做不到口0.5分十、職業(yè)暴露21、有職業(yè)暴露培訓(xùn)內(nèi)容和落實(shí)措施。2、醫(yī)務(wù)人員知曉發(fā)生銳器傷的初步處理流程。查看資料做不到

17、扣0.5分，隨機(jī)提問(wèn)2名工作人員，1人不知曉扣0.5分重點(diǎn)部門(mén)（25分）手術(shù)室61、有科室醫(yī)院感染管理小組，按照手術(shù)部（室）管理規(guī)范和外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南要求，有預(yù)防手術(shù)部位醫(yī)院感染的相關(guān)制度和措施，并落實(shí)。有醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。2、手術(shù)室獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。3、進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用工作服。手術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則。4、感染性手術(shù)應(yīng)安排在感染性手術(shù)專用手術(shù)間內(nèi)實(shí)施，如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)，有記錄。5、感染手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原菌的傳播途徑采取相

18、應(yīng)的隔離措施。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境、物表、儀器、設(shè)備等進(jìn)行終末消毒，有記錄。6、有術(shù)中保溫措施，手術(shù)野沖洗的無(wú)菌生理鹽水達(dá)37.7、有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前30min或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一劑。8、采用凈化手術(shù)室的，接臺(tái)手術(shù)清潔工作應(yīng)在凈化系統(tǒng)運(yùn)行下進(jìn)行，負(fù)壓手術(shù)間應(yīng)在負(fù)壓下持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)15min后再進(jìn)行。清潔工作完成后達(dá)到自凈要求方可進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)。科室清潔有記錄。9、擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外的感染治愈后再手術(shù)。有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。10、手術(shù)室用房每日清潔。手術(shù)開(kāi)始前必

19、須達(dá)到該手術(shù)間所屬級(jí)別的自凈時(shí)間。手術(shù)前后進(jìn)行平面清潔，清潔的順序應(yīng)遵循從相對(duì)清潔到污染的原則。手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。11、無(wú)菌物品分類存放柜中，進(jìn)入限制區(qū)的物品、藥品拆除外包裝后進(jìn)入存放。柜內(nèi)清潔。各類包符合要求，包外標(biāo)示齊全，無(wú)過(guò)期物品。12、麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。13、各類設(shè)備、物品管理使用符合相關(guān)規(guī)定。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格14、手衛(wèi)生設(shè)施配備符合規(guī)定，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，執(zhí)行外科洗

20、手和手消毒。（抽查1人外科洗手）15、醫(yī)療廢物存放、分類、容器符合規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)查看和隨機(jī)提問(wèn)一項(xiàng)不符合要求扣0.5分產(chǎn)房、人流室51、 有本科室醫(yī)院感染管理小組，有科室醫(yī)院感染管理工作制度、消毒隔離制度等，并定期修訂完善執(zhí)行。2、區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，產(chǎn)房應(yīng)人-物和潔-污分開(kāi)，設(shè)普通產(chǎn)房和隔離產(chǎn)房，使用面積不少于20m2。待產(chǎn)室定時(shí)通風(fēng)換氣，保持空氣清潔無(wú)異味，每日定時(shí)清潔與消毒。3、凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，有呼吸道及皮膚感染者不得入內(nèi)。4、醫(yī)務(wù)人員遵守?zé)o菌操作規(guī)程，所使用的高度危險(xiǎn)品應(yīng)達(dá)到滅菌水平，中度危險(xiǎn)品達(dá)到高水平消毒，一次性醫(yī)療用

21、品禁止重復(fù)使用5、接送患者的平車和輪椅定期消毒，車上物品保持清潔，產(chǎn)房采用紫外線消毒的，有空紫外線消毒記錄，采取動(dòng)態(tài)消毒機(jī)的有運(yùn)行記錄出風(fēng)口及濾網(wǎng)清潔。6、產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做血源性傳播疾病的監(jiān)測(cè)，陽(yáng)性者應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩。按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，分娩結(jié)束后，應(yīng)對(duì)產(chǎn)房進(jìn)行終末消毒。7、依照衛(wèi)生部產(chǎn)婦分娩后胎盤(pán)處理問(wèn)題的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)2005123號(hào)）要求，規(guī)范胎盤(pán)管理。不得買賣胎盤(pán)。傳染病、疑似傳染病、急產(chǎn)孕婦的胎盤(pán)按醫(yī)療廢物處置（須有告知書(shū)）人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。8、設(shè)嬰兒洗澡間的產(chǎn)房應(yīng)分設(shè)一般、隔離洗澡池，固定專用洗嬰設(shè)施，洗澡池、洗托架等每次使用后進(jìn)行清洗、消毒，保持清潔干燥，洗澡用小毛巾、大

22、浴巾等應(yīng)一人一用一清潔一滅菌9、各類設(shè)備、物品管理使用符合相關(guān)規(guī)定。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格10、手衛(wèi)生設(shè)施配備符合規(guī)定，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，執(zhí)行外科洗手和手消毒。（抽查1人外科洗手）11、醫(yī)療廢物存放、分類、包裝等容器符合規(guī)定。查看資料現(xiàn)場(chǎng)查看和隨機(jī)提問(wèn)一項(xiàng)不符合要求扣0.5分口腔科51、有科室醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理制度健全，并定期修訂完善執(zhí)行。2、布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開(kāi)設(shè)置。各牙椅之間適宜分隔，并有配套的流動(dòng)水洗手設(shè)施、快速手消和干手設(shè)備。3、醫(yī)務(wù)人員遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和無(wú)菌操作原則，須著裝整齊，戴工作帽（圓帽）、醫(yī)用外科口罩、乳膠手套、防護(hù)圍裙，可能出現(xiàn)患者血液/

23、體液噴濺時(shí)，須戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；4、進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，高度危險(xiǎn)品必須達(dá)到一人一用一滅菌。其他物品達(dá)到一人一用一消毒的要求，5、口腔檢查器材盡量采用一次性用品。一次性使用醫(yī)療用品標(biāo)識(shí)齊全，無(wú)過(guò)期、無(wú)漏氣、無(wú)破損，嚴(yán)禁重復(fù)使用。6、開(kāi)展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。7、手機(jī)、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械等數(shù)量應(yīng)與患者相適應(yīng)。8、口腔綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。9、每日診療結(jié)束后，牙椅水路應(yīng)沖洗2分鐘，獨(dú)立水源式牙椅或超聲波潔牙機(jī)水路保持干燥，使用有含氯消毒劑消毒、沖洗吸唾管道

24、、痰盂及其下水管道。診室內(nèi)不得存放污染器械。10、醫(yī)療廢物存放、分類、包裝等容器符合規(guī)定。現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)做不到扣0.5分 消毒供應(yīng)室91、有條件的醫(yī)院設(shè)立消毒供應(yīng)室（中心），沒(méi)有條件的醫(yī)院可將消毒滅菌物品送至符合衛(wèi)生行政部門(mén)要求的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心處理，應(yīng)簽訂相關(guān)合同，明確責(zé)任。2、建立健全消毒供應(yīng)室（中心）崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理以及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。3、消毒供應(yīng)室（中心）周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無(wú)污染源，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。工作區(qū)域和輔助用房符合要求；設(shè)施、設(shè)備配備（包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備）符合要求。4、三區(qū)劃分明確，流程操作不逆行，應(yīng)遵循物品由污到潔，不交叉、不逆行，空氣流向由潔到污5、工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無(wú)裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)；電源插座應(yīng)采用防水安全型。6、工作人員上崗前應(yīng)接受專業(yè)崗位培訓(xùn)。在不同區(qū)域，著裝符合本區(qū)域規(guī)定。7、清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范并實(shí)施到位8、有專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作，各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全，記錄詳實(shí)。9、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，進(jìn)出每一工作區(qū)域前、后實(shí)施衛(wèi)生洗手，離開(kāi)去污區(qū)前在衛(wèi)生洗手的基礎(chǔ)上實(shí)施手消毒。接觸清潔、滅菌物品前