2022醫(yī)院感染管理制度流程落實監(jiān)督檢查記錄表（全套詳細表格）

1、 中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度流程落實監(jiān)督檢查記錄表科室： 巡查者： 時間： 年 月 日項 目感 院 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。4、酒精、安爾碘等

2、消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴密。5、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧

3、氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標準預(yù)防1、了解標準預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術(shù)，合

4、理使用各類防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。存在的問題：整改意見：醫(yī)院感染管理檢查表科室名稱： 檢查時間： 檢查者：檢查項目檢 查 主 要 內(nèi) 容扣分存在的問題持續(xù)改進措施院感管理組織機構(gòu)醫(yī)院感染管理小組組長由科室主任或護士長擔任，臨床科室有臨床醫(yī)院

5、感染管理小組，制定有本科室院感管理制度并組織實施醫(yī)院感染管理小組每月召開一次會議并解決實際問題（遇有特殊情況隨時召開）將醫(yī)院感染管理指標納入醫(yī)院質(zhì)控內(nèi)容醫(yī)院感染管理科（辦公室）配備具有醫(yī)院感染管理實際能力的專職人員，持有上崗證，人數(shù)能滿足工作需要兼職人員每年接受醫(yī)院感染管理專業(yè)知識學(xué)習與更新有科室的醫(yī)院感染管理工作總結(jié)和工作計劃對醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序和措施。有暢通迅捷的醫(yī)院感染報告制度和網(wǎng)絡(luò)門診急診科、傳染病門診、兒科門診與普通門診分開實行傳染病預(yù)檢分診制度，分診臺配備必須的檢查設(shè)備和防護用品傳染科門診、肝炎、腸道門診的診室、人員、時間、器械固定。各診室有流動水洗手設(shè)施，或有手消毒設(shè)

6、備，腸道門診設(shè)立專用廁所，專用觀察室、有日常清潔、消毒制度及工作記錄急診科（ICU）布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)，治療室（區(qū)）設(shè)流動水洗手設(shè)施感染病人和非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置醫(yī)護人員進入ICU必須戴帽子、口罩、穿專用工作衣、鞋，接觸每一個病人前后均洗手嚴格探視制度，限制探視人數(shù)，進入時有防護措施每月對醫(yī)護人員的手、消毒液、空氣、物體表面消毒效果進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并有監(jiān)測記錄治療室、處置室、換藥室、注射室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。有流動水洗手設(shè)施。醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程無菌物品必須做到一人一用一滅菌，無菌物品在有效期內(nèi)使用抽出的藥液

7、、開啟的無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用13置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，容器上應(yīng)標明失效曰期或者有效期內(nèi)窺鏡室分設(shè)清洗消毒室和診療室不同部位的內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當分室進行。上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進行的，應(yīng)當分時間段進行。用后的內(nèi)窺鏡及附件清洗消毒應(yīng)符合內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范要求按要求監(jiān)測內(nèi)鏡消毒效果（消毒后內(nèi)鏡細菌總數(shù)<20cfu/件,不能檢出致病菌,滅菌后內(nèi)鏡無菌檢測合格）并保存原始記錄工作人員接受過院感知識的培訓(xùn)并能夠按要求使用防護用

8、品口腔科工作人員操作時必須戴口罩、帽子和防護鏡對每位病人操作前后必須洗手、更換手套重復(fù)使用器械的清洗符合要求口腔器械一人一用一消毒或滅菌手機和車針一人一用一滅菌麻藥應(yīng)注明開啟日期與時間，開啟后使用時間不得超過24小時修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)用中效消毒劑消毒有消毒滅菌效果監(jiān)測記錄產(chǎn)房產(chǎn)房布局合理,嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)；無菌區(qū)內(nèi)設(shè)正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室污染區(qū)設(shè)更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、車輛轉(zhuǎn)換室；刷手間水龍頭應(yīng)采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌新生兒病房（室）新生兒病房(室)應(yīng)相對獨立，布局合理，

9、分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，有切實可行的管理制度病房(室)入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手、消毒、更衣每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90厘米NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；新生兒用品一人一用一滅菌或消毒手術(shù)室手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)有實際屏障手術(shù)室應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處；手術(shù)間布局合理，每手術(shù)間限置一術(shù)臺手術(shù)器械和物品必須一用一滅菌麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品做到一用一消毒洗手刷一用一滅菌檢驗科布局是否合理，

10、有無單獨的清洗、消毒間；洗手設(shè)備完善；實驗室門可自動關(guān)閉，出口有生物危險標志，細菌室應(yīng)配備生物安全柜 人員個人防護規(guī)范：工作過程中穿工作服、戴工作帽；必要時穿隔離衣、戴口罩、手套；外出前洗手或手消毒；定期進行體檢靜脈采血必須一人一針一管一帶，微量采血應(yīng)一人一針一管一片報告單應(yīng)消毒后發(fā)放 ，殘留標本滅菌后按醫(yī)療廢物處理制定嚴格的病原微生物安全保管制度，作好病原微生物菌（毒）種和樣本進出和儲存的記錄，建立檔案制度，并指定專人負責。對高致病性病原微生物菌（毒）種和樣本應(yīng)當設(shè)專庫或者專柜單獨儲存。實驗室在相關(guān)實驗活動結(jié)束后，及時將病原微生物菌（毒）種和樣本就地銷毀或者送交保藏機構(gòu)保管，并作好記錄。 供

11、應(yīng)室布局合理，應(yīng)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū),區(qū)域間有實際屏障,人流、物流由污到潔，不得逆行有物品回收、消毒洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需的設(shè)備和條件，全院做到集中處置壓力蒸汽滅菌的化學(xué)、生物監(jiān)測資料、B-D測試資料要正確評估，如有疑問應(yīng)追蹤監(jiān)測滅菌合格的物品應(yīng)有明顯滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放一次性使用無菌醫(yī)療用品拆除外包裝后才可移入無菌物品存放間有基本器械洗滌設(shè)備和清洗質(zhì)量控制制度 對滅菌后成品包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有評估措施 輸血科布局合理，分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放應(yīng)設(shè)在清潔區(qū)，辦公室在半清潔區(qū)，

12、血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒并作好記錄，每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌院感管理科 對醫(yī)務(wù)人員和其他相關(guān)人員進行院感知識培訓(xùn)并有記錄定期進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、院感病例監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測、分析、報告，對發(fā)現(xiàn)的問題有相應(yīng)追蹤反饋機制能定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供細菌耐藥及病原學(xué)檢測的信息對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施對購進的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核把關(guān)，索證建檔，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理制度健全，職責明確醫(yī)療廢物分類收集銳器放入利器盒或者防穿透的容器內(nèi)

13、醫(yī)療廢物包裝物、容器標識清楚醫(yī)療廢物密閉運送醫(yī)療廢物運輸流程合理醫(yī)療廢物交接登記制度健全，記錄完整醫(yī)療廢物暫存符合要求對相關(guān)工作人員的培訓(xùn)和防護到位有醫(yī)療廢物遺撒泄露處理預(yù)案醫(yī)院環(huán)境表面清潔與消毒制度一、 清潔與消毒原則：1.遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的清潔方式。2.應(yīng)根據(jù)環(huán)境表面和污染程度選擇適宜的清潔劑。3.有明確病原體污染的環(huán)境表面，應(yīng)根據(jù)病原體抗力選擇有效的消毒劑，消毒產(chǎn)品的使用按照其使用說明書執(zhí)行。4.無明顯污染時可采用消毒濕巾進行清潔與消毒。5.清潔病房或診療區(qū)域時，應(yīng)有序進行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應(yīng)遵循清潔單元化操作。（注

14、：清潔單元：鄰近某一患者的相關(guān)高頻接觸表面為一個清潔單元，如該患者使用的病床、床邊桌、監(jiān)護儀、呼吸機、微泵等視為一個清潔單元。）6.實施清潔與消毒時應(yīng)做好個人防護，工作結(jié)束時應(yīng)做好手衛(wèi)生。7.對高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面（如計算機鍵盤、口腔科工作臺），建議采取屏障保護措施，用于屏障保護的覆蓋物（如塑料薄膜等）實行一用一更換。8.清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實行顏色標記。宜使用微細纖維材料的擦拭布巾和地巾。9.對精密儀器設(shè)備表面進行清潔與消毒時，應(yīng)參考儀器設(shè)備說明書，關(guān)注清潔劑與消毒劑的兼容性，選擇適合的清潔與消毒產(chǎn)品。10.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負責使用中診療設(shè)備與儀器的日常清潔與消毒工作；應(yīng)指導(dǎo)環(huán)境清

15、潔人員對診療設(shè)備與儀器等進行清潔與消毒。11.在診療過程中發(fā)生患者體液、血液等污染時，應(yīng)隨時進行污點清潔與消毒。（注：污點清潔與消毒：對被少量體液、血液、排泄物、分泌物等感染性物質(zhì)小范圍污染的環(huán)境表面進行的清潔與消毒處理。）12.環(huán)境表面不宜采用高水平消毒劑進行日常消毒。13.不應(yīng)將使用后或污染的擦拭布巾或地巾重復(fù)浸泡至清潔用水、使用中清潔劑和消毒劑內(nèi)。二、日常清潔與消毒1.各部門和臨床科室按照風險等級，劃分為低度風險區(qū)域、中度風險區(qū)域、高度風險區(qū)域，不同風險區(qū)域應(yīng)實施不同等級的環(huán)境清潔與消毒管理，具體要求見表一。（注：低度風險區(qū)域：基本沒有患者或患者只作短暫停留的區(qū)域。如更衣室、會議室、醫(yī)生

16、辦公室等。中度風險區(qū)域：有普通患者居住，患者體液、血液、排泄物、分泌物對環(huán)境表面存在潛在污染可能性的區(qū)域。如普通住院病房、門診科室、功能檢查室等。高度風險區(qū)域 ：有感染或定植患者居住的區(qū)域以及對高度易感患者采取保護性隔離措施的區(qū)域，如感染性疾病科、 手術(shù)室、重癥監(jiān)護病區(qū)、血透室等。）2.應(yīng)遵守清潔與消毒原則。3.被患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染的環(huán)境表面，應(yīng)先采用可吸附的材料將其清除，再根據(jù)污染的病原體特點選用適宜的消毒劑進行消毒。4.常用環(huán)境表面消毒方法見表二。三、強化清潔與消毒1.下列情況應(yīng)強化清潔與消毒：a發(fā)生感染暴發(fā)時，如不動桿菌屬、艱難梭菌、諾如病毒等感染暴發(fā)；b環(huán)境表面檢出多

17、重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、產(chǎn)超廣譜|3-內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)細菌以及耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE)等耐藥菌。2.強化清潔與消毒時，應(yīng)落實接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離措施。3.強化清潔與消毒時，應(yīng)增加清潔與消毒頻率，并根據(jù)病原體類型選擇消毒劑，消毒劑的選擇和消毒方法見表三。四、清潔工具復(fù)用處理要求1.清潔工具復(fù)用處理的房間，保持環(huán)境干燥、通風換氣。2.清潔工具的數(shù)量、復(fù)用處理設(shè)施應(yīng)滿足病區(qū)或科室規(guī)模的需要。3.清潔工具使用后應(yīng)及時清潔與消毒，干燥保存。表一不同等級的風險區(qū)域的日常清潔與消毒管理風險等級環(huán)境清潔 等級分類方式頻率/ (次/d)標準低度風險區(qū)域清

18、潔級濕式衛(wèi)生12要求達到區(qū)域內(nèi)環(huán)境干凈、干燥、無塵、 無污垢、無碎屑、無異味等中度風險區(qū)域衛(wèi)生級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑 輔助清潔2要求達到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù) <10CFU/cm2，或自然菌減少1個對數(shù)值以上高度風險區(qū)域消毒級濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑 輔助清潔>2要求達到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準。高頻接觸的環(huán)境表面，實 施中、低水平消毒>2注1：各類風險區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時應(yīng)立即實施污點清潔與消毒。注2:凡開展侵入性操作、吸痰等高度危險診療活動結(jié)束后，應(yīng)立即實施環(huán)境清潔與消毒。 注3:在明確病原體污染時，可參考WS/T 367提供的方法進行消毒。表二環(huán)境表面常用消毒劑殺滅微生物效果消毒劑消毒水平細菌真菌病毒繁殖體結(jié)核桿菌芽孢親脂類（有包膜）親水類(無包膜）含氯消毒劑高水平+過氧乙酸高水平+碘類中水平+一+醇類中水平+一+一季胺鹽類&低水平+一一+一注：“+”表示正確使用時，正常濃度的化學(xué)消毒劑可以達到殺滅微生物的效果。 “一”表示較弱的殺滅作用或沒有殺滅效果。部分雙長鏈季銨鹽類為中效消毒劑。表三環(huán)境表面常用消毒方法消毒產(chǎn)品使用濃度（有效成分）作用時間使用方法適用范圍注意事項含氯消毒劑400mg/L 700 mg/L>10 min擦拭、拖地細菌繁殖體、結(jié)核桿 菌、