大腸息肉診治

1、大腸息肉江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院滑永志基 本 概 念 廣義：任何突出于大腸管腔內(nèi)的隆起性病變。 狹義：來源于粘膜上皮的局限性隆起。分 類腺瘤：管狀腺瘤腺瘤：管狀腺瘤 絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤 混合性腺瘤混合性腺瘤腺瘤病：家族性多發(fā)性腺瘤病腺瘤?。杭易逍远喟l(fā)性腺瘤病 多發(fā)性腺瘤病多發(fā)性腺瘤病 Gardner綜合征綜合征 Turcot綜合征綜合征錯構(gòu)瘤性：錯構(gòu)瘤性：P-J息肉及其綜合征。息肉及其綜合征。 幼年性：幼年性息肉及息肉病、幼年性：幼年性息肉及息肉病、 Cronkhite-Canada綜合征。綜合征。增生性：增生性息肉增生性：增生性息肉炎性：炎性息肉炎性：炎性息肉息肉的形態(tài)學(xué)分類按山田分類法，息肉

2、分為4型型：丘狀隆起型：半球狀隆起型：亞蒂狀隆起型：有蒂狀隆起臨床表現(xiàn) 腹部不適、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等 直腸的長蒂息肉在排便時可見腫物自肛門脫出。 大便帶血、粘液血便 口唇粘膜、口周皮膚、手腳掌面有黑褐色色素斑者，提示有Peutz-Jeghers診斷方法 X線檢查：鋇餐及灌腸檢查可見息肉呈單個或多個類圓形的充盈缺損，帶蒂者可活動。絨毛狀腺瘤呈一大簇葡萄狀或不規(guī)則類圓形充盈缺損，排鋇后呈條紋狀、網(wǎng)格狀外觀具有診斷意義。 結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸內(nèi)多發(fā)小充盈缺損或“靶征” 結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表現(xiàn)不規(guī)則，可見一帶蒂結(jié)節(jié)影，表面附著鋇劑 結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表面不規(guī)則，出現(xiàn)分葉狀軟組織腫塊，粘

3、膜中斷破壞內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查：息肉以直腸、乙狀結(jié)腸多見，表現(xiàn)為粘膜隆起性腫物或表面結(jié)節(jié)顆粒狀隆起，根據(jù)蒂部情況可分為有蒂、無蒂、亞蒂息肉。 腺瘤表現(xiàn)為有蒂、無蒂或亞蒂腺瘤性息肉1. 大腸腺瘤是由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。當(dāng)腺上皮細(xì)胞更新平衡失調(diào)，腺上皮出現(xiàn)異型性，構(gòu)成腺瘤，是大腸息肉中最為常見的。2. 總患病率30-50%，隨年齡增長而增加，50歲達(dá)30%，70歲達(dá)50-65%。3. 腺瘤的好發(fā)部位以直腸、乙狀結(jié)腸為主，占全結(jié)腸的70-80%。但隨年齡的增長，右半結(jié)腸的比例升高。4. 多發(fā)腺瘤比較常見。5. 腺瘤的大小一般為0.5-2.0cm，少數(shù)大于2cm，最大 可達(dá)10-20cm。小于0.5c

4、m的稱小腺瘤。有些肉眼難 以辨認(rèn)，在顯微鏡下才能看到數(shù)個腺體（10個）的腺 瘤，稱微小腺瘤。6. 小腺瘤多半球形，或扁平型，隨著息肉增大可表現(xiàn)為有 蒂或無蒂。并由表面光滑逐漸發(fā)生分葉。腺瘤性息肉腺瘤性息肉組織學(xué)分型：根據(jù)腺瘤中絨毛成分所占比例不同分為腺管狀、絨毛狀組織學(xué)分型：根據(jù)腺瘤中絨毛成分所占比例不同分為腺管狀、絨毛狀和混合性，以細(xì)胞不典型增生為特征，是癌前病變。和混合性，以細(xì)胞不典型增生為特征，是癌前病變。 257575, , 絨毛狀腺瘤。絨毛狀腺瘤。大腸有蒂腺瘤大腸有蒂腺瘤大腸無蒂腺瘤大腸無蒂腺瘤 管狀腺瘤 最常見，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多 發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜

5、覆蓋，少數(shù)表面粘 膜發(fā)紅，一般無蒂。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小， 少數(shù)可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑， 可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。 絨毛狀腺瘤 又稱乳頭狀腺瘤。較少見，占腺瘤的10左右。多無蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可達(dá)10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細(xì)長絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。 混合性腺瘤 又稱管狀絨毛腺瘤為以上兩種的中間型。 中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟。組織學(xué)呈腺管結(jié)構(gòu)，部分呈絨毛結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)占腺瘤表面的1/5至4/5之間。 腺瘤屬癌

6、前病變已被公認(rèn)。其癌變潛能與腺瘤的組織學(xué)類型、腺瘤的異型程度、腺瘤的大小等有關(guān)。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，文獻(xiàn)報道為30%-50；管狀腺瘤的癌變 率最低，報道為3-8.5%；混合性腺瘤的癌變率居 中，為11.9%-22.5%。腺瘤癌變 絨毛狀腺瘤癌變絨毛狀腺瘤癌變 腺瘤隨著體積的增大，癌變機(jī)會升高。當(dāng)腺瘤體積小于1cm時，其癌變率為0.3-1.3%，當(dāng)腺瘤體積大于1cm，小于2cm，其癌變率為3.6%-9.5%，當(dāng)腺瘤體積大于2cm時，其癌變率為6.8%-46% 。腺瘤癌變 腺瘤不典型增生的程度越重，其癌變的機(jī)會越大。 腺瘤的癌變還與腺瘤的形態(tài)有關(guān)，有報道有蒂腺瘤癌變率為4.5%，無蒂腺瘤癌變率

7、達(dá)10一20%，明顯高于同樣大小的其他形態(tài)腺瘤。腺瘤癌變 家族性腺瘤病伴不同程度不典家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生型增生幼年性息肉l青少年多發(fā)，中、老年偶見。息肉多達(dá)10個以上者稱幼年性息肉病。l多為單發(fā)，以大量結(jié)締組織中有很多粘液腺增生和含有粘液的囊腫為特征，直腸、乙狀結(jié)腸多見。l息肉多有細(xì)長蒂，只有小息肉為無蒂型。表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，也可有分葉，常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，易出血。超聲內(nèi)鏡呈粘膜起源的不均勻回聲腫物，突向管腔，內(nèi)部有不規(guī)則或圓形無回聲區(qū)。l組織學(xué)：腺管由單層上皮組成，無異型，部分腺管因大量粘液潴留而擴(kuò)張成大小不等的囊腔。腺體間有豐富的纖維結(jié)締組織，含多量血管和炎

8、性細(xì)胞。l幼年性息肉可以惡變但極為少見。幼年性息肉，體積較大，表面糜幼年性息肉，體積較大，表面糜爛，組織學(xué)上多有囊腫潴留。爛，組織學(xué)上多有囊腫潴留。錯構(gòu)瘤性息肉主要為Peutz-Jeghers息肉。內(nèi)鏡特征：分布于全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結(jié)腸，直腸少見，呈散在分布，息肉發(fā)現(xiàn)年齡較色素斑晚，常散在多發(fā)，大小差異明顯，有蒂或亞蒂，且蒂較粗。組織學(xué)上以腺管上皮增殖為主，可見腺管延長、扭曲，分支和輕度出芽，核位于基底，排列規(guī)則，不見核分裂，杯狀細(xì)胞大量增生。息肉中間質(zhì)豐富，伴平滑肌纖維長入。極少惡變。皮膚粘膜色素斑：黑褐色，常沉著于口唇、頰粘膜、口周皮膚、手腳掌面等處。1.增生性息肉又稱化

9、生性息肉。很常見，尤其多見于中老年人。好發(fā)于直腸。內(nèi)鏡下化生性息肉通常為小丘狀的隆起，大小多在2-5mm直徑之間。偶見直徑lcm大小。2.息肉表面光滑，色澤稍顯蒼白或與周圍粘膜相同，易反光，質(zhì)地軟。通常單發(fā)，約10多發(fā)，一般5-10個或再多一些。3.多發(fā)的化生性息肉病與家族性腺瘤病需內(nèi)鏡下活檢從組織學(xué)上進(jìn)行鑒別，單靠肉眼難以判斷。4.這種息肉屬于非腫瘤性，與癌無明顯關(guān)系，一般不引起癥狀，無需特殊治療。但部分增生性息肉含有異型增生的腺體（有人認(rèn)為是合并的腺瘤），這些成分可發(fā)生癌變。因此對增生性息肉也要處理，以防癌變。化生性息肉 結(jié)腸增生性息肉結(jié)腸增生性息肉常繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病炎癥腸粘膜損傷再生修復(fù)纖維組織增生內(nèi)鏡：息肉形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣或索條狀，有些呈粘膜橋狀息肉表面光滑，質(zhì)軟組織學(xué)：主要為炎性增生，腺體可出現(xiàn)明顯萎縮纖維性息肉:在炎性息肉的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肌纖維組織和血管增生時，常有多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤多發(fā)性炎性息肉:多在慢性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，常見于潰瘍性結(jié)腸炎、腸Crohn病等，息肉本身一般無惡變傾向炎性息肉