護理質(zhì)量管理及評估細(xì)則

1、護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量要求評估方法組 織結(jié) 構(gòu)護理質(zhì)控 網(wǎng)絡(luò)組織 健全1010護理質(zhì)控實行護理部 各護理單元二級控 網(wǎng)絡(luò) 監(jiān)控組織職責(zé)明確。實行主任負(fù)責(zé)制。護理質(zhì)量監(jiān)控要全院覆蓋，一般下設(shè)病房 管理、消毒隔離、分級護理、文件書寫、搶 救物品及特殊科至質(zhì)量官理小組。各科、病區(qū)有與護理部相對應(yīng)的組織結(jié)構(gòu) 和網(wǎng)絡(luò)成員。查看護理部，病 區(qū)資料規(guī)早 制度有完善的 規(guī)章制度 和護理工作質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)1010有完善的規(guī)章制度和護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).有醫(yī)院細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。有醫(yī)院細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的具體要求及評估細(xì)則.查看護理部，病 區(qū)資料無制度、吳質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各扣 2 2 分組 織運 行有監(jiān)控網(wǎng) 絡(luò)運行規(guī) 則

2、并組織實施3030護理部質(zhì)量委員會定期進行質(zhì)量督查。督查內(nèi)容每月重點抽查，每季度全覆蓋， 發(fā)現(xiàn)問題及時反饋 （每月反饋，嚴(yán)重問題及 時反饋）各科護理質(zhì)量控制小組每月必須對本科護 理質(zhì)量做全面檢查 每周對重點項目進行抽 查。查看護理部， 病區(qū) 資料未按時活動扣 2分/ / 次季度未全覆蓋扣2 2分/ /次加強環(huán)節(jié) 質(zhì)量監(jiān)控， 做好質(zhì)控 反饋, ,促進質(zhì)量持續(xù) 改進3030有危重患者轉(zhuǎn)運及交接管理制度及護理關(guān) 鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控流程。護理部對督查存在的問題有整改措施并落 實 護理部定期向護士長或護士通報質(zhì)量檢查 情況。查看護理部， 病區(qū) 資料未及時反饋扣 2 2 分/ / 次整改措施未落實扣2 分/次

3、質(zhì) 量講 評定期召開 質(zhì)量講評 會2 0 0全院質(zhì)量講評分析會每季度一次，參加人數(shù)3030%定期召開質(zhì)量管理研討會，交流經(jīng)驗，持續(xù) 質(zhì)量改進，完善質(zhì)量控制體系 查看護理部資料護理安全管理標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量要求評估方法組 織結(jié) 構(gòu)有健全的 護理安全 網(wǎng)絡(luò)管理體系2 20有健全的護理安全管理體系，專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確。實行護理部、病區(qū)對全院護理安全實行 全方位的二級監(jiān)控.查看護理資料，無職責(zé)扣 5 5 分規(guī)早 制度有健全的 護理安全 管理制度、護理應(yīng)預(yù) 案20有護理安全管理制度：分級護理制度、查 對制度、交接班制度、護理差錯上報制度、 危重病人管理制度等. .有護理不良事件主動報告制

4、度。有護理意外事件應(yīng)急預(yù)案。有護理職業(yè)安全與職業(yè)暴露防護措施，有職業(yè)防護知識培訓(xùn)制度。有護理安全報表，并認(rèn)真記錄上報。查看護理部，病 區(qū)資料及現(xiàn)場查看無護理安全管理 制度、應(yīng)急預(yù)案扣2 2 分/ /項無職業(yè)暴露防護 措施扣 2分/ /項護理人員未掌握 相關(guān)知識扣 2 2 分/ /項組織運行定期對級 護理人員、 患者等進 行宣教與 培訓(xùn)加強 護理安全 環(huán)節(jié)監(jiān)控，確保安全3030定期對護理人員進行護理安全的教育。病區(qū)每周進行安全自查，通過書面形式上報 護理安全情況。每季度組織護理安全檢查。查看資料，訪談 護士安全管理建立重點 監(jiān)護環(huán)節(jié)、 緊急意外 事件、危重患者安全 管理流程3030加強安全環(huán)節(jié)監(jiān)

5、控，做好咼危因素的有效 控制，抓好四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵人、關(guān)鍵服 務(wù)對象，關(guān)鍵事、關(guān)鍵時間。建立重點護理環(huán)節(jié)（輸血和藥物不良反應(yīng)）、 對象（危重、圍手術(shù)期、生活不能自理的患者） 的管理流程并嚴(yán)格執(zhí)行。建立緊急意外事件（停電、停水、停氣、火 災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案及護理危險因素（導(dǎo)管滑脫、跌倒、壓瘡）預(yù)案及處理.對危重患者安全保護措施、導(dǎo)管滑脫、壓 瘡等實施監(jiān)控。護士應(yīng)掌握緊急意外事件及處理流程查護理部及病區(qū) 資料詢問 2 24 4 名護士， 護士對預(yù)案及流程 不掌握扣 2 2 分/ /人查看 2名危重患 者及跟蹤監(jiān)控記 錄，不符合要求扣2 2 分/ /處病區(qū)護理管理工作標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容

6、和要求評估方法制度有院、護 理部、病 區(qū)相關(guān)規(guī) 章制度并 實施1010建立并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。制定年度護理管理目標(biāo)及工作計劃、 季度 護理工作安排、月護理工作重點、周計劃，并 落實 及時完成護士長手冊的各項記錄，記錄規(guī)范、清晰，無不實記錄?，F(xiàn)場查看資料各項規(guī)章制度不齊2分/項 未制度工作計劃扣5分/項 工作計劃未落實扣 2 芬/項各項記錄不規(guī)范扣 1 分/項護 理人 員管 理護理人員 的行為、 操作規(guī) 范，排班合理，有 獎懲考核 記錄2 2 0護士儀表端莊，掛牌上崗持證上崗達 100%00%，接職排班。無執(zhí)業(yè)證書不得單獨排班。護理人員的排班合理， 住院資歷和能力搭 配。無遲到、早退、離崗現(xiàn)

7、象。每月有護理人員獎懲考核記錄?，F(xiàn)場查看儀表不符合要求扣 1 1 分 從無執(zhí)業(yè)證書者單獨值班扣 1010 分/ /人護士獎懲考核記錄不齊全扣 1 1 分/ /處物 品設(shè) 備管 理設(shè)備、設(shè) 施完好， 搶救物品 呈備用狀 態(tài)2020各種物資賬、物相符，每月清點，無過期積壓、丟失，放置整齊有序。病區(qū)設(shè)備、設(shè)施完好，及時保修 搶救物品做到五疋，疋點放置、疋量供應(yīng)、定時清點、定人保管、定期檢查，呈備用 狀態(tài) 物品常規(guī)消毒、滅菌合格率達到1 1 0 0%0%現(xiàn)場查看設(shè)備、設(shè)施保修不及時 扣 2 2分/ /次搶救物品未呈備用狀態(tài) 扣分/ /次物品管理不符合要求扣2 / /分 / / 次業(yè)務(wù) 管理完成各項 業(yè)

8、務(wù)指標(biāo)5050按時出席會議，及時傳達會議精神，并組織落實，有記錄。掌握危重患者的病情，指導(dǎo)疑難、危重患者 護理，組織并參加危重患者的搶救。有質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進措施，并有記錄 有護理差錯防范措施， 有報告、處理、登記、 討論的記錄。有壓瘡、導(dǎo)管、跌倒評估、預(yù)報、監(jiān)控記錄。 每月召開公休座談會（健康教育和意見反饋） 1次 每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1 1 次（覆蓋率）5050%）每月護士長業(yè)務(wù)查房1 1 次（覆蓋率） 5 0%0%母周參加科主任查房。每周晨間提問 2 2 次，友成績記錄。對護士進行業(yè)務(wù)知識及技術(shù)操作考核每月1 1次，有成績記錄。每月召開工作討論會，征求各類人員意見， 有整改措施按時完成醫(yī)院及護理

9、部交辦的各項工作任務(wù), ,有記錄現(xiàn)場查看資料未完成工作任務(wù)時扣 5 5 分/ /項記錄不規(guī)范扣 1 分/ /項護士長崗位工作標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評估方法行 政工 作正確貫 徹護理部 工作要 求，有工作計劃、 總結(jié)并實 施2020根據(jù)護理部要求，結(jié)合病區(qū)工作重點制定年、月計 劃，周安排。參加護理部會議，結(jié)合病區(qū)具體情況認(rèn)真落實協(xié)調(diào) 處理醫(yī)生、護士、患者及其他部門工作人員關(guān)系，做 到矛盾不上交. .每月召開護理工作討論會，公休座談會，并有處理 及反饋意見。維護病區(qū)環(huán)境清潔、整齊、安全、舒適。負(fù)責(zé)保管、清領(lǐng)、維護、保修病區(qū)器械、儀器、被 服等各類物品的管理及供應(yīng)，搶救用品呈備用狀

10、態(tài)按時完成各項護理工作，認(rèn)真填寫護士長手冊查看護士長資 料、聽取科主任意 見， 詢問 2 24 4 名護 士. .未按時完成工 作扣 2分/項人 員管 理及 培訓(xùn)合理分工，科學(xué) 排班，每 月對護理 人員進行 培訓(xùn)及考核2 2 0病區(qū)護理人員合理分工，科學(xué)排班。督促各班、各崗位護理人員認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行各項 規(guī)章制度及操作規(guī)程。督促檢查各崗位工作完成情況。對本病區(qū)護理人員進行三基培訓(xùn)及考核。組織護理人員進行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)培訓(xùn)。了解本病區(qū)護理人員的思想動態(tài)、業(yè)務(wù)能力和工作 表現(xiàn)，提出考核、晉升、獎懲和培養(yǎng)使用意見查看護士長資 料、聽取科主任意 見、 護士意見未按時完成工 作扣 2 2 分/ /項質(zhì)

11、 量管 理與 控制建立質(zhì) 控小組， 掌握并指 導(dǎo)搶救重 危、疑難病人護理4 0 0參加護理部質(zhì)控活動。建立病區(qū)質(zhì)控小組，并組織活動，定期檢查護理質(zhì)量， 發(fā)現(xiàn)問題及時改進。組織并參加重危病人的搶救。參加科主任查房、科內(nèi)會診、疑難病例和死亡病例 討論。制定病區(qū)突發(fā)事件預(yù)案并組織實施。認(rèn)真落實各項規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯 事故發(fā)生，發(fā)生差錯及時上報并認(rèn)真吸取教訓(xùn)。查看護士長資 料、聽取科主任意 見， 詢問 2 2 4 4 名 護士。未按時完成工 作扣 2 2 分/ /項科 研及 教學(xué)開展科 研工作， 完成教學(xué) 任務(wù)2020積極參與護理科研工作.每年撰寫護理論文至少 1 1 篇. .組織安排實

12、習(xí)護士及進修護士的臨床實習(xí).指導(dǎo)帶教老師制定實習(xí)計劃，定期檢查落實情況. .督促帶教老師召開實習(xí)生座談會，聽取實習(xí)生對帶教工作的意見，及時改進，提高帶教質(zhì)量。查看護士長資 料、聽取科主任意 見， 詢問護士及實 習(xí)生未按要求完成工 作扣2分/ /項病區(qū)無菌物品管理標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評估方法無菌柜放置無菌柜清洗干燥 放置符合 要求2020無菌物品存放室應(yīng)整潔、通風(fēng)、干燥、每天清潔后用紫外線消毒 2 2 次并有記錄。放置無菌物品的柜子、架子距離地面2 0cm,m,距天花板50cm,50cm,距墻5cm,5cm,每日用 5 0 0 0 m/ L L 含 氯消毒液擦拭，保持存放柜清

13、潔、無塵?，F(xiàn)場查看 環(huán)境不符合要 求扣 2分/ /處無菌柜放置不 符合要求扣 2 2 分/ / 處無菌物品放置無菌物品放置符 合要求， 按有效期 順序先后 排列3030無菌物品必須與非無菌物品分開放置.無菌物品必須放置在無菌物品柜內(nèi)不冋無菌物品必須分類放置整齊，標(biāo)識清晰。一次性無菌物品，應(yīng)先拆除外包裝，方可移入無 菌物品區(qū)，與其它無菌物品分開放置。同類無菌物品必須按有效期順序先后排列。放置順序由右向左、從后到前、從上到下?，F(xiàn)場查看 無菌物品放置不符合要求扣 2 2 分/ /處無菌物品管理無菌物品必須在 有效期 內(nèi)，無過 期物品5050無菌物品在有效期內(nèi)。無菌包干燥、完整、無污染，包外有物品名稱

14、、化學(xué)指示帶、滅菌時間、有效時間并簽名 無菌物品一經(jīng)打開，必須注明開啟日期、時間并 簽名，在規(guī)定時間內(nèi)使用。無菌盤有效期不超過 4h4h。一次性無菌物品包裝完好、無過期?，F(xiàn)場查看 有過期物品扣1010 分/ /件無菌物品質(zhì)量不符合要求扣2 2分/ /處一次性無菌物品不符合要求扣2 2 分/ /處浸泡消毒、滅菌質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評估方法消 毒液 選擇按消毒 物品危險 性正確選 擇消毒液15 5根據(jù)物品的性能和微生物的特性選擇合適的消毒液 咼度危險性物品必須火菌 ，選咼效消毒液 中度危險性物品達到消毒選中效消毒液 低度危險性物品達到消毒或清潔選低效消毒液現(xiàn)場查看選 擇不符

15、合要求 扣 2分/處回答問題不 正確扣 2 分從消 毒液 配置配置方法 正確、濃度 監(jiān)測符合 要求1 15配制人員應(yīng)掌握消毒劑的有效配制濃度。一般消毒有效氯 5 OOmg/OOmg/ L特殊消毒用有效氯或有效溴 1OOOmg/L1OOOmg/L 200200 0 m g/g/ L滅菌用 2%2%戊二醛熟悉消毒劑的毒副作用，配置時注意自身防護，戴口罩，必要時戴手套配制人員了解配制消毒劑的注意事項易揮發(fā)的消毒劑應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配并加蓋放置消毒劑的容器應(yīng)定期消毒配置時注意原液的質(zhì)量和濃度現(xiàn)場查看詢 問2 24 4 位配制 人員護士配制方法不 符合要求扣 2 2 分/ /處自身防護不 符合要求扣 1 1 分/

16、 / 人浸 泡方 法浸泡方 法正確1515待消毒的物品必須洗干凈、擦干 物品必須浸沒在消毒液中浸泡的物品軸節(jié)和套蓋必須打開 管腔內(nèi)要灌滿消毒液消毒劑中不能放紗布、棉花等物現(xiàn)場查看浸泡的方法 不符合要求扣 2 2 分/ /處浸 泡時 間浸泡時間 正確1010物品放入后記錄消毒時間，標(biāo)識明確 應(yīng)在規(guī)定消毒時間后方可使用 消毒過程中加入物品應(yīng)重新計時現(xiàn)場查看浸泡時間不 符合要求扣 2 分/處物 品使 用使用前 須用無菌 生理鹽水 沖洗1 10使用前應(yīng)注意消毒時間，在規(guī)定消毒時間后使用 取用時必須使用無菌持物鉗使用前必須用無菌生理鹽水沖洗（注意管腔和關(guān)節(jié)沖洗）現(xiàn)場查看物品使用不 符合要求扣 2 分/

17、/處物 品質(zhì) 量物品浸 泡消毒后 達到所要 求質(zhì)量2020消毒物品必須達到除芽孢以外殺滅所有病原微生物滅菌物品必須達到消毒或殺滅全部微生物，包括芽孢和真菌孢子咼度危險性醫(yī)療用品必須無菌，不得檢出任何致病微生物中度危險性醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù) w20cfu/g,20cfu/g,不得檢出致病微生物低度危險性醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù) w2020 0 cfu/cfu/ g,不得檢出致病微生物現(xiàn)場查看及 查看資料消毒、 滅菌質(zhì) 量不符合要求 扣 5分/ /件消 毒液 監(jiān)測消毒液 染菌量1515消毒劑應(yīng)定期更換，定期監(jiān)測，保持有效濃度含氯消毒劑、過氧乙酸等易揮發(fā)的每日監(jiān)測濃度，2%戊二醛每周監(jiān)測濃度至少一次微生

18、物監(jiān)測：使用中消毒劑消毒液染菌量 w 1 1 0 0cfu/ml0cfu/ml，不得檢出致病微生物現(xiàn)場測定及 查看資料不符合要求扣 5 5 分/處醫(yī)療廢物管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評估方法容 器質(zhì) 量由衛(wèi)生、 環(huán)保部門認(rèn) 可有資質(zhì)單 位生產(chǎn)的容 器1010醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器、利器盒由衛(wèi)生、環(huán)保部門認(rèn) 可有資質(zhì)的單位生產(chǎn)，顏色為黃色 每個包裝袋、容器外面有規(guī)范的警示標(biāo)識和中文標(biāo)簽，并 標(biāo)有廢物的出處地和交接時間、重量。專用包裝物或密閉的硬質(zhì)容器必須具有防滲漏、防銳器穿 透的作用。現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物 專用容器不 規(guī)范、不符合 扣 2 2 分/ /處容器 使用醫(yī)療廢物 容器只能用 于放置醫(yī)療 廢棄物1 10醫(yī)療廢物包裝袋、容器只能用于放置醫(yī)療廢物，不能作他用。醫(yī)療廢物裝量為袋或容器的2/32/3,不