登革熱課件殷1015

1、東莞市人民醫(yī)院感染科東莞市人民醫(yī)院感染科 殷思純殷思純l 登革熱登革熱(dengue fever)是由登革熱病毒是由登革熱病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。其所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴骨骼和關節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結腫大及白細胞減少，部分病人有出血結腫大及白細胞減少，部分病人有出血傾向。傾向。l登革病毒歸于黃病毒屬，登革病毒歸于黃病毒屬，B組蟲媒病毒。組蟲媒病毒。不耐熱，不耐熱，56度度30min，或，或100度度2min均均可滅活?？蓽缁睢可分為可分為4個血清型個血清型(

2、、)。l4型之間有交叉反應。型之間有交叉反應。l 患者和隱性感染者是主要傳染源患者和隱性感染者是主要傳染源 。l 在流行期間，隱性感染者的數量可達全在流行期間，隱性感染者的數量可達全 體人群的體人群的1/3，可能是最重要的傳染源。，可能是最重要的傳染源。l主要發(fā)生于市鎮(zhèn)人口集中地區(qū)，發(fā)主要發(fā)生于市鎮(zhèn)人口集中地區(qū)，發(fā)病與布雷圖指數有關。病與布雷圖指數有關。l雨季為發(fā)病高峰季節(jié)。雨季為發(fā)病高峰季節(jié)。l廣東省廣東省510月流行。其中月流行。其中8、9月份月份為高峰。為高峰。l有一定的周期性（有一定的周期性（45年）。年）。l在東南亞及海南省，埃及伊蚊是本病的在東南亞及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介

3、主要媒介l在廣東白紋伊蚊是主要媒介。在廣東白紋伊蚊是主要媒介。l白紋伊蚊孳生于房屋內外的淺水及積水白紋伊蚊孳生于房屋內外的淺水及積水中。中。l成蚊白天吸血，嗜人血。成蚊白天吸血，嗜人血。 人群易感性和免疫力人群易感性和免疫力 人對登革病毒普遍易感，但感染后人對登革病毒普遍易感，但感染后并非人人發(fā)病。由于對不同型別毒株感染無并非人人發(fā)病。由于對不同型別毒株感染無交叉免疫力，因此可以發(fā)生二次感染。感染交叉免疫力，因此可以發(fā)生二次感染。感染一種病毒型產生的免疫對同型病毒免疫力可一種病毒型產生的免疫對同型病毒免疫力可持續(xù)持續(xù)1 14 4年，而對異型病毒的免疫則短。年，而對異型病毒的免疫則短。l登革病毒

4、通過伊蚊叮咬進入人體，在單登革病毒通過伊蚊叮咬進入人體，在單核核- -吞噬細胞系統增殖至一定數量后，即吞噬細胞系統增殖至一定數量后，即入血入血( (第一次病毒血癥第一次病毒血癥) )，然后再定位于，然后再定位于單核單核- -吞噬細胞系統和淋巴組織。病毒再吞噬細胞系統和淋巴組織。病毒再復制至一定程度，釋出于血流中，引起復制至一定程度，釋出于血流中，引起第二次病毒血癥。第二次病毒血癥。l體液中的抗體可促進病毒在上述細胞內體液中的抗體可促進病毒在上述細胞內復制，并可與病毒形成免疫復合物，激復制，并可與病毒形成免疫復合物，激活補體系統，導致血管通透性增加。同活補體系統，導致血管通透性增加。同時抑制骨髓

5、中的白細胞和血小板系統，時抑制骨髓中的白細胞和血小板系統，導致其減少，出血傾向。導致其減少，出血傾向。l登革熱登革熱l重型登革熱重型登革熱l登革熱的潛伏期一般為登革熱的潛伏期一般為3 31515天，多數天，多數5 58 8天。天。l急性發(fā)熱期?；颊咄ǔ＜毙云鸩。装l(fā)癥狀為發(fā)熱，急性發(fā)熱期?；颊咄ǔ＜毙云鸩。装l(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，可伴畏寒，24h24h內體溫可達內體溫可達4040。部分病例發(fā)熱。部分病例發(fā)熱3-53-5天天后體溫降至正常，后體溫降至正常，1-31-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節(jié)疼痛，明顯發(fā)熱時可伴頭痛，全身肌肉、

6、骨骼和關節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥乏力，并可出現惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。狀。l急性發(fā)熱期一般持續(xù)急性發(fā)熱期一般持續(xù)2 27 7天。于病程第天。于病程第3 36 6天在顏面天在顏面四肢出現充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢出現充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及四肢的針尖樣出血點及“皮島皮島”樣表現等。可出現不樣表現等?？沙霈F不同程度的出血現象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、同程度的出血現象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。l極期極期 l部分患者高熱持續(xù)不緩解，

7、或退熱后病部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細血管通透性增加導致情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏，嚴重者可發(fā)生休克及明顯的血漿滲漏，嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。其他重要臟器損傷等。l極期通常出現在疾病的第極期通常出現在疾病的第3 38 8天。出現天。出現腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預警指征往腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預警指征往往提示極期的開始。往提示極期的開始。l極期極期l在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現為進行性白在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現為進行性白細胞減少以及血小板計數迅速降低。不同患者細胞減少以及血小板計數迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結

8、膜水腫、心血漿滲漏的程度差別很大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCTHCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。程度。l如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發(fā)生休克。長時間休克患者可發(fā)生代謝性酸中發(fā)生休克。長時間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血。l極期極期l少數患者沒有明顯的血漿滲漏表現，但仍可出少數患者沒有明顯的血漿滲漏表現，但仍可出現嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道現嚴重出血如皮下

9、血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等；患者大出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現腦炎或腦病表現（如劇烈頭痛、嗜睡、還可出現腦炎或腦病表現（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDSARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。l恢復期恢復期 l極期后的極期后的2 23 3天，患者病情好轉，胃腸天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞

10、計數開始上升，血小板計瘙癢。白細胞計數開始上升，血小板計數逐漸恢復。數逐漸恢復。l高危人群高危人群：l二次感染患者；二次感染患者；l伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者；能不全等基礎疾病者；l老人或嬰幼兒；老人或嬰幼兒；l肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；l孕婦。孕婦。l臨床臨床指征：指征：l退熱后病情惡化；退熱后病情惡化；l腹部劇痛；腹部劇痛；l持續(xù)嘔吐；持續(xù)嘔吐；l胸悶、心悸；胸悶、心悸；l嗜睡，煩躁；嗜睡，煩躁；l明顯出血傾向；明顯出血傾向；l血漿滲漏表現；

11、血漿滲漏表現；l肝腫大肝腫大 2 cm 2 cm；l少尿。少尿。l實驗室實驗室指征：指征：l血小板血小板快速下降快速下降lHCT升高升高l急性起病，急性起病，2424小時內體溫可達小時內體溫可達4040，發(fā)，發(fā)熱持續(xù)熱持續(xù)3737天，熱型多不規(guī)則或呈雙峰熱。天，熱型多不規(guī)則或呈雙峰熱。常伴畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛，肌肉、骨骼和常伴畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛，肌肉、骨骼和關節(jié)疼痛，部分有眼眶后疼痛，惡心、關節(jié)疼痛，部分有眼眶后疼痛，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。l于病程于病程36天出皮疹（或熱退后出疹），呈多天出皮疹（或熱退后出疹），呈多樣性。（樣性。（皮疹先是充血性，皮疹先是充血性，

12、1313天后變?yōu)辄c狀天后變?yōu)辄c狀出血疹，多見于四肢。多有癢感出血疹，多見于四肢。多有癢感, ,疹退后無脫疹退后無脫屑及色素沉著）。疹型以斑丘疹、麻疹樣、猩屑及色素沉著）。疹型以斑丘疹、麻疹樣、猩紅熱樣皮疹或皮下出血點為主。紅熱樣皮疹或皮下出血點為主。 l同一患者可見多種形態(tài)不同的皮疹。持續(xù)同一患者可見多種形態(tài)不同的皮疹。持續(xù)3-4天。天。l束臂試驗呈陽性。束臂試驗呈陽性。 l于病程于病程58天約天約2550%病例有出血傾向病例有出血傾向 。l表現類似流感，發(fā)熱不超過表現類似流感，發(fā)熱不超過39，全身，全身疼痛輕，皮疹少或無皮疹，一般不出血，疼痛輕，皮疹少或無皮疹，一般不出血，病程短病程短(14

13、天天)。 l起病時如典型登革熱表現，但在病程起病時如典型登革熱表現，但在病程35天時突然加重，表現為腦膜腦炎的癥狀天時突然加重，表現為腦膜腦炎的癥狀和體征和體征 。有些病例出現消化道大出血甚。有些病例出現消化道大出血甚至出血性休克。多于至出血性休克。多于24小時內死亡。此小時內死亡。此型在臨床上不符合登革出血熱的診斷。型在臨床上不符合登革出血熱的診斷。l死亡原因主要是呼吸中樞衰竭。死亡原因主要是呼吸中樞衰竭。l 有典型登革熱表現，有典型登革熱表現，2 24 4病日內四肢、病日內四肢、腋窩、粘膜及面部可見散在出血點，迅腋窩、粘膜及面部可見散在出血點，迅即融合成淤斑。病情進展中有鼻腔、牙即融合成淤

14、斑。病情進展中有鼻腔、牙齦、消化道、泌尿道或子宮等任何一個齦、消化道、泌尿道或子宮等任何一個以上器官的較大量出血，常見肝腫大，以上器官的較大量出血，常見肝腫大，血球容積增加血球容積增加2020以上，血小板低于以上，血小板低于100100109 /L109 /L者。腦出血的病例也有發(fā)現。者。腦出血的病例也有發(fā)現。異常嚴重出血的病例可導致死亡。異常嚴重出血的病例可導致死亡。 具有具有DHFDHF表現的少數病人，在發(fā)熱過程表現的少數病人，在發(fā)熱過程中或熱退后，病情突然加重，出現皮膚中或熱退后，病情突然加重，出現皮膚濕冷、脈數弱、煩燥或昏迷，血壓下降濕冷、脈數弱、煩燥或昏迷，血壓下降出現休克或脈壓低于

15、出現休克或脈壓低于2.67Kpa(20mm2.67Kpa(20mm汞柱汞柱以下以下) )等危象，甚至血壓和脈搏測不出，等危象，甚至血壓和脈搏測不出，病情兇險，病死率高。病情兇險，病死率高。l白細胞大多顯著減少，從第白細胞大多顯著減少，從第2天開始降低，天開始降低，45天至最低，至退熱后天至最低，至退熱后1周才恢復正常。周才恢復正常。l1/23/4病例血小板減少。病例血小板減少。l肝酶、肌酶升高肝酶、肌酶升高l肌酐升高肌酐升高l血清白蛋白下降血清白蛋白下降l電解質紊亂電解質紊亂l凝血功能異常凝血功能異常l雙份血清抗體滴度有雙份血清抗體滴度有4 4倍以上升高者可明倍以上升高者可明確診斷。確診斷。l

16、登革熱登革熱抗原（抗原（NS1NS1）檢測）檢測l登革熱登革熱病毒核酸（病毒核酸（DVRNA)DVRNA)檢測檢測l病毒分離病毒分離l發(fā)病發(fā)病1 1周內檢出特異性高水平周內檢出特異性高水平IgGIgG抗體提抗體提示二次感染示二次感染l漿膜腔積液漿膜腔積液l肝大肝大l腦水腫、顱內出血腦水腫、顱內出血l疑似病例疑似病例l臨床診斷病例臨床診斷病例l確診病例確診病例l有下列情形之一者：有下列情形之一者：l嚴重出血：皮下血腫、嘔血、便血、陰嚴重出血：皮下血腫、嘔血、便血、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血道流血、肉眼血尿、顱內出血l休克休克l重要臟器功能障礙或衰竭：肝、腎、心、重要臟器功能障礙或衰竭：肝、腎、

17、心、肺、腦等肺、腦等l流行病學資料流行病學資料發(fā)病前發(fā)病前1515天的活動情況，有否去過流行區(qū)天的活動情況，有否去過流行區(qū)，蚊蟲叮咬史蚊蟲叮咬史l臨床特征臨床特征l突然起病，發(fā)熱，皮疹突然起病，發(fā)熱，皮疹l實驗室檢查實驗室檢查 l白細胞、血小板下降白細胞、血小板下降l實驗室確診實驗室確診：血清特異性：血清特異性IgMIgM陽性陽性l 恢復期恢復期IgGIgG比急性期有比急性期有4 4倍增長倍增長l NS1 NS1或或DVRNADVRNA陽性陽性l 分離到病毒分離到病毒l l與流感、麻疹、猩紅熱、與流感、麻疹、猩紅熱、l恙蟲病、鉤體病、傷寒、恙蟲病、鉤體病、傷寒、l流行性出血熱及敗血癥等相鑒別。

18、流行性出血熱及敗血癥等相鑒別。 l驟起發(fā)熱、頭痛、骨關節(jié)肌肉疼痛、皮驟起發(fā)熱、頭痛、骨關節(jié)肌肉疼痛、皮疹、淋巴結腫大、白細胞及血小板顯著疹、淋巴結腫大、白細胞及血小板顯著減少是登革熱早期的特征性臨床表現，減少是登革熱早期的特征性臨床表現，可作為早期臨床診斷的依據可作為早期臨床診斷的依據 l有以上癥狀體征的，請注意詢問流行病有以上癥狀體征的，請注意詢問流行病學史學史l確診需依靠病毒分離和血清學檢查確診需依靠病毒分離和血清學檢查l治療原則治療原則: : 早發(fā)現、早隔離、早就地治早發(fā)現、早隔離、早就地治療。對癥支持治療、一般治療、預防性療。對癥支持治療、一般治療、預防性治療（預防出血、休克出現）治療

19、（預防出血、休克出現）。一一般治療及隔離般治療及隔離急性期臥床休息急性期臥床休息；給予流質或半流質飲食給予流質或半流質飲食；在有防蚊設備的病室中隔離至完全退熱為止在有防蚊設備的病室中隔離至完全退熱為止（一般起病后一般起病后7 7天天）。）。對癥治療對癥治療高熱時用物理降溫高熱時用物理降溫, ,慎用止痛退熱藥以防止在慎用止痛退熱藥以防止在葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶磷酸酶(G-6PD)(G-6PD)缺乏者中引起溶血。缺乏者中引起溶血。對于病毒血癥嚴重的患者可短期使用小劑量糖對于病毒血癥嚴重的患者可短期使用小劑量糖皮質激素皮質激素, ,如強的松如強的松5mg5mg每日每日3 3次。次。對癥治療對癥

20、治療有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，應及時應及時補液。補液。普通病人普通病人可使用口服補液?？墒褂每诜a液。有出血傾向者有出血傾向者，可采用一般止血藥物如安絡血、可采用一般止血藥物如安絡血、止血敏、維生素止血敏、維生素C C和和K K。嚴重上消化道出血者可嚴重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等?？诜?、雷尼替丁等。腦炎樣病例應及時快速注射甘露醇等脫水劑腦炎樣病例應及時快速注射甘露醇等脫水劑，每每6h6h一次一次，同時靜脈滴注地塞米松。也可靜脈同時靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋糖滴注低分子右旋糖酐酐及速尿及速尿，與甘露醇交替使與甘露醇交替使用。

21、呼吸中樞受抑制者應使用人工呼吸機用。呼吸中樞受抑制者應使用人工呼吸機。l登革出血熱的治療登革出血熱的治療以支持對癥治療為主以支持對癥治療為主，注意維持水、電解質平注意維持水、電解質平衡衡，兒童補液可按每日兒童補液可按每日100mL/kg100mL/kg，內含等量生內含等量生理鹽水與理鹽水與5%5%葡萄糖液。葡萄糖液。休克病例要快速輸液以擴充血容量休克病例要快速輸液以擴充血容量，并加用血并加用血漿或漿或白蛋白，白蛋白，但不宜輸入全血但不宜輸入全血，以免加重血液以免加重血液濃縮。濃縮?？伸o脈滴注糖皮質激素可靜脈滴注糖皮質激素, ,以減輕中毒癥狀和改以減輕中毒癥狀和改善休克。善休克。有彌漫性血管內凝血有彌漫性血管內凝血(DIC)(DIC)證據者按證據者按DICDIC治療治療。 出血傾向：