動(dòng)脈導(dǎo)管未閉詳解

1、關(guān)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉詳解現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共29頁CONTENTS現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共29頁概念動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒血循環(huán)溝通肺動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒血循環(huán)溝通肺動(dòng)脈和降主動(dòng)脈的血管，位于動(dòng)脈和降主動(dòng)脈的血管，位于左肺動(dòng)脈根部和降主動(dòng)脈峽部左肺動(dòng)脈根部和降主動(dòng)脈峽部之間，正常狀態(tài)多于出生后短之間，正常狀態(tài)多于出生后短期內(nèi)閉合。如未能閉合期內(nèi)閉合。如未能閉合,稱動(dòng)脈稱動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。導(dǎo)管未閉。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共29頁解剖位置一般動(dòng)脈導(dǎo)管未閉位于降主動(dòng)脈近端距左鎖骨下動(dòng)脈起起始部2l0mm處，與肺總動(dòng)脈干左肺動(dòng)脈根相通。其上緣與降主動(dòng)脈交接成40角，下緣則交接成110160鈍角。導(dǎo)管的長度一般為5l0mm，

2、直徑則由數(shù)毫米至12cm。其主動(dòng)脈端開口往往大于肺動(dòng)脈端開口?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共29頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共29頁根據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的大小、長短、形態(tài)，一般可分為5 5型：管狀：外形如圓管或圓柱，最為常見；漏斗狀：導(dǎo)管的主動(dòng)脈側(cè)往往粗大，而肺動(dòng)脈側(cè)則較狹細(xì)，因而呈漏斗狀，也較多見；窗狀：管腔較粗大但缺乏長度，酷似主肺動(dòng)脈吻合口，較少見；啞鈴狀：導(dǎo)管中段細(xì)，主、肺動(dòng)脈兩側(cè)擴(kuò)大，外形象啞鈴，很少見；動(dòng)脈瘤狀：導(dǎo)管本身呈瘤狀膨大，壁薄而脆，張力高，容易破裂，極少見?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共29頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共29頁病因心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期是在妊娠的第28周，先天性心血管畸形也主要發(fā)生于此階

3、段。先天性心臟病的發(fā)生有多方面的原因，大致分為內(nèi)在的和外部的2類，其中以后者多見。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共29頁內(nèi)在病因內(nèi)在因素主要與遺傳有關(guān)，特別是染色體易位和畸變，例如21-三體綜合征、13-三體綜合征、14-三體綜合征、15-三體綜合征和18-三體綜合征等，常合并先天性心血管畸形；此外，先天性心臟病患者子女的心血管畸形的發(fā)生率比預(yù)計(jì)發(fā)病率明顯的多?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共29頁外部病因外部因素中較重要的有宮內(nèi)感染，尤其是病毒感染，如風(fēng)疹、腮腺炎、流行性感冒及柯薩奇病毒等；其他如妊娠期接觸大劑量射線、使用某些藥物、患代謝性疾病或慢性病、缺氧、母親高齡(接近更年期)等，均有造成先天性心臟病的危險(xiǎn)

4、?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共29頁病理生理 左向右分流：左向右分流： 右向左分流：右向左分流： 肺動(dòng)脈壓及肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈壓及肺循環(huán)阻力升高升高左心房、室肥厚擴(kuò)張左心房、室肥厚擴(kuò)張脈壓增寬脈壓增寬艾森曼格綜合癥艾森曼格綜合癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共29頁癥狀因?qū)Ч艿拇旨?xì)、分流量的大小及肺循環(huán)阻力而不同分流量?。簾o癥狀或癥狀輕微分流量大： 反復(fù)呼吸道感染 心功能差：乏力、氣促、心悸 心力衰竭合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓：紫紺、咯血及腹脹、下肢浮腫等右心功能不全表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共29頁體征胸骨左緣第二肋間連續(xù)性“ “ 機(jī)器”樣雜音，伴有震顫、P2P2亢進(jìn)周圍血管征：水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、舒張

5、壓低、脈壓增寬差異性紫紺（重度肺高壓者）：艾森曼格綜合癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共29頁輔助檢查心電圖：左室肥大或雙側(cè)心室肥大X線胸片：中、大量分流者，主動(dòng)脈擴(kuò)張并呈現(xiàn)漏 斗征，左房、室擴(kuò)大，肺血增多，透視下見肺門 舞蹈現(xiàn)象超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管，升主動(dòng)脈造影CT MRI現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共29頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共29頁藥物治療： 采用非甾體類抗炎藥物消炎痛采用非甾體類抗炎藥物消炎痛 抑制環(huán)氧合酶阻止前列腺素合成抑制環(huán)氧合酶阻止前列腺素合成 以抵消其擴(kuò)張動(dòng)脈導(dǎo)管的作用以抵消其擴(kuò)張動(dòng)脈導(dǎo)管的作用, ,促使導(dǎo)管收縮閉合促使導(dǎo)管收縮閉合現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共29頁介入治療： coilcoil、

6、蘑菇傘堵塞術(shù)、蘑菇傘堵塞術(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共29頁手術(shù)治療：手術(shù)治療： 即一般手術(shù)法和體外循環(huán)手術(shù)法。即一般手術(shù)法和體外循環(huán)手術(shù)法。 前者又分為結(jié)扎法、鉗閉法和切斷縫合法。前者又分為結(jié)扎法、鉗閉法和切斷縫合法。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共29頁手術(shù)治療 小兒動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)長管型者可采用結(jié)扎法和鉗閉法，簡便小兒動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)長管型者可采用結(jié)扎法和鉗閉法，簡便安全有效，是最常用的方法。導(dǎo)管粗短窗型者，結(jié)扎不易完安全有效，是最常用的方法。導(dǎo)管粗短窗型者，結(jié)扎不易完全閉合管腔，且易撕破管壁，宜作切斷縫合。全閉合管腔，且易撕破管壁，宜作切斷縫合。 18歲以上成人伴有肺動(dòng)脈高壓或血管壁鈣化，粗大動(dòng)脈導(dǎo)歲以上成

7、人伴有肺動(dòng)脈高壓或血管壁鈣化，粗大動(dòng)脈導(dǎo)管以及導(dǎo)管再通，都應(yīng)考慮施行體外循環(huán)縫閉術(shù)，雖然比較復(fù)管以及導(dǎo)管再通，都應(yīng)考慮施行體外循環(huán)縫閉術(shù)，雖然比較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷也較大，但安全可靠。雜，手術(shù)創(chuàng)傷也較大，但安全可靠。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共29頁適應(yīng)癥所有診斷明確的嬰幼兒或成人，無論有無癥狀，如無禁忌證所有診斷明確的嬰幼兒或成人，無論有無癥狀，如無禁忌證均可考慮手術(shù)。均可考慮手術(shù)。 下列情況尤須進(jìn)行手術(shù)：下列情況尤須進(jìn)行手術(shù)：1.早產(chǎn)患嬰如出現(xiàn)心力衰竭或伴有呼吸窘迫癥，經(jīng)內(nèi)科和藥早產(chǎn)患嬰如出現(xiàn)心力衰竭或伴有呼吸窘迫癥，經(jīng)內(nèi)科和藥物療法無效，應(yīng)行搶救手術(shù)；物療法無效，應(yīng)行搶救手術(shù)；2.足月患嬰如有心

8、力衰竭或進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，可及早手術(shù)；足月患嬰如有心力衰竭或進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，可及早手術(shù)；3.合并肺動(dòng)脈高壓患者，只要以左向右分流為主，即所謂動(dòng)力性肺合并肺動(dòng)脈高壓患者，只要以左向右分流為主，即所謂動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)予以手術(shù)。動(dòng)脈高壓，應(yīng)予以手術(shù)。4.患細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)暫緩手術(shù)，給予抗生素治療，待治療后患細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)暫緩手術(shù)，給予抗生素治療，待治療后23月月再進(jìn)行手術(shù)。但不能控制感染則爭取手術(shù)，術(shù)后感染常很快得到控再進(jìn)行手術(shù)。但不能控制感染則爭取手術(shù)，術(shù)后感染常很快得到控制。至于其他心內(nèi)畸形可按病情同期施行糾正術(shù)或分期手術(shù)。制。至于其他心內(nèi)畸形可按病情同期施行糾正術(shù)或分期手術(shù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

9、二十頁，共29頁禁忌癥A:合并其他心血管畸形，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管起代合并其他心血管畸形，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管起代償作用，如在法洛四聯(lián)癥：肺動(dòng)脈狹窄、閉償作用，如在法洛四聯(lián)癥：肺動(dòng)脈狹窄、閉鎖、主動(dòng)脈弓中斷等，在未糾正心血管畸形鎖、主動(dòng)脈弓中斷等，在未糾正心血管畸形之前不能閉合導(dǎo)管。之前不能閉合導(dǎo)管。B:嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，以右向左分流為主患者，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，以右向左分流為主患者，導(dǎo)管已成為緩沖肺動(dòng)脈高壓的引流管道，也導(dǎo)管已成為緩沖肺動(dòng)脈高壓的引流管道，也不宜手術(shù)。不宜手術(shù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共29頁 術(shù)前護(hù)理1、按一般心外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2、心功能差者，適當(dāng)限制活動(dòng)。3、避免受涼，少去公共場所，預(yù)防

10、呼吸道感染。4.注意觀察體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無亞急性心內(nèi)膜炎現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共29頁 術(shù)后并發(fā)癥 1.術(shù)中大出血術(shù)中大出血 2.術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓 3.喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷 4.假性動(dòng)脈瘤（術(shù)后假性動(dòng)脈瘤（術(shù)后2周左右）周左右） 5.導(dǎo)管再通導(dǎo)管再通 6.漏診的漏診的PDA 7.乳糜胸乳糜胸現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共29頁 術(shù)后護(hù)理1、按心外科術(shù)后及麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。行體外循環(huán)者按體外循環(huán)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2、注意血壓變化。術(shù)后可有反應(yīng)性血壓增高及心率增快表現(xiàn)。如收縮壓高于20kpa，脈搏超過140次分，應(yīng)立即通報(bào)醫(yī)生處理。3、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、胸腔引流液的性

11、狀與量，并作好記錄。如有血壓下降，心率增快、呼吸急促，引流量多者，提示有內(nèi)出血的可能，應(yīng)即刻報(bào)告醫(yī)生。4、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，協(xié)助咳嗽排痰，動(dòng)脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)后早期，應(yīng)避免用力劇烈咳嗽，必要時(shí)可予鎮(zhèn)咳劑內(nèi)服。伴肺動(dòng)脈高壓者，要嚴(yán)密觀察呼吸，預(yù)防呼吸道感染及呼吸衰竭。5、觀察有無喉返神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞或飲食嗆咳等，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共29頁術(shù)后高血壓：血壓升高的幅度與動(dòng)脈導(dǎo)管直徑成正比血壓升高的幅度與動(dòng)脈導(dǎo)管直徑成正比血壓升高以舒張壓較收縮壓變化明顯血壓升高以舒張壓較收縮壓變化明顯血壓升高為一過性血壓升高為一過性(反應(yīng)性反應(yīng)性)：全血容量與心排血量的

12、增加全血容量與心排血量的增加外周血管反應(yīng)性痙攣外周血管反應(yīng)性痙攣神經(jīng)控制及反射因素的影響神經(jīng)控制及反射因素的影響：血壓升高與手術(shù)切口疼痛、情緒緊張、煩躁、：血壓升高與手術(shù)切口疼痛、情緒緊張、煩躁、興奮等因素有關(guān)興奮等因素有關(guān)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共29頁術(shù)后高血壓護(hù)理a：發(fā)現(xiàn)血壓異常增高者，立即通知醫(yī)生采取有效的降：發(fā)現(xiàn)血壓異常增高者，立即通知醫(yī)生采取有效的降 壓措施。壓措施。b ：嚴(yán)格掌握輸液量及速度。嚴(yán)格掌握輸液量及速度。c ：適當(dāng)鎮(zhèn)靜。適當(dāng)鎮(zhèn)靜。d ：保持胸腔閉式引流的通暢，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏保持胸腔閉式引流的通暢，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。注意有無內(nèi)出血情況發(fā)生。色

13、、性質(zhì)和量。注意有無內(nèi)出血情況發(fā)生。 e ：神志觀察：血壓持續(xù)升高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈痙攣，致神志觀察：血壓持續(xù)升高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈痙攣，致腦組織缺血、缺氧，血管壁通透性增高，發(fā)生腦水腫、腦組織缺血、缺氧，血管壁通透性增高，發(fā)生腦水腫、出血等。出血等。 f ：防治左心衰竭。防治左心衰竭。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共29頁喉返神經(jīng)損傷觀察有無喉返神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞或飲水觀察有無喉返神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳等，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。嗆咳等，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷：聲嘶或失音單側(cè)喉返神經(jīng)損傷：聲嘶或失音 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：呼吸困難、喘鳴雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：呼吸困難、喘鳴現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共29頁